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妇科多囊卵巢综合征诊疗常规【概述】多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是以长期无排卵和排除其他因素的高雄激素血症为基本特征的妇科内分泌疾病,普遍存在胰岛素抵抗,临床表现异质性,约50%的PCOS患者存在超重或肥胖。
【诊断】一、病史：多起病于青春期，表现为月经及排卵异常,绝大多数长期无排卵、不孕，少数为稀发排卵或黄体功能不足。
二、体征;肥胖是PCOS的常见表现，且常呈腹部肥胖型。
约70%的患者性毛增加，且伴有油脂性皮肤和痤疮。
一般无男性化表现(如秃顶、声音低沉、喉结增大等)。
少数可有黑棘皮症。
部分患者妇科检查可扪及增大的卵巢。
三、辅助检查:（1）高雄激素血症：血清T、雄烯二酮水平升高。
少数患者血脱氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐(DHEAS)升高。
（2）促性腺激素比例失调：血FSH水平正常或偏低，LH水平增高。
但肥胖患者的LH、LH／FsH比值可不高。
此项不作为诊断依据。
（3）高胰岛素血症：约30%~70%的PCOS患者有高胰岛素血症，由于代偿外周组织的胰岛素抵抗而引起。
葡萄糖耐量试验可查出糖耐量异常或／和胰岛素反应过高。
（4）血PRL水平高：约10%~15%的PCOS患者有轻度高PRL血症。
（5）超声检查:一侧或双侧卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见1 2个以上直径在10mm以下的小卵泡。
（6）必要时腹腔镜检查:可见卵巢增大，白膜增厚呈珍珠白色，表面光滑，白膜下有增生的血管纹，有时可见多个卵泡突出在卵巢表面，活检病理检查可见泡膜细胞增生，皮质内多个中、小卵泡，呈多囊性变。
四、诊断标准:目前PCOS的诊断是按照2003年鹿特丹会议修正的诊断标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床和/或生物化学征象；③多囊卵巢超声提示卵巢体积≥10ml,或同一个切面上直径2~9mm的卵泡数≥12个；以上三项中具备二项,并排除其它病因（先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤）即可诊断。
多囊卵巢综合征诊断标准及其不孕症的治疗关注公众号：多囊小姐姐群，获取多囊最新专业资料洪青青主治医师上海交通大学医学院附属第九人民医院多囊卵巢综合征( PCOS)为育龄妇女常见的极为复杂的内分泌疾病，是引起无排卵性不孕的最常见原因之一。
近年来，随着诊断手段的发展，人们对该疾病的认识日趋深入且不断进展，使治疗更具针对性。
一、诊断标准1935年，Stein-Leventhal首次归纳其症候群为闭经、多毛、肥胖不孕和双侧卵巢囊性增大，称为Stein-Leventhal综合征。
1962年Goldzieber和Green总结1079个病例后认识到疾病中许多非典型征象，如无多毛，甚至有排卵功能等。
从此称之为多囊卵巢综合征(PCOS)。
1990年，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)会议上列出关于PCOS的诊断标准：高雄激素的临床和/或生化证据，长期无排卵，可伴有/或不伴有超声诊断多囊性卵巢。
