工伤保险一次性待遇申请(结算)表-示例表格

电话：性别 工伤时间工伤部位伤残等级护理等级本人工资省内 天
省内 天省外 天省外 天统筹地区以外就医住宿费
省外 天
省内 天
省内 天工伤保险一次性待遇申请（结算）表
填报时间： 年 月 日
填报（经办）人：社会保障号
姓 名
单位名称
统筹地区以外就
医伙食费项目
申报费用
核定费用自理费用单据/天数
金额（元）单据/天数金额（元）金额（元）统筹地区以外就
省外 天医疗费
住院伙食
补助费
合计：元
（章）
辅助器具费
医交通费
一次性伤残
补助金
按本人工资 个月的标准计发计：鉴定费
按工亡上年度全省职工平均工资6个月标准计发待遇结算说明
（章） 年 月 日计： 一次性工亡
补助金按工伤发生时上年度全国城镇居民人均可支配收入20倍计发
计： 一次性医疗
补助金
按劳动关系解除或终止上年度全省在岗职工平均工资 月计发计：注1本表式份2本人工资即工伤前12个月的平均月缴费工资所
在
单
位
意
见
省社保中心核定经办： 审核： 批准：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
丧葬补助金
注：1、本表一式一份；2、本人工资即工伤前12个月的平均月缴费工资。

工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。

(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。

工伤保险待遇申请表
工伤保险一次性待遇申请表
申请单位(盖章): 单位联系人: 填表时间:
单位名称工伤职工姓名
工伤职工开户银行身份证号码
银行帐号单位联系电话
(一)医疗费用及其他费用结算 (二)伤残待遇及其它结算
项目发票张数支出总额项目在下列栏目中打勾
门诊医疗费用鉴定费
住院医疗费用伤残补助金
康复辅助器具费伤残津贴
交通费生活护理费转
外住宿费一次性医疗补助金就
路途医就医次数: 伙食费
住院伙食补助费住院天数:
(1)伤残等级: 级; (2)自愿放弃伤残等级鉴定伤残鉴定情况
(选项前打勾)
签名:
【注意】用人单位应在工伤职工医疗终结或收到劳动能力鉴定结论后30日内，向社会保险经办机构申领职工工伤保险待遇，填写《工伤保险一次性待遇申请表》，并提供下列材料:
1、工伤认定决定书;
2、劳动能力鉴定结论;
3、工伤医疗费用票据、住院费用清单、出院小结、门诊病历等原始资料;
4、因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的，应提供交通事故认定书、民事赔偿裁决书或调解书;
5、申请转外就医的相关待遇，需提供《转院审批表》及相关交通食宿费发票原件;
6、申请一次性医疗补助金，需与用人单位解除劳动关系，并提供以下材料:(1)已办结的《参保人员减少表》原件及复印件;(2)终止(解除)劳动合同证明书。

7、每月25日之后不再受理。

工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。

2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。

3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。

4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。

5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。

工伤保险一次性待遇审批表(表5—2)
1、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。

2、此表适用于：工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。

3、申请待遇应提供以下材料：
①申请医疗待遇时，需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件；
②申请康复器具维修或更换的待遇，需同时附上康复器具审批表以及购置发票。

③其他相关材料。

4、此表一式二份，单位与社保经办机构各一份。

5、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力
鉴定”，并签字盖
章，可申请领取工伤医疗待遇。

希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：
1、理想的路总是为有信心的人预备着。

2、最可怕的敌人，就是没有坚强的信念。

——罗曼·罗兰
3、人生就像爬坡，要一步一步来。

——丁玲。

工伤待遇申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
籍贯：
联系地址：
联系电话：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
单位联系人：
联系电话：
工伤事故信息：
事故发生日期：
事故地点：
事故经过描述：
伤害情况：
伤害部位：
伤害程度：
是否影响工作能力：
是否需要住院治疗：
是否已经就医：
就医医院名称：
其他相关信息（请描述您认为与工伤事故有关的其他重要信息）：
__________________________________________________________ _______________________________
申请人声明：
我确认所提供的申请信息和陈述真实准确。

如有虚假陈述或遗漏重要信息，我将承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：。

工伤保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:
（一）工伤医疗待遇
1、医疗费发票原件1份；
2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；
3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；
（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；
份；
4、,由申
2)；
3,无
2、,由申
3、)。

1、,由申
请人提供)；
2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的
需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必
要)。