股骨颈骨折手术技巧：股骨颈骨折闭合、切开复位内固定术

股骨颈骨折复位内固定术（三翼钉内固定术）股骨颈骨折除老年人头下骨折，股骨颈粉碎骨折或Pauwel角＞80°者倾向于人工股骨头置换外，其余均应及早复位内固定。

近年来内固定方法发展多有用螺纹钉、加压螺钉，滑动式鹅颈钉等内固定[图1]。

但三翼钉内固定仍为基本手术，掌握后可举一反三，本文将作详细描述。

图1 股骨颈骨折分型与内固定⑴股骨颈骨折分型⑵螺纹针内固定⑶加压螺钉⑷滑动式鹅颈钉[适应症]1.中间型或内收型股骨颈骨折，有移位或有移位倾向者。

2.外展型股骨颈骨折，股骨头有旋转移位者。

[禁忌证]1.股骨颈粉碎性骨折。

2.高龄、重要脏器有器质性病变，全身情况不佳者。

[术前准备]1.股骨颈骨折多见于老年人，术前应全面检查各主要脏器的功能，特别是心血管疾病、肺气肿、糖尿病等，发现脏器疾病者，应给以妥善的治疗。

2.新鲜股骨颈骨折入院后，应即行胫骨结节牵引，以缓解疼痛和协助复位。

3.如无手术禁忌，应尽力在入院后1周内施行手术。

术前在持续牵引下在床边摄股骨颈正、侧位X线片，观察骨折复位情况。

[麻醉]手术时间可能因反复摄片而延长，如无禁忌，一般多选用连续硬膜外麻醉或腰麻。

[设备与器械]1.骨科手术台如无骨科手术台，可用石膏手术台代替，用于骨折复位和维持对位。

2.移动式X线机最好有2台，用以摄股骨颈正、侧位X线片，监视手术过程。

3.手术室内应有洗片设备，能快速显影以缩短手术时间。

4.三翼钉根据测定股骨颈正位X线片上自软骨下的股骨头中心到大转子下1.5cm的皮质骨的距离，选出几种不同长度的三翼钉，消毒备用。

5.消毒三翼钉导针3根，三翼钉钉入器和拔出器各一。

6.如有条件，在双管球电视X线机监视下手术最为理想。

[手术步骤]1.体位仰卧位。

2.复位一般多采用闭合复位，方法有二：⑴屈膝、屈髋90°，手持踝，另一前臂插入腘窝内，轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。

然后向上牵引，并在持续牵引下外展、内旋，逐渐伸直伤肢[图2 ⑴ ⑵]。

股骨颈骨折的研究现状及治疗进展发布时间：2021-08-31T10:58:57.094Z 来源：《医师在线》2021年4月8期作者：吕鑫[导读]吕鑫（江苏省无锡市惠山区康复医院；江苏无锡214181）【摘要】股骨颈骨折在临床上较为常见，是中老年人骨折的高危型。

目前治疗成人股骨颈骨折的方法有保守治疗、闭合复位内固定、切开复位内固定、人工髋关节置换等。

然而，不同年龄、不同症状的患者应选择不同的治疗方法，以提高疗效和安全性。

外科手术是治疗股骨颈骨折常用方法，能有效缓解疼痛，促进髋关节功能恢复。

此次研究就股骨颈骨折的研究现状和治疗方法展开综述。

【关键词】股骨颈骨折；病机分析；治疗；进展股骨颈骨折是常见的骨科疾病，主要原因是股骨颈供血不足，由于股骨颈的血液供应较差，如果不及时处理，容易发生许多并发症如呼吸系统感染、泌尿道感染、褥疮和股骨头缺血性坏死等，不仅危害患者的健康，严重的情况下，还危及到患者的生命安全[1]。

1.股骨颈骨折病因现状及病机分析据调查发现，股骨颈骨折占所有骨折的3.58%，老年人往往自身体能降低，股骨颈的血液供应较差，术后恢复较差，康复情况不佳。

股骨颈骨折是老年高发疾病，老年患者股骨颈的血液供应较差，疾病往往会促使患者的身体机能迅速降低，常引起患者身体机能的迅速下降，会导致许多并发症，危及患者的安全。

股骨颈骨折是由创伤、超负荷、骨质疏松等因素导致的。

据研究发现，老年人容易出现骨质疏松，导致骨小梁间隙增加和骨强度下降，所以更容易出现股骨颈骨折[2]。

老年人常常伴有各种基本疾病，可导致老年人晕厥和跌倒以及股骨颈骨折，老年人股骨颈骨折往往是由于髋部周围肌肉的退化，无法成功抵抗有害的应力，此外，髋关节本身需要承受上身的高应力，此少量的外力就可能导致骨折[3]。