但在不同国家和地区之间诊断标准差异甚大，故无法比较各国研究数据。
所有研究方法均存在争议。
2003年，欧洲人类生殖学会和美国生殖医学会在荷兰鹿特丹举行联合会议，会上通过新的PCOS诊断标准：除外其它相关疾病的前提下，在长期无排卵、高雄激素和多囊性卵巢三个表现中，必须有两个或两个以上的表现才可确诊。
具体如下：1、长期无排卵：亦称持续无排卵，表现为闭经或功能失调性子宫出血。
正常月经周期的第20-24天，血清孕酮18nmol/L(5.6ng/ml)时，看作有排卵的指征。
长期无排卵为垂体－下丘脑－卵巢（H-P-O）轴功能失调所致的卵泡发育障碍，卵巢内可见不同生长发育阶段的卵泡。
2、高雄激素：排除相关疾病，临床症状和/或生化检查提示雄激素过高。
临床症状：多毛最常见，也可仅表现为痤疮，甚至脱发症等。
生化检查：目前实验室检测方法不能准确区别不同类型雄激素。
3、多囊性卵巢：超声显示多囊性卵巢指“每侧卵巢至少有12个直径为2-9mm的小卵泡，和/或卵巢体积增大(＞10ml)”。
多囊卵巢综合征的诊断和治疗多囊卵巢综合征是生育年龄妇女最常见的内分泌疾病，发病率约4%～12%，具有代谢紊乱、肥胖、不孕等影响，甚至引发子宫内膜癌、糖尿病等严重疾病。
为此，探究多囊卵巢综合征的诊断以及治疗手段显得尤为重要。
因此，本文基于多囊卵巢综合征的诊断标准，从稀发排卵及不排卵、基础体温等方面阐述其判断标准，并且介绍诊断思路，然后从生活方式的调整、调整月经周期、促排卵治疗等措施着手治疗多囊卵巢综合征，最后简述性激素的意义。
标签：多囊卵巢；诊断；治疗1 多囊卵巢综合征的诊断1.1 多囊卵巢综合征的诊断标准①稀发排卵及不排卵；②高雄激素血症（临床和（或）生化表现）；③超声显示卵巢多囊性改变。
以上三条中符合其中两条。
同时并排除其它致雄激素水平升高的病因及其它引起排卵障碍的疾病及甲状腺功能异常[1]。
1.2 标准的判断稀发排卵及不排卵：①初潮2～3年后不能建立规律的月经；闭经（停经时间超过3个周期或≥6个月）；月经稀发，即周期≥35天及每年≥3个月不排卵者。
②月经规律不能作为判断有排卵的证据；③基础体温，B超监测排卵，月经后半期监测孕酮等方法有助于判断是否排卵。
雄激素水平增高的临床表现：痤疮、多毛[2]。
雄激素水平升高的生化指标：总睾酮，游离睾酮指数或游离睾酮指数水平高于实验室正常参考值。
多囊卵巢诊断标准：一侧或双侧卵巢中直径2～9mm的卵泡≥12个和（或）卵巢体积≥10ml。
1.3 多囊卵巢综合征的诊断思路患者主诉多毛发生长，先进行病史采集及体格检查，排除正常改变及超多毛症后确定为多毛症，需检查男性化体征（男性化临床特征有：多毛、痤疮、黑棘皮症）。
有男性化体征，再进行全面的激素分析（包括脱氢表雄酮、睾酮、17羟孕酮）及影像学检查、必要时手术探查：无男性化体征，询问月经史，月经正常查血清孕酮及17-羟孕酮，血清睾酮≤200ng/dl，为排卵停止；血清睾酮≥200ng/dl 盆腔检查正常或触及附件包块、影像学检查、必要时手术探查。
· 科普与经验交流 ·1622020年 第30期帮你了解认识多囊卵巢综合征李小宁四川省南部县河东中心卫生院 四川南部 637300多囊卵巢综合征是一种常见的妇科内分泌疾病，是一种终身性疾病，不可治愈，通过治疗可以对疾病进行有效的控制，高发于青春期和育龄期女性中，多见于青春期。
多囊卵巢综合症会对患者的正常生活带来严重影响，随着病情的发展会引起其他并发症严重损害患者的身体健康。
本文主要就多囊卵巢综合征及其症状、治疗进行简单的介绍。
