新乡医学院教案首页周围血管和淋巴管疾病(The Disease of peripheral Blood Vessel & Lymphatics)一、引言周围血管病是指累及到除了心脏血管、颅内血管以外的外周血管的疾病。
在和平时代，随着人们生活水平的提高，冠心病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病的发病率急剧上升，与之相关的周围血管病的发病率也猛烈增长。
而今，血管疾病在目前有着很高的致残率和死亡率，危害很严重。
血管外科（Vascular Surgery）是新兴的专业治疗周围血管病的外科领域。
自1889年Jassinowsky首次缝合外伤的动脉，到1902年Carrel创立早期血管外科基本技术；从合成纤维人造血管（图片）的问世，到显微血管吻合技术，以及上个世纪后半叶，数字减影血管造影技术（DSA）、多普勒、CT、MRA等高科技诊察手段的临床应用，血管外科经历了从无到有，从原始到先进的发展过程。
自专业的血管外科病房出现以后，改变了以往许多严重的血管病无法可医，或无医可就的局面，挽救了一大批患者的肢体和生命。
那么周围血管病主要有那些呢？介绍周围血管病的主要病种。
血管疾病不外乎动脉疾病、静脉疾病和淋巴性疾病。
其中淋巴性疾病很少见。
不作为重点。
动静脉血管的主要病变可有以下五种：狭窄、闭塞、扩张、破裂、静脉瓣膜功能不全。
具体疾病可有：动脉疾病：动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、动脉栓塞、多发性大动脉炎、雷诺综合征等；静脉疾病：下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜关闭不全、深静脉血栓形成等；此外还有动静脉瘘、动静脉外伤、门静脉系统疾病、血管先天性发育异常等等。
下面介绍这堂课的授课重点（重点内容在幻灯片中用※表示）：周围血管病的症状和体征；动脉瘤的概念和分类；动脉硬化闭塞症和急性动脉栓塞的病因、临床表现以及诊断方法和治疗原则；下肢静脉曲张和深静脉血栓形成的临床表现以及诊断方法和治疗原则。
二、周围血管病的症状和体征※那么周围血管病的患者可能有那些表现呢？接下来我们学习概述：周围血管病的常见症状和体征。
（运用动静脉对比法教学）按照疾病的进展规律循序渐进的逐一讲解疼痛、肿胀、感觉异常、温度改变、色泽改变、形态改变、肿块、营养性改变等症状和体征。
配合展示典型的（图片），增强学生的对血管病表现的感性认识。
三、动脉疾病(一) 动脉瘤（概念※分类※）动脉瘤系由于动脉壁的病变或损伤，形成局限性膨出，以搏动性肿块为主要症状，可以发生在动脉系统的任何部位，以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较为常见。
分析动脉瘤的实质所在，指出有关命名的问题，强调动脉瘤并不是肿瘤，而是一种动脉管壁的扩张。
（黑板图示）讲解动脉瘤的分类：分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤三种。
临床表现以搏动性肿块为突出表现。
此外可有压迫症状、缺血症状等。
瘤体破裂导致死亡是最主要的危险。
手术是唯一有效的方法。
结合（图片）简要介绍腹主动脉瘤（ＡＡＡ）的临床表现和诊断及治疗方法。
新进展：腹主动脉瘤腔内支架旁路术（图片）。
(二) 血栓闭塞性脉管炎（Thromboangitis oblitarens TAO）１．特点：又叫Buerger病。
特点是炎症性、阶段性、周期发作性、慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管，好发于男性青壮年。
２．病因病理：病因尚未明确，与吸烟、寒冷潮湿、慢性损伤、感染、自身免疫，性激素，前列腺素，遗传等因素相关。
其病理特征为始于动脉，累及静脉，由远及近、节段性分布，节段间正常、活动期为全层非化脓性炎症、后期炎症消退，血栓机化、组织缺血性改变（DSA图片辅助理解病理改变）。
３．临床表现⑴患肢怕冷，皮肤温度降低。
⑵皮肤色泽苍白或发绀。
⑶感觉异常。
⑷患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性破行或静息痛。
⑸长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。
⑹患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
⑺患肢在发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎（解释一下“游走性浅静脉炎”）。
４．分期 Fontaine分类••Ⅰ期：患肢无明显临床症状。
••Ⅱ期：患肢活动后出现间歇行破行为主要症状。
••Ⅲ期：以缺血性静息痛为主要症状。
••Ⅳ期：出现指端发黑、坏疽或缺血性溃疡。
５．诊断要点①大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好。
②患肢有不同程度的缺血表现。
③有游走性浅静脉炎病史。
④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。
⑤一般无高血压、冠心病、高血脂症、糖尿病等易致动脉硬化因素。
６．辅助检查••肢体血流图••彩超•• DSA：1）中小动脉多节段狭窄或闭塞。
2）动脉滋养血管显影，是重要的侧枝循环７．预防和治疗原则：着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。