2.股骨颈骨折治疗进展2.1 中医治疗中医治疗包括内治法和外治法，内治法可以根据患者疾病的不同分期开展治疗，早期中药治疗主要强调祛瘀止痛和消肿活血，中期中药治疗强调补充气血和疏经通络，晚期中药治疗强调强筋壮骨和益肾补肝。

（1）牵拉推挤外展内旋正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，一助手持小腿下段顺势牵拉。

术者站于患侧以手掌根部向下推挤大粗隆部，同时牵拉小腿之助手在保持牵拉力下，逐步使患肢外展、内旋，即可复位。

若有向前成角错位，可在牵拉下稍抬高患肢，或术者向后按压腹股沟部以矫正远折断向前错位（图10-4-16）。

（2）屈曲提牵内旋外展正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，术者站于患侧，一手持小腿下段，将另一前臂横置腘窝部，使膝、髋关节屈曲60°～90°位，然后用力向前提牵，同时将大腿内旋、外展逐步伸直，即可复位（图10-4-17A、B）。

股骨颈骨折切开复位内固定，你需要知道这些股骨颈骨折的治疗方案有很多种：对于围术期并发症风险过高或不能走动的疼痛较轻的老年患者可以采取卧床制动的保守治疗方式；人工半髋置换或全髋关节置换术往往是 75 岁或以上患者的标准治疗，此外还是合并退行性疾病，对功能需求较低的65－75 岁的患者、骨坏死风险高的患者的适应症；内固定可采取空心螺钉或成角固定设备，最常见的是动力髋螺钉。

成角固定设备（短DHS、髓内钉）可能更适用于角度垂直和更靠近基底的骨折，因为经过这些骨折线的高剪切力使空心螺钉不能获得牢固固定。

切开复位内固定适应症：•所有未移位的股骨颈囊内骨折；•患者年龄小于 65 岁的股骨颈骨折;•65 -75 岁的股骨颈骨折患者且具有良好骨质密度并对功能有较高的要求。

