慢性心力衰竭治疗的进展

内蒙吉医学杂志ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｌｉａＭｅｄ　Ｊ　２００８年第４０卷第３期　３３９　

慢性心力衰竭治疗的进展　

温霞　，贺文帅。，苏布道。综述，赵兴胜。审校　

（１．内蒙古医学院２００５级研究生，内蒙古呼和浩特０１００５９；　２．内蒙古自治区医院　内科，内蒙古呼和浩特０１００１７）　

［摘要］慢性心力衰竭在过去几十年中治疗方面已有了很大的转变，从短期血液动力学、药理学措施转　为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。慢性心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症　状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的死亡　率和住院率，本文重点阐述慢性心力衰竭治疗的进展。　［关键词］慢性心力衰竭；治疗；进展　［中图分类号］Ｒ５４１　［文献标识码］Ａ［论文编号］１００４．０９５１（２００８）０３—０３３９—０４　心力衰竭（简称心衰，ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ，ＨＦ）亦称为　心功能不全（ｃａｒｄｉａｃｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ），是指在有适量静　脉回流的情况下，由于心脏收缩和（或）舒张功能障　碍，心排血量不足以维持正常组织代谢需要的一种　病理生理综合征。临床上以动脉系统缺血、静脉系　统淤血为特征而引发的一系列临床症状群。慢性心　力衰竭的病因有多种，由于自然经济条件和人种的　差异，不同年代和地区的病因排序不尽相同、治疗也　有所改变。　１慢性心力衰竭的病因及病理生理　随着预防治疗技术水平的提高，我国心衰病因　发生了巨大的变化。目前，冠心病已成为心衰的首　要原因。最近的调查显示冠心病占首位，其次为高　血压、瓣膜病、心肌病等。国内的资料表明心衰的　主要病因已经从上世纪８０年代的风心病转变为冠　心病，风心病由１９８０年的４６．８％降低至２０００年　的８．９％，而冠心病从１９８０年的３１．１％递升至　２０００年的５５．７％Ｌ１　Ｊ。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究显示冠心　病使心衰的危险性增加了４倍，尤其是心肌梗死患　者，其中２０％在５～６年内进展为心衰Ｌ２　Ｊ。目前已　明确，心衰发生发展的基本机制是心室重塑。心室　重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌　结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细　胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌　细胞外基质量和组成的变化。因此，当代治疗心衰　的关键就是阻断神经内分泌系统，防止和延缓心室　重塑［３ｌ　２慢性心力衰竭治疗的转变　大量的临床试验已表明：应用正性肌力药直接　刺激心肌收缩，以及应用血管扩张剂减轻左室射血　阻抗以增加左室射血的一些治疗措施，在初期都能　改善临床症状，但长期应用却导致死亡率增加，某些　药物还增加猝死。然而，一些能改善心肌重塑的神　经内分泌拮抗剂如血管紧张素转换酶抑制剂和．Ｉ３一　受体阻滞剂，虽然在治疗早期对血流动力学的改善　不明显，甚至恶化，但长期应用却能改善心肌的生物　学功能，改善临床症状和心功能，左室射血分数增　加，提高生活质量，降低死亡和心血管事件的危险　性。心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高　生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和　延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率　和住院率　Ｊ。　对心衰发生机制的认识大致经历三个阶段，传　统的认识是泵衰竭引起的血液动力学紊乱，治疗决　策被简化为强心、利尿、扩血管。９０年代以后，逐渐　明确心脏重塑是心衰发生发展的基本机制采用神经　内分泌拮抗剂阻断心肌重塑，修复衰竭心肌的生物　学性质是心衰治疗史上的一个里程碑。近年来，进　一步完善成了从泵衰竭到分子异常认识上的飞跃，　全面从基因组学、蛋白质组学等方面研究心衰发生　机制、治疗目标指向如何逆转心肌异常Ｌ５　Ｊ。　２．１　药物治疗　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ）和醛固酮受体　拮抗剂在心衰治疗中的地位进一步提高，美国２００５　指南［ｓ　将心肌梗死后射血分数降低，不能耐受血管　

紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）的病人应当使用血管　维普资讯 http://www.cqvip.com ３４０　内蒙古医学杂志ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏ￣ａＭｅｄ　Ｊ　２００８年第４０卷第３期　紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）增加为Ｉ类建议；中、重　度心衰症状的病人应用醛固酮受体拮抗剂由ＩＩ　ａ类　建议上升为Ｉ类建议。　①血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ）。血管紧张　素Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ）是一种作用于血管紧张素受　体Ｉ型（ＡＴＩ受体）的药物，比ＡＣＥＩ能更完全地阻　断血管紧张素ＩＩ（ＡｎｇＩＩ）的作用。ＡＲＢ对心衰患者　的血流动力学效应、改善运动耐量、改善心功能和心　衰症状的作用与ＡＣＥＩ相当。据现有的临床研究，　ＡＲＢ长期治疗降低心衰死亡率和病残率的作用尚　不比ＡＣＥＩ优越。ＡＲＢ联合ＡＣＥＩ治疗对心衰患者　的血压控制、左室重塑作用优于二者的单独治疗，联　合治疗已初步证明对心衰死亡率和致残率产生有益　的作用，对不能耐受ＡＣＥＩ治疗的患者，ＡＲＢ有重　要的治疗地位【　。　②醛固酮拮抗剂的应用。醛固酮拮抗剂（ＡＩ　一　ＤＡ）螺内酯已经成功用于心衰。ＲＡＬＥＳ试验表　明－８　Ｊ，在传统药物治疗基础上加入小剂量螺内酯　（平均２５　ｍｇ）可明显降低严重心衰的发病率和死亡　率，与安慰剂组相比，死亡危险性降低３０％，再住院　率降低３５％。其机制主要是降低血浆中心房肽和　脑钠素，而对内皮素一１和去甲肾上腺素无影响，提　示螺内酯的作用是独立于肾上腺素能和内皮素系　统，支持其有益作用是源于阻滞醛固酮受体　Ｊ。心　衰时，血中醛固酮浓度升高，可为正常时的２０倍，过　多的醛固酮加速心室重构、心肌纤维化，易致室性心　律失常及猝死。有必要应用醛固酮拮抗剂一螺内　酯。螺内酯抑制醛固酮与其受体作用，螺内酯治疗　心衰已超越传统观念－１。。。　⑧血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）。被认为　是心衰治疗的基石。１９８７年和１９９１年两个里程碑　的试验：ＣＯＮＳＥＮＳＵＳ和ｓＯＩ　ＶＤ—Ｔ，令人信服地　证明ＡＣＥＩ能显著降低各级ＣＨＦ的发病率和死亡　率，从而开创了ＡＣＥＩ治疗心衰的新纪元－１　，　］。紧　接着１９９１年的ｖ—ＨｅＦＴ一Ⅱ试验表明，ＡＣＥＩ对　衰的疗效优于血管扩张剂。１９９２年的ＳＡＶＥ试验、　１９９５年的ＴＲＡＣＥ试验、１９９３年的ＡＩＲＥ试验以及　１９９０年的ＳＯＬＶＤ试验，均表明ＡＣＥＩ可改善左室　功能不全、心衰或心肌梗死后的存活率，降低心血管　事件，延迟或防止心衰的发作。２０００年ＨＯＰＥ、　１９９８年ＰＥＡＣＥ试验以及２００１年ＥＵＲＯＰＡ试验．　均证实ＡＣＥＩ具有抗心肌梗死和血管保护作　用ｎ卜　ｊ。其有利于心衰的治疗主要通过两个机　制：①抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统　（ＲＡＡＳ）；②作用于激肽酶Ⅱ抑制缓激肽的降解．提　高缓激肽水平，引起扩血管的前列腺素生成增多和　抗增生效果。ＡＣＥＩ适用于所有ＬＶＥＦ＜４０％的患　者，除非有禁忌证或不能耐受者；无症状的左室收缩　功能不全（ＮＹＨＡ心功能Ｉ级）患者亦应使用－１　．】引。　Ｂ一受体阻滞剂使用范围进一步扩大。７０年代　初，Ｂ一受体阻滞剂成功地应用于心衰，是药物治疗　历史性转折的一个典范，即从传统认为的禁忌证转　变为常规治疗适应证。Ｂ一受体阻滞剂的强效负性　肌力作用一直是心衰治疗的禁区，但临床实践证明，　治疗初期对心功能确有明显的抑制作用，降低　ＬＶＥＦ，但长期治疗（＞３个月），则可改善心功能，并　显著增加ＬＶＥＦ，这种急性药理作用与长期治疗截　然不同的效应，被认为是内源性心肌功能的“生物效　应”，且是一种时间依赖性的生物学效应，从而开创　了心衰治疗新篇章一生物学治疗。其核心是阻抑与　心肌重塑有关的神经激素系统的激活，就』３一受体　阻滞剂而言，就是阻抑对心脏有害的肾上腺素能受　体通路的过度激活［　］。目前可以肯定的是Ｂ一受体　阻滞剂可常规用于稳定性心衰的治疗，除对有心衰　症状和射血分数降低的病人使用Ｂ一受体阻滞剂的　建议外，对心肌梗死病人由以前的近期发生心肌梗　死的病人，无论射血分数如何，应使用Ｂ一受体阻滞　剂扩展为近期或曾经发生心肌梗死的病人，无论射　血分数如何，均应使用Ｂ一受体阻滞剂［ｉｄ。　正性肌力药物。洋地黄类强心药地高辛是其代　表，此药用于治疗心衰已有２００余年历史，但直到近　２０年才有较大系列前瞻性的、有对照的临床研究报　告。１９９７年结束的包括７７８８例大样本，以死亡为　观察终点的（ｄｉｇｏｉｘｎ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ＤＩＧ）研究　证实在其他药物没有差别的情况下，与对照组相比　加用地高辛可明显改善症状，减少住院率，提高运动　耐量，增加心排血量，但观察终期的生存率与对照组　之间没有差别－４　Ｊ。地高辛不同于其它的正性肌力　药，具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作　用，是唯一的不增加心衰总死亡率的正性肌力药　物［ｉｓ］。　利尿剂。利尿剂是心衰治疗的关键性基础药　物，也是最常用的药物，通过排钠排水缓解心衰患者　的水肿状态，但它并不能提高心肌的收缩力，不能使　心排血量增加，在左室充盈压不太高的情况下，大量　利尿可使心排血量下降，常可使病情加重。近年来，　多个试验也证明了利尿剂是心衰治疗不可缺少的药　物。如单用呋噻米或单用卡托普利治疗对比试验发　现，液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者，　而非用利尿剂者ｌ１６］。

