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*****医院儿科哮喘门诊病历姓名:________性别:（男女）年龄: 生日：年月日早产（否是,孕周___周）联系人姓名：________关系：_____ 家庭住址：_______________ 电话号码：_______________哮喘病史：反复咳__次（年月）喘__次（年月），首发日期___年__月。
因咳喘住院__次，重症急诊__次，每年发作__次，3岁前发作__次，目前已有__（年月）未发作哮喘好发月份：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 1霉雨天2季节更替3常年4不定过敏性鼻炎病史：反复__（年月）首发日期__年__月，目前已有__（年月）未发作鼻炎。
好发月份：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 1霉雨天2季节更替3常年4不定湿疹病史：婴儿期无（无轻重）反复__（年月）首发日期__年__月，目前已有__（年月）未发作湿疹。
诱发因素：诱发因素:1上感2劳累3.运动后4.天气变化 5.情绪变化 6.药物 ( ________ )7.食物(值、虾、蟹、海鲜、蛋、奶、过甜、过成、过量、冷食物、其他________8.刺激性气味(油烟、煤气、油漆、气雾灭虫剂或其他________9.接触过敏原(宠物:猫、狗、其他________；花粉、其他________10.被动吸烟(吸烟者:父、母；祖父、母；外祖父、母；吸烟人数___人)11.其他其他_______________先兆症状: 1.打喷嚏2.流清涕 3.鼻痒4.鼻寒5.眼痒6咳嗽7胸闷8.气短哮喘发作症状：1.喘息2咳嗽3胸闷4.气短5.发热6.影响睡眠7端坐呼吸发作类型:1.突然(数小时一1天)2.缓慢(≥2-3天) 3.不定个人过敏史: 1. 荨麻疹___次2. 药物过敏(_________ ) 3. 食物过敏(_________ )家族过敏史: 1.有哮喘史者:父、母、兄、弟、姐，妹；祖父、母:外祖父、母:伯、叔、姑、舅、姨；堂兄弟:堂姐妹:表兄弟:表姐妹有过敏性鼻炎史者: 父、母、兄、弟、姐，妹；祖父、母:外祖父、母:伯、叔、姑、舅、姨；堂兄弟:堂姐妹:表兄弟:表姐妹3.一级亲属其他过敏史______________________________4.二级亲属其他过敏史______________________________既往治疗: 1吸入: （1）普米克气雾剂(2)普米克都保(3)必可酮（4）辅舒酮(启用时间_（年月）①间断使用_（年月）②连续使用_（年月）；（5）喘康速（6）喘乐宁(7)高压泵雾化吸入(普米克令舒、可必特、博利康尼，爱全乐、沙丁胺醇)2.口服：（1）强的松(2)帮备(3)美普清（4）顺尔宁(5)开瑞坦（6）酮替芬(7)抗生紫(8)非那根(9)免疫调节剂（10）中药3.静脉：（1）氨茶碱（2）琥珀酸氢化可的松（3）地塞米松（4）甲强龙（5）抗生素既往病史：结核病史（有无）心脏病（有无）毛细支气管炎（有无）肺炎（有无）现病史：（本次发病与治疗，主要症状及主要药物）：__________________________________________________________________________________________ 体格检查：1.身高__cm 2体重__kg 3发热（无有 __℃）4皮疹（无有）5营养发育（一般良好）6呼吸急促 7呼吸延长8 端坐呼吸9大汗10刺激性咳嗽11发绀12咽部充血13鸡胸14桶状胸15漏斗胸16心脏（___）17喘鸣音（无有__）18湿罗音（无有__）19痰鸣音（无有__）20肝脏（未及肋下_cm）21脾脏（未及肋下_cm）22其他___目前诊断：1.哮喘2.喘息3.咳嗽变异性哮喘4.支气管炎5肺炎6过敏性鼻炎7过敏性结膜炎8湿疹发作症状与程度：1.完全控制2.部分控制3.未控制（轻度中度重度哮喘持续状态）辅助检查：ACT评分__分1.肺功能（1）PEEР__ L/min 预测值__%（2）体描仪（全套可逆试验激发试验运动试验）2.血检：血常规+EOS__% 血IgE__u/ml CRP__ TB-Ab(- +) MP-Ab(- +)3.胸片：正常支气管炎支气管肺炎其他_____胸部 CT4.皮肤点刺试验(____________________________________ )5.PPD试验结果：硬结直径____mm*____mm6.其他____________处理：辅助治疗：（1）药物罐1个（2）洗鼻器（3）峰速仪1支1.