宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法

门诊慢性病管理办法随着社会经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，慢性病已经成为影响我国居民健康的主要疾病之一。

为提高慢性病患者的医疗保障水平，减轻其经济负担，完善我国基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。

一、总则1.1 本办法适用于参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合等社会医疗保险制度的参保人员。

1.2 门诊慢性病是指需长期门诊治疗，符合规定的病种，由统筹基金按规定支付部分门诊费用的疾病。

1.3 各级医疗保障部门负责本辖区门诊慢性病管理工作的组织实施。

二、病种范围及鉴定2.1 门诊慢性病病种范围包括：（1）心脑血管疾病：如高血压、冠心病、心力衰竭等；（2）糖尿病及并发症；（3）慢性呼吸系统疾病：如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等；（4）慢性肾病及并发症；（5）恶性肿瘤；（6）慢性肝病：如肝炎、肝硬化等；（7）风湿性疾病：如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等；（8）精神疾病：如精神分裂症、抑郁症等；（9）其他经医疗保障部门认定的慢性病。

2.2 参保人员患有门诊慢性病，应填写《门诊慢性病鉴定申请表》，并提交相关病历资料，包括：（1）病史资料：包括门诊病历、检查报告、用药记录等；（2）相关检查报告：如心电图、血液检查、影像学检查等；（3）其他证明材料：如残疾证、低收入证明等。

2.3 医疗保障部门应当自收到鉴定申请之日起15个工作日内完成鉴定工作。

鉴定结果分为：（1）符合门诊慢性病条件，给予慢性病资格认定；（2）不符合门诊慢性病条件，不予认定。

三、门诊慢性病待遇3.1 门诊慢性病待遇包括：（1）门诊医疗费用报销：符合规定的门诊医疗费用，按照医疗保障部门规定的报销比例给予报销；（2）慢性病药品费用报销：符合规定的慢性病药品费用，按照医疗保障部门规定的报销比例给予报销；（3）其他相关待遇：如慢性病健康指导、定期检查等。

3.2 门诊慢性病待遇的享受条件：（1）参保人员需持有慢性病资格认定证明；（2）就诊医院需为医疗保障部门指定的慢性病定点医疗机构；（3）就诊项目需符合医疗保障部门规定的慢性病诊疗范围。

慢特病门诊报销管理1. 引言慢特病门诊报销管理是指对于患有慢性疾病或特殊疾病的患者进行门诊费用的报销管理。

慢性疾病是指患者需要长期治疗和康复的疾病，如高血压、糖尿病等；特殊疾病是指罕见病、贫血等不易医治的疾病。

慢特病门诊报销管理的目的是帮助患者减轻经济负担，提高医疗服务效率。

2. 报销标准慢特病门诊报销管理的报销标准根据国家相关政策和医保规定确定。

通常情况下，患者需要提供相关的病历资料、诊断证明和费用明细等文件，以便进行报销审核。

报销标准一般包括以下方面：•药品费用报销比例：通常情况下，慢特病门诊药品费用能够根据医保政策进行一定比例的报销，具体比例根据具体药品和治疗项目而定。

•诊疗费用报销比例：慢特病门诊诊疗费用的报销比例一般较高，可以根据医保政策和医疗服务的实际计费进行相应比例的报销。

•报销限额：慢特病门诊报销管理通常会设置一定的报销限额，超过该限额的部分费用将无法报销。

3. 报销流程慢特病门诊报销管理的报销流程通常包括以下几个步骤：步骤一：就医登记患者在每次就诊前需要携带个人相关证件到医院进行登记，医院会为患者统一建立健康档案，记录患者的病历信息和就医情况。