　维普资讯 http://www.cqvip.com 内蒙古医学杂志Ｉｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ　Ｍｅｄ　Ｊ　２００８年第４０卷第３期　３４１　钙拮抗剂（ｃｃＢ）。ＣＣＢ对心脏具有负性肌力作　用．故原则上不适用于心衰，但某些ＣＣＢ具有更高　的选择性血管扩张作用，所以在心衰治疗中初步取　得了可喜的结果。如１９９６年的ＰＲＡＩＣＥ试验【】川，研　究了氨氯地平对严重心衰发病率和死亡率的影响，　剂量为５ｍｇ／ｄ或１０　ｍｇ／ｄ、平均随访１３．８个月，结　果与安慰剂相比，主要致死性或非致死性事件发生　率分别为４２％和３９％，二者无明显差异，但死亡率　分别为３８％和３３％，表明氨氯地平有降低死亡率的　趋势（Ｐ＝０．ｐ７），其中对非缺血性心衰疗效较好，其　他还有ｖ—ＨｅＦＴ　ｌｌＩ（非洛地平缓释片）、ＤＥＦＩＡＮＴ　一Ⅱ（长效尼索地平）等研究，结果均未见明显获益，　说明ＦＤＡ迄今为什么未批准一个ＣＣＢ用于心衰，　因为尚缺乏令人信服的有效证据。　他汀类药物在心衰中的作用。基础研究表明　ＨＭＧ—ＣｏＡ还原酶抑制剂，他汀类药物可以通过抗　炎、抗氧化、抗自由基损伤、升高血管及心肌组织中　ＮＯ的合成、抑制心肌局部ＡＣＥ的活性、降低局部　ＡｎｇⅡ水平、抑制基质金属蛋白酶的产生等作用达　到抑制心肌纤维化、心室重构的目的。另有研究表　明他汀类药物可以下调Ａｎｇ　ＩＩ受体，改善心率变异　性，这可能对预防恶性心律失常改善预后有益。已　有临床研究证实他汀类药物能够改善心衰患者的生　存率，目前正在进行的ＣＯＲＮＯＡ、ＧＩＳＳＩ—ＨＦ、Ｕ—　ＮＩＶＥＲＳＥ临床试验将进一步揭示他汀类药物用于　心衰患者的潜在治疗作用【】引。　增强利钠肽系统。增强利钠肽系统是心衰治疗　的良策之一，可通过下列措施加以实现①给予外源　性ＡＮＰ、ＢＮＰ＠应用利钠肽受体激动药（ＮＰＲ—Ａ）　及应用中性内肽酶（ＮＥＰ）抑制药【】　。　脑利钠肽（ＢＮＰ）。静脉滴注脑利钠肽（ＢＮＰ）具　有较强的排钠、利尿、ｌ扩张血管、抗有丝分裂、抗　ＮＥ、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起　松弛作用；血浆ＢＮＰ水平的高低可作为左室收缩舒　张功能不全患者诊断、治疗评估及预后估测的指标；　ＢＮＰ等利钠肽家族都能被中性内肽酶（ＮＥＰ）降解　而失效；（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ　ｈｕｍａｎ　ＢＮＰ，ｒｈＢＮＰ）为一合　成肽。作用与内源性ＢＮＰ相似，用于急性失代偿性　心衰的短期住院治疗，安全性较好，其特点是扩管、　降压而不加快心率，不激活ＲＡＡＳ。ＢＮＰ与强效利　尿药呋塞米合用，可增强呋塞米的利钠、利尿效果，　维持肾小球滤过率，并抑制呋塞米所致的醛固酮激　活［。。。。　２．２非药物治疗　尽管药物治疗心衰已取得了很大进展，但心衰　患者的死亡率仍很高，故医师们寻求药物治疗以外　的方法，近年来，心衰的非药物治疗【２　０］进展很大，现　简述如下。　①干细胞移植。干细胞是一种具有自我更新和　分化潜能的细胞，可分化形成任何类型的组织和器　官。