•检查：髋部骨折通常是老年患者，有明确的低能量外伤史。

患者通常主诉髋部疼痛，且可能有屈曲外旋，还常伴有患肢短缩畸形。

外展位上内外旋产生明显的疼痛，应格外小心地处理。

大转子和耻骨支触诊的压痛可提供线索，有助于判断骨折类型（股骨粗隆间骨折或股骨颈）和相关的损伤（耻骨支骨折）。

影像学检查：1. X 线平片：标准成像包括了髋关节前后位和侧位，需从压缩、移位及分离程度等几个方面综合考虑，需考虑是否合并关节退行性变和是否合并骨盆损伤。

通过与对侧的比较可以发现更加细微的损伤。

2. 骨扫描：可以发现隐匿的股骨颈骨折，对于X 线平片上未发现骨折征象但临床高度怀疑骨折的患者可以考虑行骨扫描检查。

对于骨质疏松的患者，72 小时后进行骨扫描检查可以明显提高敏感度。

3. CT：CT 可以用于诊断股骨颈骨折，尤其是考虑合并骨盆损伤时。

4. MRI ：在诊断隐匿性股骨颈骨折上其准确性与骨扫描相当，在骨折后24 小时后再行 MRI 可以提高敏感度。

外科解剖：对于骨性解剖和股骨近端的血运有清晰的认识，基于解剖的手术方案的选择有助于提高手术效果和减少术后并发症。

1)骨性解剖：•成人颈干角130±7°•平均前倾角10°•从侧位上看股骨颈位于股骨中轴的前方，在手术置入内植物时应牢记这一点以避免向后侧穿透股骨颈。

股骨颈骨折闭合复位内固定手术配合护理常规
【应用解剖】股骨上端有球形的关节面称股骨头，向外下变细为股骨颈。

其外上的突起为大转子，后内下的突起为小转子。

由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年人常见的骨折之一。

尤以老年女性较多。

①按骨折两端的关系分为：外展型、中间型、内收型。

②按骨折部位分为：头下型、头颈型、经颈型、基底型。

【适应证】股骨颈骨折手术适应证的骨折类型：外展型、内收型。

按骨折部位分为：头颈型、经颈型、基底型。

【麻醉与体位】全麻或连续硬膜外麻醉。

患者仰卧，静脉开放，在健侧上肢用托手板外展固定，健侧下肢用截石位腿架架起，患侧上肢上举，自然悬挂固定在麻醉头架上。

男病人用美敷将阴茎固定于健侧腹股沟。

【用物准备】
1.器械：缝合包，加压螺纹钉特殊器械，（动力系统）电钻。

2.敷料：剖腹包，手术衣，剖腹被，中单两包。

3.一次性物品：尖刀片、8×20三角针、3/0丝线各一。

4.仪器设备：C臂机。

【注意事项】
1.C臂机是骨科手术必备的设备，机器体积庞大，巡回护士要考虑到设备的出
入路布局及使用，注意射线防护。

放置体位时注意病人的舒适、安全、手术野的显露、静脉通路。

1、固定原则Please note that B1.1 and B1.2 fractures are impacted and stable. Type B1.3, however, is an undisplaced neck fracture which corresponds to Garden II and is potentially unstable.B1 fractures are best fixed with screws rather than the bulky sliding hip screw (DHS), which is an alternative.No reduction is necessary.AO B1.1和B1.2骨折是嵌插和稳定的，B1.3骨折，是未移位股骨颈骨折与Garden Ⅱ型一致，是潜在的不稳定的。

B1型骨折用螺钉固定优于DHS固定，但可选择替换。

无须复位。

2、松质骨螺钉固定Use two or three 7.0 mm or 7.3 mm cancellous screws. Make sure they are parallel and that the thread is in the head fragment and does not cross the fracture line. The inferior screw(s) should rest on the calcar. Washers should be used to stop the heads from penetrating the bone of the greater trochanter.These screws can be inserted open or percutaneously.使用2-3没7.0或7.3mm松质骨螺钉，确保其平行打入，并且螺纹部位要超过骨折线。

股骨颈骨折：切开复位内固定的手术技巧及并发症手术技术手术可以在全麻或脊髓麻醉下进行，麻醉方式的选择应根据患者的全身状态，并应向手术医生和内科医生咨询。

对于大部分患者，我们更倾向采用脊髓麻醉。

患者仰卧于骨折床，腓骨后良好衬垫。

健侧的摆放方式有两种，可以屈曲、外展、外旋，骨折床的另一侧取截石位或“剪刀位”支撑。

无论哪种体位，都必须确保术中可以得到高质量的前后位和侧位X线片。

消毒和铺单前，手术医生应该确保透视能在正、侧位清晰成像。

可预防性静脉应用第一代头孢抗生素。

大部分患者都采用切开复位内固定治疗。

对于轻微移位的骨折患者，采用有限的前方Smith－ Petersen入路，通过触及股骨颈部从而评估移位和复位的情况，同样也方便插入器械辅助复位。

通过此入路可以显露髖关节全部和髂骨。

对于大部分患者，仅入路的下半部分就足够了。

从髂前上棘向远端做10cm皮肤切口，切开深筋膜后，在缝匠肌和阔筋膜张肌之间进行分离。

股部外旋有助于显露解剖层次。

要保护股外侧皮神经，将它和缝匠肌一起拉向内侧。

一旦分离出间隙，就可以显露股直肌的腱性部分并可将其从髖关节囊上小心地剥离。

打开关节囊显露股骨颈。

移位的年轻股骨颈骨折患者，可以采用Watson-jones入路充分显露股骨颈。

在髂前上棘后远端约2cm处往下朝大转子尖做皮肤切口，然后切口远端沿弧形向股骨前延伸10cm。

切开深筋膜后，在阔筋膜张肌和臀中肌之间进行分离，向后牵拉臀中肌和臀小肌前沿部分以显露前关节囊。

为了避免损伤股骨头的血供，Ganz等介绍了沿股骨颈的前外侧轴锐性“Z”形切开关节囊的方法（图15-3）。

关节囊切开必须在小转子的前方，以避免损伤向后下方小转子延伸的旋股内侧动脉的血供。

显露股骨颈后，清除血肿。

将5mm斯氏针（外固定针）置入股骨转子／近端的外侧，外翻移位的股骨颈骨折，两枚3.2mm末端带螺纹导针在大转子上方对着骨折线置入，可在随后的手术中作为操纵杆纠正冠状面畸形。

球形尖状推顶器通过向后方的直接推力纠正矢状位的畸形（图15-4）。

切开与闭合复位治疗股骨颈骨折的疗效比较【摘要】目的探讨股骨颈骨折采用闭合复位空心钉固定与切开复位空心钉固定的临床效果。

方法对2002年7月至2006年1月收治的72 例股骨颈骨折患者进行分析。

其中随访资料完整的70 例中，GardenⅡ型10 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型38 例。

平均随访时间28个月。

结果 70 例患者中65 例愈合，总愈合率为％，其中闭合复位组39 例骨折愈合，3 例骨折不愈合，愈合率为％；切开复位组26 例骨折愈合，2 例骨折不愈合，愈合率为％。