步骤二：诊断和治疗医生根据患者的病情进行诊断，并制定相应的治疗方案。

治疗过程中需要使用到的药品、诊疗项目等都会记录在病历中。

步骤三：费用结算患者在就医结束后，需要到医院的费用结算窗口进行相关费用的结算。

患者需要支付相应的费用，并获得费用明细和发票等相关凭证。

步骤四：报销申请患者在获得费用明细和发票等凭证后，需要准备报销申请材料。

申请材料一般包括病历资料、诊断证明、费用明细和发票等。

患者需要将这些材料提交给医院的报销管理部门进行审核。

步骤五：报销审核医院的报销管理部门对患者提交的报销申请材料进行审核。

审核过程主要是核对患者的病历资料、诊断证明和费用明细等是否符合报销标准。

审核通过后，患者可以进行报销。

步骤六：报销发放报销审核通过后，医院将患者的报销款项转移到患者的医保账户中。

职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法职工基本医疗保险是国家规定的一种社会保险，是为了保障职工身体健康而设立的。

在职工基本医疗保险中，有一类特殊病种需要门诊治疗，比如慢性肝炎、糖尿病、高血压等。

为了更好地管理这类病人，制定了职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法。

一、特殊病种的定义特殊病种是指根据职工基本医疗保险目录和政策规定，由城乡居民医疗保险基金负担的疾病、疾病分类、手术操作等。

二、门诊医疗管理1. 取得资格：职工基本医疗保险参保人员需经过社保局和医保中心的审核，并在特定的社区、街道或医疗机构办理相关手续，才具有特殊病种的门诊治疗资格。

2. 门诊医疗费用：基于特殊病种门诊医疗费用实行医疗保险统筹支付和个人自付。

职工基本医疗保险按照目录规定的费用标准支付。

3. 疾病预防管理：对于患有特殊病种的职工，需要定期检查和治疗。

政府和医保部门可以开展一些宣传和教育活动，提高职工对病情的认识和意识，促进预防和早期诊断治疗。

4. 医疗机构管理：特殊病种门诊治疗应该在医保定点机构内进行，医保机构应按照政府的规定和管理要求，设置专门的管理机构或部门来管理和审核特殊病种门诊医疗费用。

三、社保机构的监督工作社保机构应对门诊医疗经费的管理实行专项监督，加大对医疗机构的检查和核查力度，严防医疗机构的违规行为，确保职工的权益得到保障。

总之，职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法的实施，加强了对于特殊病种门诊治疗的管理和监督，使得职工得到更好的医疗保障和服务，也为实现全民健康保障打下了坚实的基础。

四、特殊病种门诊医疗质量管理在特殊病种门诊医疗管理办法中，医疗质量是非常重要的考虑因素。

医疗机构需要按照医疗质量标准和指南执行规范的医疗服务流程，确保职工得到安全、有效、及时、人性化的医疗保障。

1.医疗机构质量管理医疗机构通过推进临床路径管理、执行规范化制度、制定评估指标等方式，促进特殊病种门诊医疗服务质量的不断提升。

同时医疗机构应该建立医患合作关系，建立互信互动关系，促进职工和医生之间的沟通，提高医疗服务的质量。

宝鸡市人民政府办公室关于印发宝鸡市防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）的通知文章属性•【制定机关】宝鸡市人民政府办公室•【公布日期】2017.11.20•【字号】宝政办发〔2017〕87号•【施行日期】2017.11.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】慢性病防控正文宝鸡市人民政府办公室关于印发宝鸡市防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）的通知宝政办发〔2017〕87号各县、区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：《宝鸡市防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）》已经市政府同意，现印发你们，请认真抓好落实。

宝鸡市人民政府办公室2017年11月20日宝鸡市防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）为加强全市慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，保障人民群众身体健康，依据《陕西省防治慢性病中长期规划实施方案（2017-2025）》和《“健康宝鸡2030”规划纲要》，制定本实施方案。

一、规划背景慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。

目前，慢性病是威胁城乡居民健康的首要因素，并已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。

慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。

随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众疾病负担日益沉重。

近年来，各县区、各有关部门认真贯彻落实市委、市政府决策部署，深化医药卫生体制改革，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络，为进一步加强慢性病防治工作奠定了重要基础。

但慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性，慢性病防治工作任重而道远。

宝鸡市城镇职工基本医疗保险新增特殊慢性病门诊就医管理办法第一条为促进我市城镇职工基本医疗保险事业的发展，完善医疗保险制度，减轻参保人员的门诊医疗费用负担，根据《宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法》（宝政发〔2010〕16号）、陕西省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题的通知》(陕人社发〔2009〕177号)、《宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法》（宝市人社发[2010]33号）规定，制定本办法。

第二条新增七种门诊特殊慢性病病种：1、原发性高血压；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、糖尿病；4、脑梗塞后遗症；5、脑出血后遗症；6、多耐药性肺结核；7、慢性活动性肝炎。

第三条准入标准一、原发性高血压原发性高血压2级以上（有心、脑、肾、眼并发症之一）者：心：①心绞痛或心肌梗死；②心功能不全：心功能Ⅲ级，半年内心电图、X线或超声心动图检查证实有典型心肌缺血、左心室肥大等；脑：①有脑出血、脑血栓形成等住院病史资料；②一年内有经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病；肾:肾功能不全；①24小时尿蛋白﹥0.5克；②血清肌酐Scr﹥177umol/L；③近三个月内尿素氮﹥14.3mmol/L；眼：既往病史及近期三月内有眼底出血或渗出，或视神经乳头水肿的病史资料依据；或有眼底荧光素造影检查依据。

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病1、有近半年内心功能Ⅲ级住院病史资料，并有典型心绞痛的临床表现及心电图提示相应的心肌缺血依据；2、冠状动脉造影阳性，“狭窄”≥50％以上；3、有急性或亚急性心肌梗塞史住院好转且出院后，连续门诊治疗者；4、有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞）。

符合上述两项者。

三、糖尿病1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）；2、a空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）；b葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）（符合a、b之一者，在无高血糖危象时，一次血糖值达到上述标准者必须在另一日（隔一周）按a、b两个诊断标准之一复测核实）。

****医院门诊新农合慢性病病人管理办法为做好门诊新农合慢性病治疗与用药，方便慢性病病人门诊开药，特对我院门诊制定本管理及处罚办法，做出如下规定：一、门诊新农合一般慢性病服务、用药和费用管理要求1、要求门诊医生在接待门诊新农合慢性病病人时态度和蔼、热情服务、耐心解答。

2、被认定为慢性病的病人，在门诊就诊时门诊医生依照慢病卡上的信息，进行身份和慢性病病种核实，要求使用与该病种有关的药品（依照慢性病用药手册开药），不准使用新特药、中草药与本病种无关的药品，不准言语暗示患者做相关辅助检查（患者自己要求除外）。

3、门诊医生在用药及诊查时应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品不超过三种，诊查项目占医疗总费用额度不超过10%。

