压疮的分期及处理方法

最新压疮分期详解、临床表现及办理（一）压疮的分期与临床表现（据2007 年美国 NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织伤害期局部皮肤完满，呈紫色或黑紫色或有血疱。

伴悲伤、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。

2.Ⅰ期压疮局部皮肤完满，有指压不变白的红肿。

与周围组织对照，可能有悲伤、硬结、柔嫩、热或凉等表现。

肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光彩或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织伤害）。

也可表现为一个完满或破溃的水疱。

4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉裸露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。

5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的裸露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/ 或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不能分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有完整清创后才能测量伤口真切的深度，否则无法分期。

（二）各期压疮办理1.可疑深部组织伤害期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。

因此办理的目标是保护局部，防范连续受压，亲近观察发展趋势。

对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，依照溢出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并亲近观察发展趋势。

2.I 期此期为可逆性改变，照及时去除致病原因，则可阻拦压疮的发展。

护士应做好评估，针对患者的个体情况拟定合适有效的防范措施，并依照拟定的计划，全力为患者做好压疮的防范，有效改进受压部位的微循环。

应用透明薄膜黏贴在发红和简单碰到摩擦力的部位，以减少摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，防范敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减少压力。

黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和零散，平时约1 周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

压疮分期一期：2种方法判断（1）皮肤发红翻身后30分钟颜色未改变。

（2）拇指按压皮肤未变白。

二期：水泡形成或红肿（皮肤发硬），未浸润到真皮组织。

（没穿透就可以瘢痕愈合）三期：浸润真皮组织、皮肤、皮下，表皮层全部受损，但尚未穿透骨骼、筋膜，部位相当深凹。

三期不疼。

四期：浸润肌肉骨骼，广泛破坏，全程皮肤受损，涉及到骨骼筋膜。

一期：水胶体促进吸收少量渗液，保护皮肤二期：溃疡贴：厚薄两种短期（7－10天）泡沫敷料：极度消痛，吸收渗液（减压）促进愈合水泡处理方式：碘伏消毒创面扣——生理盐水消毒局部皮肤――无菌注射器抽吸――贴溃疡贴—―若第二天又起水泡――碘伏消毒溃疡贴面――注射器穿破贴膜抽吸泡沫敷料：无菌剪刀剪口（泡皮早期可留下）―贴泡沫敷料―更换事件看颜色（5－10天）1.高危人群2.压疮计划3.责护落实必备：水胶体，泡沫敷料，溃疡贴，生机膏，磺胺嘧啶银膏。

患者翻身家属拒绝：压疮的机制正常人体毛细血管压力4.26KPa左右，当人体坐的时候压力是8－69.2kpa，血管压扁血液过不来，压力特别大毛细血管阻断血液过不来。

所以形成压力，坐骨结节最容易发生最大达到69kpa压力、摩擦力、剪切力、潮湿最主要4个原因导致压疮。

1、肌肉在500mmHg压力下4h坏死。

2、皮肤在800mMHg下8h后或200mmHg下16h后发生坏死。

为什么出现潜行，因为同样压力皮肤不坏，肌肉层坏，观察时不要看皮肤没破，里面就没问题，往往要按一下硬不硬，硬就出问题，可见肌肉因代谢活跃而最先受累，这一结果与避合性压疮相符。

压疮不是一来就是挺大窟窿，首先压坏死了以后才出现。

或者因为感染把坏死清出来才形成。

深部肌肉由于血流充足，对缺血反应敏感，反应要比皮肤重，不可分期，不是永久性的不可分期，在治疗的过程中，刚压红好分，深部不好分。

多长时间发生压疮33%患者因外伤后48h发生，急性病伴肥胖者88%6－12h发生，硬膜外麻醉5h发生，术后14h发生，脊髓伤、脑损伤24h发生压疮。

压疮的分期及各期护理 Prepared on 22 November 2020压疮的分期及各期护理一、什么是压疮定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

二、NPUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期6、不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。