一、多囊卵巢综合征及其症状多囊卵巢综合症是一种比较复杂的内分泌疾病，病因至今尚未清楚，一般认为与雄性激素过多、内分泌失调、代谢紊乱和遗传等因素等相关，多囊患者会出现双侧卵巢囊样改变、卵泡发育障碍、稀发排卵或者无排卵、高雄性激素等特征，患者常表现出以下症状：（一）月经不调因为多囊卵巢综合症患者的雄激素水平高于正常人群，导致患者出现月经不调的症状。
患者初潮的时间一般与正常人无异，但是初潮后患者就会表现出月经失调的症状，大部分患者会出现月经量减少甚至闭经的症状，也可表现为不规则子宫出血的症状，多表现月经周期35天以上甚至半年。
（二）不孕、易流产多囊卵巢综合的患者因为排卵障碍，患者容易发生不孕。
即使怀孕，患者也会因为激素水平异常影响卵子质量和子宫内膜，容易发生流产及早产。
（三）多毛和痤疮过高的雄性激素会导致患者出现身体局部多毛的症状，性毛特多、阴毛浓密且呈男性倾向，延至肛周，腹股沟或吸腹中线，也有出现呈男性倾向长胡须、乳晕周围长毛，也有的出现油脂性皮肤及痤疮。
（四）出现皮肤问题受高水平雄激素的影响，约25%-35%的多囊卵巢综合症患者会伴有难治性痤疮，在患者的额头、脸颊两侧和胸背部出现粉刺、脓包及结节，皮肤整体粗糙、毛孔粗大并脂溢明显，月经期前症状加重，使用常规的痤疮治疗方式效果不明显。
部分患者会出现黑棘皮症，腋下、颈部、乳房下及腹股沟等皮肤褶皱处发生皮肤颜色加深、增厚的症状，皮肤干燥并粗糙，严重者皮肤呈现细小乳头状或天鹅绒样隆起。
多囊卵巢综合征在中国的诊治现状和研究进展多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病，其主要特征包括月经失调、多囊卵巢、高雄激素水平和代谢异常等。
PCOS患者常常伴随着不孕、肥胖、皮肤问题，甚至心血管疾病和糖尿病等多种并发症，对患者的生活质量造成了严重影响，因此引起了医学界和患者的广泛关注。
PCOS在中国的患病率约为5%~15%，而在不孕症患者中的患病率更高，约为30%~40%。
随着我国经济的快速发展和生活方式的改变，PCOS的患病率呈逐年上升的趋势。
由于PCOS 的病因尚不清楚，诊治手段相对有限，导致了该疾病的诊治现状依然不容乐观。
诊断方面，目前临床上主要依靠患者的临床表现、体格检查、血液生化指标和超声检查等来进行诊断。
这些方法并不完全准确，易于误诊和漏诊。
急需制定更为标准化和精准的诊断标准，以提高PCOS的诊断准确率。
治疗方面，目前主要采用的是药物治疗、手术治疗和生活方式干预。
药物治疗通常包括口服避孕药、降糖药、降雄激素药等，以调整患者的内分泌系统；手术治疗包括卵巢穿刺、卵巢囊肿剥除等，用于治疗患者的排卵障碍和多囊卵巢；生活方式干预主要包括减重、戒烟、戒酒、规律运动等，以改善患者的代谢情况。
这些治疗方法均存在着缺乏规范和个体差异较大的问题，需要更深入的研究来找到更为有效的治疗方法。
在研究方面，PCOS的病因目前尚不清楚，多种因素可能与其发病有关，包括遗传、环境、代谢和内分泌等。
需要开展更多的基础和临床研究，以解析PCOS的病因和发病机制，寻找新的治疗靶点。
也需要探讨个体化治疗策略，以提高治疗的精准度和有效性。
近年来，中国的医学研究机构和学者对PCOS进行了大量的研究工作，取得了一些阶段性的进展。
有学者在分子水平上发现了PCOS患者血清中雄激素水平增高与雌激素水平降低的相关基因表达异常；有学者开展了一些临床研究，发现中医药治疗PCOS的有效性和安全性；还有学者开展了一些研究，探讨PCOS患者的生活方式干预对病情的影响等。
