多发性骨髓瘤临床诊疗指南

多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。

但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。

本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。

一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。

其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。

MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。

SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。

骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。

MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。

二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。

早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。

有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。

骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。

骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。

三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。

2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。

今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。

多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。

目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。

随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。

本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。

一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。

1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。

随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。

一、临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。

二、诊断标准、分型、分期（一）诊断所需的检测项目（表1）对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。

在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。

（二）诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，意义未明单克隆免疫球蛋白增多症（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）和活动性MM（active multiple myeloma，aMM）的诊断标准如表2。

如无特殊标注，下文简称的MM 是指需要治疗的aMM。

其中高危SMM是指SMM中符合以下3条中2 条及以上：血清单克隆M 蛋白≥20 g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者。

（三）分型依照M 蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。

进一步可根据M 蛋白的轻链型别分为kappa（κ）型和lamda（λ）型。

其中部分罕见类型临床特点如下：1.IgD型骨髓瘤：1%~8%，我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年龄轻、起病重，合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，95% 为IgD lamda型。

最新：NCCN多发性骨髓瘤2023版指南重新NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南目前已更新至2023年第3版。

榈较而言，2023年第2版、第3版仅在第1版的基础上微作调整，而2023年第1版相较于2022年第5版作了较大程度修改，在多发性骨髓瘟MM)的诊断、危险分层、初始治疗、复发后治疗、维持治疗以及用药万案级别调整等多个方面进行了大幅度的重新调整。

那2023年NCCN指南里MM的诊疗建议究竟有哪些具体更新优化呢？CC M TV血液频道恃汇总如下，供您参考。

诊断新增＂NT-proBNP/BNP”，并脚洼说明“如果没再NTproBNP，可以进fr BNP"初始i乡断检查进行全身低剂量CT扫f苗或FOG PET/CT时，新版指南强调，，FOG PET应始终与CT－起进行二危险分层新蜡高凤险因素分层，将意者分层，可以优化后期的个性化治疗：新版指南将MYEL-A页标题修改为”多发性骨髓瘤的疾病分期和冈险分层”，并增加了新表格”多发性骨髓瘤高风险因素表”，该表从细胞遗传学和真他症状2个方面总结了MM的高凤险因素，供临床参考。

另外，添加注脚：循环系统中存在注5%的浆细胞被定义为浆细胞白血病。

初始治疗对于多发性骨髓瘤（症状性）的初始治疗，新版指南新增建议：在启动治疗后，评估患者是否真奇移植候选资格，并根据阶段治疗后患者身体状况的改善情况对是否能接受移植进行重新评估。

之前2022版指南中随访／监测项下”造血干细胞移植候选者评估”的内窑，被转移至”初始治疗”1页。

这说明，移植评估与准备应阜期启动，并与真他初始治疗同步进行。

新版指南还对切始治疗后的随访／监测或者补充治疗进行了表述上的修改与优化，使之更直观明了（见下国）。

�－包，WI ttt�侨1比徨厕Itii!.白恤’睡脚们，�rn<Ill阻←a→l l制l l用药方面，新版指南中，卡非佐米／来那度胶／地塞米松万案从”移植候选者初始治疗方案”中的”真他推荐方案”上调为”优选方案：而伊沙佐米／来那度肢／地塞米松联合方案则下调至”某些情况下高用飞复发后治疗新版NCCN指南酋次将CAR-T治疗作为难治复发患者的治疗建议。

中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。

本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。

概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。

本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。

治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。

- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。

2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。

- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。

- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。

- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。

3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。

- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。

- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。

- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。

结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。

但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。

了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。

参考文献：- 李大伟，等。

中国多发性骨髓瘤诊疗指南。

中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。

- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。

多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。

Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。

骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估（全文）MM疗效评估指标概述多发性骨髓瘤（MM）的疗效评估体系最初是来自欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准，之后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）采纳了这一标准，并做了一定程度的修订。

中国多发性骨髓瘤诊治指南也基本上参考IMWG的疗效标准，并且原则上建议在治疗期间，每隔30-60天进行一次疗效评估。

骨髓瘤的疗效评估相比白血病要复杂很多，主要是因为骨髓瘤的生物学特点比较特殊，骨髓瘤细胞在骨髓里面的分布是局灶性的，它的评估指标大体上可以分为三个部分，肿瘤细胞分泌产物、肿瘤细胞、整体影像学。