原则上对门诊医保、新农合慢性病病人每次购买量不超过一个月的用药量。

二、违规处理办法1、每月定期抽查门诊医保、新农合慢性病病人处方购药量，发现违规有药或开具大处方者给予200元/次的处罚。

2、门诊慢性病医生不得以任何理由推诿、拒接门诊慢病病人，如果因服务态度问题被投诉者给予100元/次的处罚。

3、门诊慢性病医生如果全年连续被门诊慢病患者投诉达三次者，立即停止其门诊慢性病医生的资格。

附件：1、新农合慢性病患者慢性病用药手册*******年*月*日新农合慢性病患者慢性病用药指南1、高血压Ⅱ期以上合并心脑肾损害方案一：复方降压片（1-2#Tid）卡托普利（12.5-50mg Tid）依那普利（5-20mg Bid）吲哒帕胺片（2.5mg Qd）硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）利血平（1-2#Tid）倍他乐克（12.5-25mg Bid）以上药物任选一种方案二：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）适合各类人群高血压方案三：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+ 卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合中老年人群高血压方案四：硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合各类人群高血压方案五：硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+倍他乐克（12.5-25mg Bid）适合中青年人群高血压合并快心律者方案六：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合使用1-2种药物降压后效果不佳者方案七：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+ 硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+倍他乐克（12.5-25mg Bid）适合使用1-2种药物降压后效果不佳者方案八：辛伐他汀（20mg QN）或非诺贝尔（0．2g QN）+ 血脂康胶囊（2# Tid）或脂必妥（2# Tid ）适合血脂异常症2、脑血管疾病合并肢体语言障碍尼莫地平（40mg Tid）或倍他司汀（1#Tid）+ 吡拉西坦（0．8g Tid）+ 阿斯匹林（75-150mg QN ）必要时配合高血压用药3、心脏病合并Ⅱ度以上心衰冠心病不稳定型心绞痛：消心痛 5 - 10mg Tid阿司匹林75 mg Qd倍他乐克 6.25mg Bid辛伐他汀10 mg Qd血脂康0.3 -0.6 Bid卡托普利 6.25 -50mg Tid 或依那普利2.5-20mg Bid心肌梗塞：消心痛5-20mg Tid阿斯匹林100-150mg Qd倍他乐克 6.25mg至目标量（50mg）Bid辛伐他汀20-40mg 1次/晚卡托普利6.25-50mg Tid 或依那普利2.5-20mg Bid心力衰竭：卡托普利12.5 – 50mg Tid或依那普利2.5-20mg Bid螺内酯20mg Bid倍他乐克 6.25mg Bid必要时 + 地高辛0．125-0．25mg Qd肺心病：阿莫西林2粒Tid 或头孢氨苄2粒Tid或琥乙红霉素2粒Tid 甘草片或复方甘草片3#Tid羟甲司坦2#Tid氨茶碱或复方茶碱1#Tid双克25mg或螺内酯20mg Qd合并心衰选择心衰用药先心病阿莫西林2粒Tid 或头孢氨苄2粒Tid甘草片或复方甘草片3#Tid羟甲司坦2#Tid氨茶碱或复方茶碱1#Tid合并心衰选择心衰用药高心病高血压用药合并心衰选择心衰用药风心病地高辛0．125-0．25mg Qd双克25mg或螺内酯20mg Qd阿莫西林2粒Tid 或头孢氨苄2粒Tid合并心衰选择心衰用药心肌病阿莫西林2粒，Tid 或头孢氨苄2粒，Tid辅酶Q10 2#Tid稳心颗粒1包Bid倍他乐克12.5-25mg Bid合并心衰选择心衰用药4、糖尿病方案一：重组人甘精胰岛素晚上1次或3次/日6u-30 u皮下注射门冬胰岛素3次/日6 u -28 u /日皮下注射盐酸二甲双胍0.5g 3-4次/日阿卡波糖25-75mg 3次/日方案二：普通胰岛素6u-30u/日3次/日皮下注射+低精蛋白胰岛素5 u -25 u1次/日盐酸二甲双胍0.5g 3次/日阿卡波糖25-75mg 3次/日方案三：生物合成人胰岛素（30R）10-20u/次2次/日或生物合成人胰岛素（50R）10-25 u /次2次/日二甲双胍0.5g 3-4次/日方案四：格列比嗪5-20mg 3次/日二甲双胍0.5g 3-4次/日或阿卡波糖50mg 3次/日方案五：瑞格列奈1-2mg 3次/日二甲双胍0.5g 3-4次/日5、甲亢甲低甲亢：甲状腺素片或左旋甲状腺素片50ug-100ug 1次/日甲硫咪唑10mg Tid心得安（20mg Tid）或倍他乐克25mg 2次/日或20mg 3次/日甲低：甲状腺素片或左旋甲状腺素片50-200ug 1次/日6、肝硬化联苯双酯25-50mg Tid甘草酸二胺150mg Tid葡醛内酯0．2g Tid必要时+ 双氢克尿噻25mg Bid 或螺内酯20mg Bid7、类风湿型关节炎阿莫西林2粒，Tid 或头孢氨苄2粒，Tid布洛芬0.3g 2次/日或双氯芬酸钠缓释0.1g 2次/日泼尼松片10mg 3次/日—5mg 1次/日。