控制用药:(1)普米克气雾剂(200ug①qd②bid):普米克都保(100ug：①qd ②bid；200ug：①qd ②bid)(2)辅舒酮 (125ug①qd②bid )（3）舒利迭 ( 100/50ug①qd②bid; 250/50ug ①qd②bid)(4)信必可 (80/4.5ug ①qd②bid: 160/4.5ug①qd②bid)（5）顺尔宁(4mg qn 5mg qn 10mg qn )2. 缓解用药(1)高压泵雾化吸入:普米克令舒/可必特(①lmg/1.25mL.②1mg/2.5Ml st x_次.qdx_天、bidx_天(2)万托林气雾剂(100ug ①qd②bid: 200ug ①qd②bid)（3）喘康速气雾剂(0.25mg __次/日)（4）美普清 (8ug q12h: 12.5ug q12h: 25ug ql2h: 50ug q12h)(5)帮备 (5mg qd; 10mg qd)3.祛痰药(1)贝莱(2.5ml①qd②bid: 5ml ①qd②bid)（2）复方甘草口服液 (5m1①tid②bid; 7.5ml①tid②bid: 10m1 ①tid②bid)4.抗组胺药开瑞坦(2.5mg qd；25mg qd； 10mg qd)5.鼻炎治疗（1）雷诺考特 (64ug bid tid qod biw)(2)辅舒良 (50ug bid tid qod biw )(3)内舒拿 (50ug bid tid qod biw)（4）鼻灌洗（1）st （2）qw: 鼻腔雾化st qd bid;洗鼻 qd bid tid biw6. 眼用药:（1）色甘酸钠滴眼液1滴 qd bid tid qid 2滴 qd bid tid qid7.皮炎用药(1)艾洛松局部外用 qd（2）派瑞松. 局部外用qd bid8.维生素:小施尔康(0.5ml qd:1mlqd；一片qd)9.抗生素:希舒美(①0.1 qd; ②0.15 qd;③0.2qd;④0.25 qd10. 脱敏治疗：（1安脱达启用时间__年__月2.畅迪启用时间__年__月3.其他启用时间__年__月）11. 其他。
支气管哮喘病历范文患者：小张，男，14岁，汉族，从一所小学读书，居住于市区。
二、主诉患者7月20日起出现胸闷、气促等症状，症状重视晚上出现，咳嗽症状明显，但没有排痰的情况，需要增加氧气补充。
三、检查1、血常规：白细胞计数（WBC）15.8×109/L，血小板计数（PLT）208×109/L，血红蛋白（Hb）140g/L；2、血气分析：氧饱和度（SaO2）85％，氧分压（PaO2）52mmHg；3、胸部X线片：右下肺程度轻度肺积液，肺部质地疏松。
四、诊断支气管哮喘恶性发作。
五、治疗1、药物：抗炎症药、抗感染药和支气管扩张类药、抗过敏药；2、针对痰量多、痰粘度增加的情况，需要采用一定的药物疗法改善病情，如抗痰药；3、依据患者气促程度，采用肺活量训练，每天练习呼吸，让肺部养成良好的气体循环习惯，减轻气促症状；4、采用心理干预方法，将病情告知孩子，以及鼓励其锻炼，修正对病情的正确认识，减少孩子的心理压力；5、正常膳食，应多吃新鲜蔬菜和水果，注意饮食营养，增强体质；6、保持良好的卫生环境，定期接种流感病毒疫苗，以预防和改善支气管哮喘的发作。
六、随访患者于7月30日复查，痰量减少，咳嗽症状缓解，病情得到改善，气促程度减轻，血气分析正常，右下肺积液已消失，效果明显，病情较改善。
七、诊后病情患者减少痰量，气促症状减轻，右下肺积液消失，效果良好，病情稳定，注意跟进治疗。
八、总结支气管哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，由于它常常会发作和恶性进行，加上其与儿童生长发育密切相关，因而引起了许多家长和孩子的担忧。
这种疾病应通过正确的药物治疗、心理干预、正常饮食、改善生活环境等交叉多学科的协同管理来治疗，保持儿童的健康发育。
小张患儿因为及早定位病症，并采用了多学科的协同管理，改善了哮喘的病情，起到了良好的治疗效果。
支气管哮喘入院记录-首次病程记录-及出院记录入院记录
基本情况
病人姓名：XXX 性别：女年龄：56岁
主诉
反复咳嗽伴有喘息3年，加重1天。
既往史
1.反复发作性咳嗽伴有喘息3年，曾在三甲医院口服过激素和抗生素
治疗，效果不佳，入院前曾口服雾化吸入药物，没有明显缓解。
2.无高血压，无糖尿病，无心血管疾病史。
体格检查
1.血压：110/70mmHg；
2.心率：70次/分；
3.体温：36.5℃；
4.呼吸：24次/分；
5.口唇、指（趾）甲轻微发绀；
6.心肺听诊：双肺闻及弥漫性高响亮、带有湿罗音；
7.生命体征监测：鼻咽部充血。
入院诊断
支气管哮喘，急性发作。
治疗过程
入院后，立即对病人进行吸氧治疗，并给予支气管扩张药、肾上腺皮质激素、
抗生素等药物治疗。
同时，尽可能地减少刺激性气体和咳嗽触发器的接触，加强呼吸康复训练，鼓励病人多喝水，保持休息和积极心态。
在治疗中，护理人员每4小时采取一次生命体征。
CT检查过程中发现双肺广