PCOS概述
多囊卵巢综合征（PCOS）是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、痤疮、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。
多囊卵巢综合征确切病因虽然不清楚，但是它属于内分泌和代谢疾病已成定论，即不但有内分泌失调，也有代谢异常，而且亚型繁多，所以治疗必须个性化。
PCOS病因
确切病因虽然不清楚，学说有二;
一、遗传学因素PCOS是一种常染色体显性遗传，或X一连锁（伴性）遗传，或基因突变所引起的疾病。
多数患者染色体核型46，XX，部分患者呈染色体畸变或嵌合型如46，XX/45，XO；46，XX/46，XXq和46，XXq。
二、肾上腺萌动假说Chom(1973)认为，PCOS起源于青春前肾上腺疾病，即当受到强烈应激刺激时网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性地引起HP轴GnRH-GnH释放节律紊乱，LH/FSH比值升高，继发引起卵巢雄激素生成增多，即肾上腺和卵巢共同分泌较多雄激素致成高雄激素血症。
高雄激素血症在卵巢内引起被膜纤维化增厚、抑制卵泡发育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性无排卵。
PCOS的诊断
一、确诊依据：
1、月经周期改变；
2、基础内分泌LH/FSH≥0；
3、阴道B超发现卵泡早期卵巢有多囊改变,3条中有2条就可以确诊;
名词解释：
1、月经周期改变：是指每年月经来潮少于12次或多于13次。
正常人月经周期应该在25－30天左右，每年应该有12－13次，但是如果少于12次或多于13次就叫做周期改变。
2、基础条件，月经规律在28－30天者在在月经3－5天；月经不规律阴道B超表现，子宫内膜厚度小于8mm，卵泡小于8mm；晨起空腹。
3、基础内分泌，是指基础条件下的内分泌水平。
4、卵巢多囊改变：就是指卵巢在卵泡早期，阴道B超同时见到多个发育的卵泡，称为“项圈征”和“蜂窝征”。
图：阴道B超下卵巢蜂窝状和项圈征
PCOS的分型
分型依据：
1、甾体激素；
2、胰岛素和血糖；
3、体型；4并发症；5、单双侧6、发病时间
1．高雄血症型，基础条件下，包括睾酮、双氢睾酮、雄稀二酮和17酮类固醇升高。
由于SHBG降低使游离态雄激素升高。
2. 高雌血症型，基础条件下，雌激素总量可达140pg/ml，雄二醇相当于卵泡早期水平约60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。
3.高DHEA型，基础条件下，肾上腺脱氢表雄酮（DHEAS）生成增加，血浆浓度≥3.3μg/ml。
4．高17羟孕酮型，基础条件下17羟孕酮增高（正常<200ng/dL），然若≥800ng/dl 应考虑为迟发型先天性肾上腺皮质增生症，21羟化酶或11β羟化酶缺陷。
若处200～800ng/dl 者，应作ACTH试验（Cotrosyn0.25mg iv）注药后60分钟17羟孕酮升高者为先天性肾上腺皮质增生。
5．高泌乳素型，基础条件下，催乳素（PRL）≥25ng/ml。
6．高胰岛素型（insulin）；空腹胰岛素升高≥14mu/L，IGF-I升高（正常120mmol/L），血浆IGF-I结合蛋白质降低（正常<300ng/mL）。
多囊卵巢胰岛素抵抗型诊断：OGGTT3小时之和超过280uiu。