肿瘤细胞分泌产物看M蛋白，治疗以后M蛋白数量下降，下降的比例可作为疗效评估的一个重要基石。

但是精确检测M蛋白并不容易，因为会有多克隆正常浆细胞分泌的免疫球蛋白混杂其中。

M蛋白的检测方法进行M蛋白定量最常见的方法就是免疫比浊法，其原理是当可溶性抗原与相应抗体特异结合，二者比例合适时，在特殊的缓冲液中它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液体出现浊度。

利用现代光学测量仪器对浊度进行测定从而检测抗原含量。

它的优点是简便、快速。

缺点是测得的结果为免疫球蛋白的总量，所以没有办法区分它是单克隆的，还是多克隆的免疫球蛋白。

而血清蛋白电泳能够克服这一缺点，测定时可以进行M蛋白比例的计算。

对于IgG型MM，如果在血清蛋白电泳上出现M蛋白条带，M 蛋白条带的定义是高与底之比大于2，就可以认为它是M蛋白的片段，即单克隆的免疫球蛋白。

计算血清M蛋白就是用总蛋白乘以M蛋白在整体当中所占的比例。

对于轻链型MM，轻链分子量较小，容易进入尿液，所以轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测，它的计算跟血中M蛋白类似，先测得24小时尿的总蛋白量，然后再乘以尿蛋白电泳当中M蛋白片段的比例，即得出24小时尿M蛋白的量。

有的中心不能进行尿蛋白电泳的检测，可测定替代尿M蛋白的量进行评估，即受累型尿轻链浓度，乘以24小时总尿量，得出来替代尿M蛋白的量。

中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）一、诊断1) 新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开展2) 新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检查”3) 把MGUS，SMM，aMM放在表格中，易于比较4) 新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白≥20 g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者5) 不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞≥10%6) aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”7) 增加新的类型“巨灶型MM”诊断定义：单处或多处骨破坏病灶，单发病灶常伴周围软组织或淋巴结累及8) 新增少见类型MM9) 组织活检为单克隆浆细胞瘤是指骨相关或者髓外组织病灶的病理结果二、预后评估与危险分层1) 修改预后因素措辞：“宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应”为“宿主因素、MM的生物学特征、治疗反应”2) 新增危险分层影响因素详细描述3) 新增mSMART 3.0分层系统表格三、新诊断多发性骨髓瘤的治疗1)ASCT年龄限制放宽至70岁2)提出ASCT理想CD34+细胞数：5×106/kg3)提高高危患者巩固治疗建议力度：再用有效的诱导方案2~4个疗程，随后进入维持治疗4)适合移植诱导方案：·强调为达到更好疗效尤其是MRD转阴率，可考虑加入达雷妥尤单抗的四药联合诱导方案5)不适合移植诱导方案：·新增Dara-VMP、DRd治疗TIE-NDMM推荐·新增对老年衰弱患者用药考虑建议：选择治疗时可先予两药，待一般情况改善后可考虑给予三药联合·删除马法兰/醋酸泼尼松/地塞米松推荐6)维持治疗：·来那度胺维持对细胞遗传学标危及中危患者获益更多四、复发多发性骨髓瘤的治疗1)修改复发后再诱导治疗方案选择原则，建议根据患者对R、V的耐药性选择不同机制药物，新增选择原则流程图2)增加再诱导治疗后持续治疗建议：如果有效，建议持续治疗直至疾病进展或不可耐受的毒副作用3)首次复发：删除“6个月内复发，尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案”描述，增加卡非佐米、泊马度胺、XPO-1抑制剂推荐，增加挽救性ASCT 治疗建议4)多线复发：新增“应考虑使用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、达雷妥尤单抗以及核输出蛋白抑制剂、细胞毒药物等的2~4药联合化疗”5)侵袭性复发：修改侵袭性复发及症状性复发的患者应该启动“化疗”改为“治疗”五、支持治疗1)骨病的治疗：·增加地舒单抗使用建议及注意事项·增加骨靶向药物治疗频率建议·删除“氯屈膦酸”推荐2)高钙血症：·增加地舒单抗使用建议及注意事项3)肾功能不全：·修改透析建议措辞，“有肾功能衰竭者，应积极透析”改为“必要时透析”4)感染：·提高预防性抗病毒药物推荐力度，“可”改为“应该”；·删除“HBV再激活患者暂停达雷妥尤单抗治疗”描述5)凝血/血栓：·新增建议低危患者给予阿斯匹林，高危患者根据危险程度给予预防或治疗剂量华法林、低分子肝素或口服抗凝剂六、随访监测1)删除孤立性浆细胞瘤的治疗与随访相关内容2)删除“巩固及维持治疗期间每3个月进行1次疗效评估”描述。