处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。

未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。

（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。

（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。

压疮分期及处理方法压疮是指由于局部长时间受到压力而造成皮肤和软组织损伤的一种常见的慢性伤口。

压疮分期分为四期，每个阶段有不同的特征和处理方法。

一期压疮：皮肤表面有红斑或者发绀，按压时可以出现疼痛或者感觉异常，但皮肤并没有破裂。

处理方法是减轻或消除压力，保持皮肤清洁，使用特殊的防压垫，定时翻身或移动患者，避免局部摩擦。

二期压疮：皮肤破裂形成浅表溃疡，可能有渗液或者脱落组织，溃疡表面可能有红色或者粉红色组织。

处理方法包括保持清洁，避免摩擦，使用合适的敷料和药物，及时处理并预防感染。

三期压疮：皮肤损害扩展至皮肤下层组织，形成深溃疡，可能伴有坏死组织和感染。

处理方法包括保持清洁、湿润，定期更换敷料，进行坏死组织清创，预防和控制感染。

四期压疮：皮肤和皮下组织严重受损，可能影响肌肉和骨骼，形成深部坏死组织，并严重感染。

处理方法包括进行广谱抗生素治疗，进行深部坏死组织清创，进行有效的伤口管理，甚至可能需要进行手术治疗。

压疮处理方法中，一些常见的护理措施包括：1. 保持患者的营养均衡，特别是蛋白质和维生素的摄入，可以加速伤口愈合和预防感染。

2. 保持患者的皮肤清洁和干燥，定时更换床单和衣物，避免摩擦和湿疹的发生。

3. 使用特殊的防压垫和护垫，避免长时间的局部压力，保持局部血液循环。

4. 定时翻身或者移动患者，避免长时间的固定姿势，减轻皮肤的压力。

5. 防止压力过大，避免患者长时间在硬板床或椅子上，可以使用舒适的床垫和座垫。

值得注意的是，对于不同阶段的压疮，处理方法有所不同，需要针对性地进行护理和治疗。

在日常生活中，我们也需要注意预防措施，避免长时间坐卧不动，避免摩擦和外伤，保持健康的生活方式和饮食习惯，预防压疮的发生。

如果发现长时间存在的红斑或者溃疡，应及时就医，进行专业的处理和治疗。

压疮是一种可以预防和治疗的疾病，通过有效的护理措施和科学的治疗方法，可以最大限度地减少患者的痛苦和并发症的发生。

临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录压疮分期与处理工作指引压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。

积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。

伤口分类、测量、评估与记录伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。

伤口分类：伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。

红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。

黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。

黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。

焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。

伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。

常用于压力性溃疡伤口。

也用于其他原因引起的伤口分类。

第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。

第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。

第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。

没有影响筋膜及肌肉层。

第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。

伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！伤口的测量:伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。

测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。

伤口的大小用长*宽*深表示，通常用Cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。

不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。

伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。

压疮的分期及各期护理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】压疮的分期及各期护理一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

二、NPUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期6、不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。

处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。

未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。

（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。

（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。

压疮6个分期总结1. 压疮的定义压疮是由于长时间压力作用于皮肤和组织而引起的表皮和/或皮下组织损害的疾病。

它通常发生在长时间卧床或坐位的患者身上，尤其是那些无法改变体位的病人。

2. 压疮的危害压疮对患者的健康和生活质量有着严重影响。

它不仅引起身体上的痛苦和不适，还会导致感染、延迟伤口愈合、肌肉萎缩等并发症，甚至危及生命。

3. 压疮的分期根据肌肉、骨骼、皮肤受损的程度，压疮可以分为六个不同的分期。

每个分期都有特定的临床表现和治疗方法。

3.1. 压疮分期I•描述：分期I的压疮通常表现为皮肤的红斑，不会消失或变色。

•症状：患者可能会感到局部的疼痛、瘙痒，有时还会出现沉重感。

•治疗：治疗分期I的压疮的关键是减轻局部压力、保持皮肤清洁，促进伤口修复。

3.2. 压疮分期II•描述：分期II的压疮表现为皮肤的破损，可能是一个开放性的溃疡或浅表溃疡。

•症状：患者可能会有明显的疼痛和不适，周围皮肤可能会有红肿。

•治疗：治疗分期II的压疮包括清创、局部应用药物、保持伤口湿润。

3.3. 压疮分期III•描述：分期III的压疮表现为皮肤和皮下组织损害，可能伴有皮肤壳状坏死或坏死组织。

•症状：患者可能有严重的疼痛和不适，伴有红肿和脓液排出。

•治疗：治疗分期III的压疮包括清创、局部药物治疗、防治感染。

3.4. 压疮分期IV•描述：分期IV的压疮表现为皮肤和组织严重损害，甚至可能涉及肌肉、骨骼。

•症状：患者可能有剧烈的疼痛，伤口底部可能露出肌肉和骨骼。

•治疗：治疗分期IV的压疮包括清创、皮肤移植、使用抗生素防治感染。

3.5. 压疮分期未定•描述：当无法确定压疮的分期时，使用此分类。

•症状：通常表现为严重的皮肤破损，但无法明确归类到分期I~IV。

•治疗：治疗未定分期的压疮与其他分期的压疮一样进行相应的治疗。

3.6. 压疮相关分期•描述：此分类适用于那些由于压力作用而引起皮肤或组织损害，但不是因为压疮而产生的损害。

•治疗：治疗压疮相关分期的损伤与治疗压疮类似，注重减轻压力、保持伤口清洁。

压疮的临床分期和护理一、1期：指压不变白红斑，皮肤完整，护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③管理失禁，保持局部皮肤清洁和干燥；④患者及家属进行宣教；⑤做好患者的活动计划；⑥做好交接班；⑦特殊病例请会诊。

二、2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露；护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料；⑤避免感染；⑥患者及家属进行宣教；⑦做好患者的活动计划；⑧做好交接班；⑨特殊病例请会诊。

三、3期：全层皮肤缺失（可见脂肪组织）四、4期：全层皮肤和组织缺失（可见肌肉/骨骼）；护理要点：①清除坏死组织；②控制感染；③减压和间歇活动方案；④纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素；⑤治疗和控制并发症；⑥物理干预辅助治疗：如负压治疗；必要时外科清创；⑦定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好交接班；⑩必要时请护理会诊。

五、深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。

护理要点：①减压和预防剪切力；②纠正营养不良；③盐水清洗局部，正确处理水疱；④如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、4期压力性损伤处理；⑤至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化；⑥调整敷料和措施；⑦必要时请护理会诊；⑧患者及家属进行宣教；⑨做好患者的活动计划；⑩做好交接班。

六、不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖--深度未知；护理要点①减压和预防剪切力；②制定营养食谱，纠正营养不良；③治疗和控制并发症；④盐水清洗伤口；⑤根据情况选择是否清创；⑥清创后促进肉芽生长；⑦至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案；⑧必要时请护理会诊；⑨患者及家属进行宣教；⑩做好患者的活动计划；⑪做好交接班。