多囊卵巢高胰岛素血症型诊断标准：空腹胰岛素< 3 ；如果单纯用内分泌失调和排卵障碍解释不通的PCOS,就应该审视糖脂代谢了，像糖筛一样检查。
7．阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC）及其衍生物：β-促脂素、β-内啡肽和β-MSH升高，ACTH正常或升高。
TSH和GH正常。
8．肥胖型，呈向心性肥胖，体重指数超标。
图：肥胖型
9．瘦型，体瘦色灰，体毛重。
10．单侧，月经周期长短交替出现，阴道B超发现一侧卵巢多囊改变另一侧正常。
11．纵隔型，阴道四维超声或造影发现子宫纵隔，占50％以上。
12．痤疮型，脸上背上反复出现“粉刺”和脓泡。
13．原发型，青春期月经开始即稀发，逐渐到闭经。
14．继发型，月经开始规律，某种诱因后出现月经稀发，逐渐发病。
PCOS的安太治疗
一、腹腔镜下卵巢打孔术或部分切除图：腹腔镜下卵巢打孔术或部分切除
腹腔镜下卵巢打孔术或部分切除是PCOS最有效的治疗手段，术后6个月妊娠率达90%以上。
但PCOS多伴有子宫纵隔或子宫内膜息肉，确诊需做数字化动态子宫输卵管碘油造影或宫腔镜检查，如有应行宫腔镜下纵隔、息肉切除术，否则易导致习惯性流产。
二、药物治疗
药物治疗是手术后的辅助手段，单纯应有无效，用药后即使月经能够规律来潮，也不会怀孕，原因是这些药物多是避孕药（如达因35等）。
最不可取的是停药立刻复发，等于白治。
术后选择适当辅助药物会使激素和代谢很快恢复到正常水平，有时会起到立竿见影效果。
药物选择是根据不同类型来选择药物，如高雄血症和痤疮型，可以用达因35；高脱氢表雄酮可以用强地松高泌乳素血症型，可以选用嗅隐停；高胰岛素型，选用二甲双呱；肥胖型，选用降血脂和减肥药物；高17羟孕酮型，选用罗内酯（安体舒通）；高雌血症型，可以选用三苯氧氨等等。
具体用药方案和时间还是个体化原则，必须尊医嘱执行。
PCOS早期治疗的好处
一、保护容颜－PCOS多并发面部痤疮（粉刺疙瘩），出脓后会使面部落下永久瘢痕和麻子点，如果不及早治疗，以后治愈PCOS也无法挽回容颜。
二、预防体型改变—PCOS患者约半数为肥胖型，巨大乳房，如不及时治疗会越来越胖，皮肤裂纹严重，以后即使PCOS治愈也无法改变已经改变的体形了，而且减肥后皮肤松弛如瘦牛皮肤，所以应该及时治疗。
三、防恶性肿瘤—因雌激素对子宫内膜的长期持续刺激容易导致内膜增生过长、息肉月经淋漓等，绝经后延易导致子宫内膜癌。
四、治疗不孕—术后妊娠率可达90%以上，月经也会逐渐恢复正常。
多囊卵巢为什么排卵障碍呢？
卵巢表面被覆一层白膜，生理情况下，每月有一个卵子从白膜下面的生发层逐渐发育成卵泡，最后冲破白膜排入盆腔，这个过程叫做排卵。
卵子从发育到成熟一般需要13－15天，提前排出的卵子不成熟，错后排出的卵子过熟，都不能受精。
一般认为多囊卵巢排卵障碍有两个原因：1，是卵巢外层的白膜厚而致密，卵子发育成熟后，不能及时冲破厚而致密的白膜：一部分最终排卵，但已经超过了15天，排出的是过熟卵子；一部分最终也未能冲破白膜排卵，临床上叫做未破裂黄素化综合症（LUFS）。
2，多个卵子同时发育，到排卵期一个成熟的卵子也没有，不能排卵。
这也是多囊卵巢综合征患者月经周期长，月经稀发病理原因。
偶尔排出一个成熟卵，也会怀孕，所以多囊卵巢综合征被称为难孕症。
最有效的治疗方法就是腹腔镜下卵巢打孔术，术后卵巢白膜变薄，卵子容易排出，怀孕就是自然的事了。
综上所述，多囊卵巢一旦确诊，即应该马上治疗，不论有无生育要求，以免留下不可挽回的遗憾。