8 例出现股骨头坏死，坏死率为％。

其中采用闭合复位加空心钉固定患者42 例，5 例出现股骨头坏死，坏死率为％；采用切开复位空心钉固定28 例，3 例出现股骨头坏死，坏死率为％。

结论股骨颈骨折所致股骨头坏死和骨不连的发生与骨折的类型及治疗方法的选择有关。

良好的复位加空心钉固定可达理想的治疗效果。

股骨颈骨折切开复位内固定与闭合复位内固定术后的股骨头坏死或骨不连的发生率无明显差异，也可能与本研究病例少，随访时间短有关，但骨折的解剖复位和坚强的内固定仍是骨折愈合的关键因素。

【关键词】股骨颈骨折；内固定，切开；闭合；复位；空心钉A Comparison Study on Open and Closed Reduction Plus Cannulated Screws System for Femoral Neck FracturesAbstract：Objective To compare the clinical results of open and closed reduction plus cannulated screw stystem for femoral neck A study was carried out in 70 cases of femoral neck fractures treated from July 2002 to January 2006，of whom there were 10 cases of type GardenⅡ fractures，22 type GardenⅢ and 38 type Ⅳ.All cases were followed up for average 28 Nonunion fractues occurred in 5 cases with union rate of ％，femoral head necrosis in 8 cases with a necrosis rate of ％.Of 42 cases with closedreduction plus cannulated screw，3 cases resulted in nonunion with union rateof ％，5 cases suffered from femoral head necrosis with necrosis rate of ％.Of 28 cases with open reduction plus cannulated screw，2 cases resulted in nonunion with union rate of ％，3 cases suffered from femoral head necrosis with necrosis rate of ％.Conclusion The femoral head necrosis and the nonunion of femoral neck fractures relate to fracture type and trement better reduction plus cannulated screwfixation can obtain better clinical reduction plus cannulated screwfixation do not add the nonunion rate and femoral head necrosis rate.Key words：femoral neck fractues；internal fixation；open；closed；fixation；cannulated screw股骨颈骨折是临床常见病，好发于老年人，有较高的骨折不愈合率及股骨头坏死率，临床上对股骨颈骨折的治疗方法的选择仍存在分歧［1］。

股骨颈骨折（相关知识）股骨颈骨折是指股骨头与股骨粗隆间线之间的一段骨发生骨折。

多发生于老年人，以女性为多。

常出现骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。

股骨颈骨折可能发生在股骨头下、股骨颈中部或股骨基底部。

在股骨颈发生骨折时，骨折线以上的骨组织的血液供给就会大受影响，甚至发生缺血性坏死，影响骨折的愈合连接。

（医治原则）一、非手术医治1．牵引复位可采纳皮牵引、骨牵引、穿防旋鞋到达复位和固定作用。

外展中立位牵引6-8周2．手法复位先作皮牵引或骨牵引，并尽早在X线透视下手法复位二、手术医治1．闭合复位内固定2．切开复位内固定3．人工股骨头或全髋关节置换术（护理）一、术前护理〔一〕术前评估1．健康史和相关因素〔1〕年龄、身高、体重、营养状况等〔2〕既往史、近期手术史、目前用药情况〔高血压、糖尿病、冠心病、呼吸道疾病等〕〔3〕受伤史；受伤时间、原因、地点等〔4〕全身皮肤黏膜情况、活动能力2．专科疾病病症体征：〔1〕畸形患肢外旋、短缩等畸形。

〔2〕髋部疼痛肿胀和纵向叩击痛。

〔3〕患肢的感觉、运动、温度、色泽、血液循环情况、3．辅助检查：各项化验检查，X线、CT、MR检查结果4．心理和社会支持状况〔二〕术前护理措施1．按骨科术前护理常规2．饮食以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新奇蔬菜和水果，戒烟、戒酒3．患肢行皮牵引或骨牵引制动，护理按相应护理常规4．疼痛护理正确搬运病人，搬运病人必须将身体与髋关节和患肢整个托5．指导功能锻炼指导上肢及健侧下肢全范围活动，患肢行股四头肌、小腿肌肉等长收缩，髌骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动6．心理护理保持良好的心态，正确对待疾病7．协作床上大小便，保持大小便通畅8．加强平安防护9．做好术前打算和术前指导二、术后护理(一)术后评估1．手术情况2．神志、面色、生命体征、血氧饱和度、疼痛、尿量，必要时心电监护3．营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况4．心理状况：有无焦虑、失眠、情绪异常等5．切口无出血、伤口引流管是否通畅及引流量、颜色、性质情况6．患肢肢端血供、感觉、活动及肢体肿胀情况，有无神经损伤，深静脉血栓等7．各留置导管的位置、固定是否适宜及通畅情况8．活动能力，对活动的本卷须知了解程度及配合情况9．实验室检查及辅助检查10．用药情况，药物的疗效及副作用。