自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗技术会继冠状　动脉介人技术、血管紧张素转换酶抑制剂之后，给心　血管疾病治疗带来了又一次新的革命，目前该技术　临床试验正在进行之中【２　。　②心脏再同步治疗（ＣＲＴ）。心脏再同步治疗　是一种新的使用人工心脏起搏器治疗宽ＱＲＳ心衰　的方法，经过多中心临床研究表明，ＣＲＴ不但可改　善心衰患者运动耐量与生存质量，还可延长生存时　间，国内用双心室同步起搏器治疗心衰已达近３００　例，且取得了较好的疗效。　③基因治疗。血管生长基因治疗心衰是采用　裸核ＤＮＡ携带重组的血管内皮生长因子，促进心　脏局部血管生长。　④心脏移植术。心脏移植术日趋完善，在治疗　中取得了较好的临床效果，成为终末期心脏患者的　重要｝台疗手段。但由于心脏供体来源有限，心脏保　存时缺血，移植后出现再灌注损伤，移植手术难度　大，费用昂贵及移植后排斥等因素，使该技术难以大　规模应用。心衰的外科。治疗包括左心室辅装置　（ＬＶＡＤ）及心室复形术。　［参考文献］　［１］上海市心力衰竭调查协作组．上海市１９８０、１９９０、２０００年心力　衰竭住院患者流行病及治疗状况调查［Ｊ］．中华心血管病杂志，　２００２，３０：２４—２７．　［２］Ｋａｌｏｎ　ＫＬ，Ｊｏａｎ　ＬＰ，Ｗｉｌｌｉａｍ　ＢＫ．Ｔｈｅ　ｅｐｉｄｅ　ｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｈｅａｒｔ　ｆ￣ｌｕｒｅ：ｔｈｅ　Ｆｒａｍｌｎｇｈａｍ　ｓｔｕｄｙ（Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９３，ｚｚ　（Ｓｕｐｐｌｈ）：６Ａ一１３Ａ．　［３］李绍龙，光雪峰，白文伟．心力衰竭发病机制的研究［Ｊ］．医学　综述２００４。（１２）：３２２—３２３．　［４］刘治全．心力衰竭治疗的基石［Ｊ］．中华心血管杂志，２００２，３０　（５）：３１９—３２０．　［５］卢永听．心力衰竭治疗观念演变的理论基础．临床内科，２００４，　２１（４）：２１７—２１９．　［６］戴闺柱．２００５年美国慢性收缩性心力衰竭治疗指南浅析［Ｊ］．　中华心血管病杂志，２００５，３３（１２）：１０６５—１０６６．　［７］刘铭，王志禄．肾素一血管紧张素一醛固酮系统及其受体与心　血管疾病［Ｊ］．中华心血管杂志，２００２，３０（３）：１９０—１９２．　［８］任鹤民，张金芬．螺内酯治疗充血性心力衰竭疗效观察［Ｊ］．中　国误诊学杂志，２００７，３：７６—７７．　［９］Ｐｉｔｔ　Ｂ，Ｚａｍｍａｄ　Ｆ，Ｒｅｍｍｅ　ＷＪ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｓｐｉｒｏｎｏｌａｃ‘　ｔｏｎｅ　ｏｎ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌ—　ｕｒｅ［Ｊ］．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　Ａｌｄａｃｔｏｒｅ　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　Ｓｔｕｄｙ　Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