①一般疗法：严格禁烟；②药物治疗：中药，扩张血管及抑制血小板集聚药物，抗生素等；③高压氧治疗；④手术治疗：如腰交感神经切除术、动脉重建术、大网膜移植术、动静脉转流术等；⑤创面处理。
(三) 动脉硬化闭塞症※（arteriosclerosis obliterans，ASO）（与TAO进行对比法教学）是一种全身性疾病，发生在全身大、中动脉，以腹主动脉远侧及髂-股-腘动脉最多见，引起下肢动脉慢性缺血。
１．病因⑴内膜损伤⑵动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。
⑶动脉壁慢性机械性损伤２．病理表现内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至闭塞。
３．临床表现（图片）早期：间歇性跛行，疼痛，动脉搏动消失、阳萎，皮服菲薄发亮，毛发指甲变化后期：静息痛，皮温明显减低，发绀；肢体远端坏疽和溃疡４．辅助检查⑴一般检查：血脂、心电等⑵无创伤血管检查：（图片）踝肱比（ABI）：正常：〉1.00.5—1.0 缺血〈 0.5 严重缺血⑶彩超（图片）⑷MRA（图片）⑸DSA （图片）５．鉴别诊断：⑴非手术降血压、降血脂、解除高凝状态、促进侧支循环减轻体重、严格禁烟、适当活动药物：阿司匹林、潘生丁、烟酸肌醇脂⑵手术经皮腔内血管成形术（PTA）（图片）内膜剥脱术旁路转流术自体静脉/人造血管搭桥转流(四) 急性动脉栓塞※（Acute Artery Embolism）（举例法教学，结合截肢、致残率问题，教书育人，使同学意识到临床医生工作的严肃性、神圣感和使命感）１．定义和特点：指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。
特点是起病急骤、症状明显、进展迅速、预后严重，如不及时处理可造成严重后果。
２．病因※⑴心源性（占９０％以上）：风心病、冠心病⑵血管源性：血栓或动脉硬化斑块脱落⑶医源性：穿刺导管折断３．病理变化⑴早期动脉痉挛⑵继发血栓形成⑶6—12h组织坏死、肌肉神经功能丧失４．临床表现※ 5p征●疼痛（pain）：最早●苍白（pallor）：●无脉（pulselessness)：●感觉异常（paresthesia）：●麻痹（paralysis）：５．诊断⑴病史：心脏病史伴房颤⑵临床表现：5p征⑶辅助检查：彩超、动脉造影６．治疗⑴非手术治疗⑵手术疗法四、静脉疾病静脉病概述常见病，好发于下肢。
分为逆流性疾病和回流障碍性疾病。
下肢静脉解剖深浅两条主干、有静脉瓣、有交通支等解剖学特点，静脉瓣膜与血流动力学有着非常密切的关系。
静脉瓣膜向心单向开放，承受血液重力。
小腿肌泵、胸腔负压均对血液回流造成一定影响。
病理生理静脉高压→毛细血管通透性增加→渗出、水肿、纤维化、溃疡、坏死（一）原发性下肢静脉曲张（Primary Varicose Veins）1．病因先天：静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压力升高。
后天：长期站立、重体力劳动等。
２．临床表现※左侧多见下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。
继续进展，踝部肿胀和足靴区皮肤营养性变化（萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤及皮下硬结、湿疹、溃疡等）（图片）３．诊断：排除以下疾病⑴原发性下肢深静脉瓣膜功能不全⑵下肢深静脉血栓形成后遗综合症⑶动静脉瘘方法：查体：大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验检查：超声多普勒、静脉造影、下肢静脉压测定等４．治疗非手术治疗：弹力袜硬化剂注射和压迫疗法：适合于少量、局限的病变手术治疗：高位结扎剥脱术。
新进展：大隐静脉的激光治疗（图片）５．并发症※及处理⑴血栓性浅静脉炎：抗生素+局部热敷+手术⑵溃疡形成：创面湿敷+抬高患肢+手术⑶曲张静脉破裂出血：抬高患肢+局部加压包扎+手术（二）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）※１．病因※1846 Virchow 三因素学说静脉损伤血流缓慢血液高凝状态２．分型（以下肢为例）和临床表现※（图片）⑴根据解剖部位：A中央型：即髂-股静脉血栓形成，全下肢明显肿胀，股三角区有压痛，浅静脉扩张，患肢皮温升。
左侧发病多于右侧B周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。
肿胀，Homans征阳性。
C混合型：常伴有体温升高和脉率加快---股白肿。
如继续进展，皮温明显降低并呈青紫色，动脉搏动减弱或消失---股青肿⑵根据病程A闭塞型B部分再通型C再通型D再发型３．诊断病史+临床表现检查：⑴彩超⑵放射性核素检查⑶下肢静脉顺行造影４．治疗⑴非手术治疗※一般治疗：卧床休息，抬高患肢，适当利尿。
溶栓治疗：尿激酶/链激酶 IV or IVGTT抗凝疗法：肝素/低分子肝素、香豆素类药物（华法林）祛聚疗法：右旋糖苷、阿司匹林、潘生丁、丹参⑵手术治疗：重症、股青肿 Fogarty导管取栓术５．并发症※肺栓塞：致命性。
新进展：致命性肺栓塞的预防，放置下腔静脉滤网（图片）6．ＤＶＴ的预防的重要性抗凝、祛聚、鼓励术后病人早期离床活动．五、小结：复习幻灯片，重述本次课的重点内容。
提出思考问题：1)1) 动脉硬化闭塞症怎样与血栓闭塞性脉管炎相区别？2)2) 急性动脉栓塞的主要危害是什么？3)3) 为什么下肢深静脉血栓形成多发于左侧？为什么手术治疗下肢深静脉血栓形成效果并不确切？。
