医院病历管理制度
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医院病历管理制度
病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医 疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量 和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节 进行管理的制度。
一、监控组织
（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任。主要职 责:
1 .负责确立病历质量管理目标；
2 .对全院病历质量进行全程监控；
3 .对重大病历质量问题进行研究处理；
4 .对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
（二）各科室质量与安全管理小组，全面负责本科室、病区 病历质量。主要职责:
1 .确立本科室病历质量管理目标;
2 .对本科室病历质量进行全程监控;
3 .对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
二、病历书写规范
（一）严格执行《山东省病历书写基本规范》（2010年版） 的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，一律为A4纸。 （三）打印病历应符合《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】
H号）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史 陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最 后的初步诊断的左边，记录“以上病史属实，患者或家属签 字，年 月 日时分”。
（五）电子病历应符合国家卫健委《电子病历应用管理规范》
（试行）的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行《山东省病历书写基本规范》（2010年版）中的住院病 历质量评价标准。
四、病历质量控制范围
包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1 .新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、 病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2 .各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修医 师等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制
主要由科室质量与安全管理小组负责。病历环节质量是从源 头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防 转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书 写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内 容。出院病历应由三级医师、小组人员、科主任检查合格后 送达病案室。
1 .严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照《山东省病历书写基本规范》的要求
书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,
及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真
审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2 .患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内 填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量 和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3 .科室质量与安全管理小组定期或不定期检查病历质量，及
时发现问题并纠正。
4 .科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室质量与 安全管理小组的工作。
5 .医院定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并
按相关规定进行处罚。 （三）终末质量控制
1 .病案室质控医师全面负责全院出院病历终末质量检查工
作。
2 .病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在
问题填写在病历质量检查评审登记表上，科室医师应在每周 规定时间内修改，病历完善后交于病案室质控医师二次检查 合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并
及时通报。
3 .各科室质量与安全管理小组定期或不定期抽查出院病历,
对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制 定整改措施，不断改进病案质量。
（四）病历质量控制流程图
（五）护理文书书写管理办法见《护理制度分册》
六、病历奖惩办法
（一）乙级病历与丙级病历数纳入医疗质量等级考核。凡被 住院病历 严格三级灰帅负责制 合格病妨
质控医师
科室自查
质控护士 送病案室（检查、评定等级）
合格 不合格
▼ ▼
归档 科室完善
/\
合格不合格
归档再次完善至合格 查病历属乙级或丙级病历，对科主任及主诊组长进行处罚, 同时与晋升、聘任及效益工资挂钩：
1 .每出现病程记录不及时1次罚IOO元；连续3个月出现
病程记录不及时，罚主诊组IOOO 元，当月（第3月）质量等级直接进入三等。
2 .每出现1份乙级病历扣主诊组200元，连续3个月出现 乙级病历，当月（第3月）质量等级直接进入三等，免除主 诊组效益工资50%,科主任职务补贴全免，延缓一年晋升和 聘任。
3 .每出现1份丙级病历免科主任及主诊组长一个月效益工 资，2份丙级病历免一年效益工资，3份丙级病历科室效益 工资全免，并免除科主任职务。
4 .甲级病历率低于95%的科室（主诊组），质量直接进入三
等,扣科室（主诊组）1000元。
（二）科室定期到病案室修改病历，并在医师修改病历签到 表或护理修改病历签到表上签名，缺一次罚款200元，超过 两周未修改者当月质量直接进入三等。科主任应每月两次去 病案室了解病历信息，监督主诊组做好医疗文书正规书写。
（三）病案室质控人员月底总结全院各主诊组终末病历检查 情况，报表时将出错率高的主诊组标明，作为医务科质量划 等的重要依据。同时奖励出错率低的四个主诊组各200元。 （四）由于住院处工作人员操作失误造成病案首页中姓名、 年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合
格者，每份扣责任人50元。
（五）门（急）诊病历不合格者，每份扣责任者绩效50元。
（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不 合格病历，按上述规定处理。
（七）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者 及家属带离医院者，一次罚款
200 兀。
（八）借阅病历延期不还者，扣当事人200元。
