医院病历管理制度

医院病历借阅管理制度

一、导言

医院作为提供医疗服务的机构，必须建立健全的信息管理制度，以确保病人病历信息的安全和隐私保护。本文旨在制定医院病历借阅管理制度，确保病历借阅的合法性、规范性和安全性。

二、适用范围

本制度适用于医院内部的各个科室、病房以及相关涉及病历借阅的人员。

三、病历借阅的目的

病历借阅的目的是为了提供医疗服务、开展健康研究以及监管与质控，确保医疗过程的连贯性和病历信息的完整性。

四、病历借阅权限管理

1. 医院将根据岗位需求和工作职责，分配不同层次的病历借阅权限，包括查看、打印、复印、借出等权限。

2. 病历借阅权限由信息管理部门进行管理，严格控制权限的分配，并及时更新权限状态。

五、病历借阅的程序

1. 病历借阅需填写借阅申请表，包括借阅人姓名、工作单位、目的、时间等，同时需要提供相关的身份证明材料。 2. 借阅申请表需经过主管部门审核后才能进行病历借阅。

3. 借阅病历需在规定的借阅室内进行，不得将病历带离借阅室外。

4. 借阅病历需在指定的时间内归还，逾期需经过审核方可延长借阅时间。

六、病历借阅的责任与义务

1. 借阅人需对借阅的病历信息保密，不得将其用于非法用途。

2. 借阅病历的人员应当在电子借阅系统中留下借阅记录，包括借阅时间、目的、操作人等信息。

3. 借阅病历的人员如需复制或打印病历，应事先向信息管理部门申请并经批准。

七、违规处理措施

1. 对于未经批准或违规借阅病历的人员，将进行严肃处理，包括警告、记过、记大过等纪律处分。

2. 对于故意泄露、篡改或隐匿病历信息的人员，将追究其法律责任。

八、制度宣传与培训

医院将定期开展与病历借阅管理相关的制度宣传与培训活动，提高医务人员对病历借阅管理制度的认识和遵守程度。

九、总结 通过建立医院病历借阅管理制度，能够规范借阅程序、严格权限管控，有效保护病历信息的安全与隐私。医院将进一步加强相关的培训和宣传工作，确保全体医务人员积极遵守并落实该制度，为病患提供更加安全可靠的医疗服务。

医院病历管理制度

一、在案住院病历管理住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在制度时限内完成。在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历（案）丢失的，应立即向科主任、医务科或总值班报告，必要时向部门报案。有关部门查明责任人后给予罚款处罚；丢失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。

二、门（急）诊病历由接诊医师按制度认真填写后交患者本人负责保管。

三、住院病历的整理与回收医院建立住院病案室，设专职病案管理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按医疗护理文书书写规范的要求排序整理，主管医师应在48小时内按制度的格式、顺序填写、整理、完成病历，并交科室病历质控人员评审。出院病历需在三天内（死亡病历在一周内）由病案室收回，科室需将每份病历与病案室履行交接手续，以免病历丢失。病案室收到病历后应认真进行登记，送交医院病历质控人员对病历进行质量评审。

四、住院病案的建档与保存患者出院后病历（案）需按时送交病案室统一归档保存，出院病历拖延送交者将给予一定的经济处罚。住院病案原则上应永久保存。科室及个人不得以各种名义私自保管病历（案）。

五、住院病历（案）的查阅与复印机构和个人申请查阅、复印病历（案）时，按我院《关于病历资料的查阅、复印（制）管理制度》执行。未经批准，任何机构和个人均不得擅自查阅、复印病历（案）或超范围复印病历（案）。严禁将病历（案）交患者或其家属自行携带或复印。

病历和处方的规范管理制度

一、总则

为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。

二、病历管理

（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。

（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。

（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。

（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。

（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。

三、处方管理

（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。

（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。

（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。

（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。

（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。

（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。

四、执行与监督

（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。

（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。

（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。 （四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。

五、法律责任

对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。

六、附则

本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。

本规范管理制度由医院质控部门负责解释。

医院病房病历保管管理制度

一、病历的保管原则

为了保障患者的隐私权和医疗安全，我院制定了严格的病历保管管理制度。病历保管的原则如下：

1.1 病历的保密性：医务人员必须严格遵守患者的隐私权，未经患者本人或家属同意，不得泄露患者病历信息。

1.2 病历的完整性：每位患者的病历必须完整、准确地记录患者的病情、诊疗过程和医嘱等信息，不得随意篡改或遗漏。

1.3 病历的及时性：病历应当及时记录患者的就诊信息，不得拖延或迟误。

1.4 病历的连续性：患者的病历应当按照就诊时间的先后顺序进行整理和保管，确保记录的连续性。

二、责任分工

2.1 病房护士负责病房病历的书写和整理工作，确保病历的完整性和准确性。

2.2 医生负责对患者的诊疗情况进行记录和签名确认，确保病历的真实性和可靠性。

2.3 医务处负责对全院病历管理工作的监督和检查，保障病历管理制度的执行。 2.4 护理部门负责对病房病历的保管和查阅工作，确保病历的安全性和保密性。

三、病历的归档和保管

3.1 病房病历应当按照患者的就诊日期和住院号进行归档，院内病历室负责对病历进行整理和保管。

3.2 病历的保管应当设置密码锁或指纹识别等技术手段，确保病历的安全性和隐私性。

3.3 病历室应当定期对病历进行清点和审查，确保病历的完整性和准确性。

3.4 病历的借阅应当经过书面申请和审批，并在规定的时间内归还，避免病历的遗失或泄露。

四、病历的电子化管理

为了提高病历管理的效率和安全性，我院逐步推行病历的电子化管理：

4.1 患者的就诊信息和诊疗记录应当及时录入电子病历系统，确保信息的准确性和完整性。

4.2 医护人员应当定期更改电子病历系统的密码，确保病历信息的安全性和保密性。

4.3 病历室应当备份电子病历系统的数据，以防止数据丢失或损坏，确保病历信息的可靠性。 五、病历管理的监督和检查

为了进一步提高病历管理的质量和水平，医院将加强病历管理的监督和检查：