泛性气肿和支气管扩张。
根据检查结果，及时调整治疗方案和药物剂量，对症治疗，加强呼吸道鼓励，及早恢复病人身体健康。
出院记录
出院指导
在出院后，病人需要配合医生的治疗计划，按时服用医生开具的药物。
尽可能
避免接触致敏原和气管刺激性气体、化学物质。
多吃新鲜蔬菜和水果，增强体质。
提倡健康生活方式，保持适当的体育锻炼和睡眠，减轻压力和焦虑。
如有病情不适，请及时前往相应医院，并携带好自己的病历资料。
出院诊断
支气管哮喘，缓解期。
入院记录姓名：陈某出生地：某某省某某市某某县性别：男职业：无年龄：6 岁入院日期：2013-04-05 时间：09：30民族：汉族记录日期：2013-04-05 时间：10：30婚姻：未婚病史陈述者：患儿本人及家属发病节气：清明家庭住址：某某县某乡某村主诉：咳嗽、咳痰4+天。
现病史：患儿于4+天前受凉后出现咳嗽、咳痰，不思饮食等症状，就诊我院门诊，考虑“肺部感染”，予输头孢噻肟钠、阿米卡星、利巴韦林、氨溴索治疗后，症状稍有好转，今为求继治入院，收治入院。
现症见：咳嗽，呈阵发性，以夜间为甚、咳痰，痰为白色稀薄痰，量较多，容易咳出，稍恶寒，无发热及寒热往来，无多汗、自汗、盗汗，耳聪，无耳鸣及耳聋，腹部无疼痛，病来精神较差，不思饮食，夜眠可，二便调。
既往史：既往体健。
未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。
出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。
无外伤及手术史。
无输血及药物过敏史。
个人史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出生时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。
出生时体重3千克。
母乳喂养，11个月添加牛奶，1岁断母乳喂普通饭。
患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，11个月会站，1岁6个月能独立行走。
10个月会叫爸、妈，能说简单话语。
1岁时前囟闭合。
家族史：父母体健。
否认家族中有传染病及遗传倾向疾病。
体格检查T 36.8℃ P 96次/分 R 22次/分 BP 未测体重18kg营养良好，发育正常，家属抱入病房，神志清楚，自主体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜苍白，无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，颜面、眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗试无障碍。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
儿童支气管哮喘病例书写
患儿李明，男，6岁，于近期频繁出现咳嗽、呼吸急促、胸闷、
喘息等症状。
症状出现时间紧接着受凉感冒后，而且夜间症状加重。
家长自行给予感冒药物治疗无效。
慕名就诊于本医院，经检查病情确
诊为支气管哮喘。
经过治疗，病情得到了控制，主要采取了雾化吸入药物、吸氧、
口服肾上腺皮质激素等治疗措施。
根据医生的建议，家长要注意保暖，细心呵护，严格执行医嘱，避免受寒感冒，避免接触花粉等过敏原。
目前，李明病情已得到有效控制，呼吸道症状明显缓解，已经出院。
家长将继续关注孩子的身体状况，并按照医嘱定期复诊，接受相
关治疗和指导。
病例（儿童版）
基本信息
病例编号：____________ * 病人姓名：___________ 性别：□男□女生日：__________ □不详手机：＿＿＿_____
就诊日期：___________ 确诊日期：___________首次发病距今时间：__年__月
哮喘症状：□无□有
喘息：□有□无气急：□有□无胸闷：□有□无
夜间症状：□有□无症状时间：□日间□夜间□清晨
本次发病天数：_____ 以上症状能否自行缓解：□能□不能
一般检查
肺脏胸廓检查
* 哮鸣音：□无□散在□迷失胸廓：□正常□扁平□桶状
粗湿罗音：□左□右□两侧呼吸：□平稳□急促□缓慢
三凹征：□有□无
辅助检查
PEF_____ L/min FEV1占预计值______%
ACT评分及诊断
*ACT评分：□≤19分或许表明您孩子的哮喘并没有得到最妥善的控制
□≥20分哮喘或许在控制之中
诊断疾病分期：□急性发作期□慢性维持期□临床缓解期
哮喘控制水平分级：□哮喘控制□哮喘部分控制□哮喘未控制
病情严重程度（初次病人）：
□间隙状态（第一级）□轻度持续（第二级）□中度控制（第三极）□严重持续（第四级）药物治疗
药物治疗方案：
下次随访时间：_____________。