宝鸡慢病医保办理流程如下：
1.线上办理：在小程序中搜索“慢病保险服务平台”，填写申报人
基本信息，选择慢病病种及就近服务窗口，上传相关资料，等待工作人员审核，审核通过后在小程序下载《宝鸡市城镇职工/城乡居民基本医疗保险门诊慢性病审批表》，填写用药建议并盖章，最后上传审批表及一个月用药量处方即可完成备案。

2.线下办理：携带相关资料到市民中心大厅慢病服务窗口、乡镇
卫生院、村卫生室提交纸质资料，由工作人员帮助患者进行拍照上传，审核流程和待遇享受流程同线上申请一致。

xx年3月宝鸡城镇执行医保分级诊疗制度解读健康是人们共同追求的，但疾病也一路伴随人生。

每人都会有生老病死，这是无可厚非的。

医保是职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。

下面是中国为大家搜集的xx年3月宝鸡城镇执行医保分级诊疗制度解读，仅供参考。

从3月1日起，我市将实施城镇基本医疗保险分级诊疗制度，也就是说，“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的诊疗模式将全面启动。

分级诊疗是指依据疾病的轻重缓急和治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构，按照疾病病种类型和病情变化情况进行诊疗或转诊，确保患者得到及时、适宜治疗的医疗服务模式。

常见病、多发病和慢性病患者以基层医疗机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病患者在二级以上医院诊疗，康复期的患者回基层医疗机构诊疗。

分级诊疗制度实施后，一些常见病、多发病患者在基层医疗机构诊治，可获得更高比例报销，减轻医疗费用负担。

同时，也可大大缩短患者在大型医院门诊排队、住院候床的时间，让大型医院回归诊治“重危疑难病”的职能。

据了解，我市按照分级诊疗制度要求，对医保政策做了调整。

城镇职工和居民在本市统筹区域内住院，二级以下(含二级)医疗机构继续执行过去的住院起付线标准，即：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构600元;三级医疗机构1500元。

对急危重症、精神类疾病、术后复诊、急性重大传染病、恶性肿瘤等特殊情况的患者和政策规定其他必须定点收住的患者，不受分级诊疗、双向转诊制度限制。

因某一种疾病须间隔多次住院治疗的患者(如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等)可直接选择原就诊基本医疗保险医疗机构进行治疗。

65岁以上老年人，孕产妇，5岁以下儿童，长期在外居住、打工的患者，医保医疗机构所在社区居民，以及长期居住地与医保统筹地区分离人员等，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。

分类医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

宝鸡市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法第一章总则第一条为规范宝鸡市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的管理，保障职工基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内参加职工医保的所有用人单位和职工。

第三条职工医保遵循以下原则：（一）保障基本、公平享有；（二）社会共济、责任分担；（三）统筹兼顾、分级管理；（四）依法行政、规范操作。

第四条市人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内职工医保的管理工作，其所属的医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）具体负责职工医保的日常业务。

第二章参保范围与缴费第五条下列人员应当参加职工医保：（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工；（二）个体工商户及其雇员；（三）法律法规规定的其他人员。

第六条职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位按照规定的比例缴纳基本医疗保险费，职工按照规定的比例缴纳个人账户医疗保险费。

第三章医疗保险待遇第七条职工医保待遇包括：（一）基本医疗保险待遇；（二）大病医疗保险待遇；（三）国家和省、市规定的其他医疗保险待遇。

第八条职工因病或者非因工负伤，在定点医疗机构就医的，按照规定享受基本医疗保险待遇。

第九条职工患有大病的，按照规定享受大病医疗保险待遇。

第四章医疗服务管理第十条职工医保实行定点医疗机构管理。

医保经办机构应当与符合条件的医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。

第十一条职工在定点医疗机构就医时，应当出示有效的医疗保险凭证。

第十二条定点医疗机构应当按照规定提供医疗服务，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用。

第五章医疗费用结算第十三条职工医保医疗费用的结算实行总额控制、按病种付费、按服务项目付费等多种方式。

第十四条职工就医发生的医疗费用，由医保经办机构与定点医疗机构按照服务协议进行结算。

第六章监督管理第十五条市人力资源和社会保障行政部门应当加强对职工医保的监督检查，确保医保基金的安全和有效使用。