【调研问卷模板】儿童哮喘控制测试问卷

哮喘ACT评分表哮喘ACT评分表1、测试内容及目的1.1 测试内容哮喘控制测试（Asthma Control Test，简称ACT）是一种用于评估哮喘患者病情控制程度的工具。

此测试主要通过患者填写问卷的方式，以评估患者近期哮喘症状的频率和严重程度，以及对日常生活的影响。

1.2 测试目的通过ACT评分表，可以帮助医生和患者了解哮喘病情的控制程度，评估当前治疗方案的有效性，以及指导后续的治疗计划。

2、ACT评分表详解ACT评分表由以下5个问题组成：2.1 我在过去4周内的大多数时间里，哮喘的发作情况是：（选择一个最符合你在过去4周内哮喘发作情况的选项）- 几乎每天都发作（5分）- 大约每周1~2次（4分）- 大约每周3~4次（3分）- 大约每周5~6次（2分）- 几乎没有（1分）2.2 在过去4周里，我对于哮喘的运动耐受度是：（选择一个最符合你在过去4周内对哮喘运动耐受度的选项）- 很差，我不能运动（1分）- 差，我运动后容易发作（2分）- 一般，我运动后有些症状（3分）- 好，我运动后轻微有些症状（4分）- 很好，我运动后没有症状（5分）2.3 在过去4周里，哮喘症状对我日常活动的影响是：（选择一个最符合你在过去4周内哮喘症状对日常活动影响的选项）- 影响很大，我几乎不能进行正常活动（1分）- 影响较大，我不能做某些日常活动（2分）- 影响一般，我能够完成大部分日常活动（3分）- 影响较小，我能够完成大部分日常活动（4分）- 影响很小，我几乎不受影响（5分）2.4 在过去4周里，我睡觉时因哮喘症状而醒来的频率是：（选择一个最符合你在过去4周内因哮喘醒来频率的选项）- 每晚都醒来，或每天都睡不好觉（1分）- 大约每周3~4次（2分）- 大约每周1~2次（3分）- 大约每个月1~2次（4分）- 很少醒来，每个月不超过1次（5分）2.5 在过去4周里，我对于自己哮喘病情的控制感受是：（选择一个最符合你在过去4周内对病情控制感受的选项）- 完全没有控制感，我很担心（1分）- 感觉很少有控制，我担心（2分）- 感觉控制得一般（3分）- 感觉控制得很好（4分）- 完全有控制感，我不担心（5分）3、测试结果及解读根据患者在每个问题上选择的选项，将其对应的分数相加，得到总分数（满分为25分）。

牡丹江市哮喘患儿哮喘家庭控制情况调查及影响因素分析引言哮喘是一种常见的慢性疾病，特别是在儿童中更为常见。

哮喘患儿的家庭对于哮喘的控制情况，直接关系到患儿的健康和生活质量。

然而, 牡丹江市哮喘患儿家庭的哮喘控制情况及影响因素却鲜有相关研究，本文旨在对牡丹江市哮喘患儿的家庭进行控制情况调查，并对其影响因素进行分析，为改善哮喘患儿家庭控制情况提供科学依据。

一、调查对象及方法本次调查选取了牡丹江市各大医院的哮喘患儿及其家庭作为调查对象。

采用问卷调查的方式，共发放问卷500份，有效回收问卷463份。

问卷内容包括患儿哮喘病情基本情况、家庭哮喘控制情况、家庭生活环境等方面的信息。

二、调查结果分析1. 患儿哮喘基本情况调查结果显示，牡丹江市哮喘患儿的平均年龄为8.5岁，男孩患儿占比略高于女孩患儿。

就诊的主要原因是频繁的咳嗽、气喘和胸闷。

2. 家庭哮喘控制情况家庭哮喘控制情况主要包括用药情况、哮喘发作频率和紧急情况处理等。

调查结果显示，牡丹江市哮喘患儿家庭的药物依从性较好，但存在部分家庭在哮喘发作时处理不当的情况。

有相当比例的家庭并未接受过哮喘相关教育。

3. 家庭生活环境哮喘患儿的家庭生活环境对于哮喘的控制非常重要。

调查结果显示，部分患儿的家庭存在家庭成员吸烟、室内空气质量差等不利因素。

三、影响因素分析1. 家庭经济状况哮喘的治疗费用较高，家庭经济状况将直接影响到哮喘患儿的治疗和控制情况。

调查结果显示，家庭经济状况一般的患儿家庭在用药依从性和紧急情况处理上存在较大差距。

2. 家庭教育水平哮喘的预防和控制需要家庭成员的配合和参与。

调查结果显示，家庭教育水平较低的患儿家庭在哮喘相关知识掌握和处理能力上存在不足。

四、结论与建议本次调查结果显示，牡丹江市哮喘患儿家庭的哮喘控制情况整体较好，但仍存在一些不足之处。

在影响因素方面，家庭经济状况、家庭教育水平和家庭生活环境是影响哮喘患儿家庭控制情况的重要因素。

为改善哮喘患儿家庭的控制情况，我们建议加强对家庭的教育宣传工作，提高家庭成员的健康保健意识，同时应引导家庭改善生活环境，减少不利因素的存在。

牡丹江市哮喘患儿哮喘家庭控制情况调查及影响因素分析引言哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，对患者的生活质量和工作生产都有着重要的影响。

在哮喘患儿中，家庭对于哮喘的控制和管理起着至关重要的作用。

了解牡丹江市哮喘患儿哮喘家庭控制情况及其影响因素成为十分重要的课题。

一、调查方法为了解牡丹江市哮喘患儿哮喘家庭控制情况及影响因素，我们采取了问卷调查的方法。

以牡丹江市某医院为调查对象，我们通过对哮喘患儿家长进行问卷调查的方式，对哮喘患儿家庭控制情况和影响因素进行了系统的调查和分析。

问卷内容主要包括家庭哮喘控制情况、家长对哮喘认识程度、家庭治疗措施、生活环境等方面的问题。

我们共收集了100份有效问卷，并对其中的数据进行了整理和分析。

二、调查结果1. 家庭哮喘控制情况在调查的100个哮喘患儿家庭中，有47%的家庭不能很好地控制患儿的哮喘症状，表现为哮喘症状频发、持续时间较长。

而有53%的家庭能够较好地控制患儿的哮喘症状，哮喘症状较轻或者频发程度较少。

2. 家长对哮喘认识程度在对家长的哮喘认识程度进行调查时，我们发现有大部分的家长对哮喘病因、预防、治疗等方面了解不够充分。

这也导致了他们在日常生活中对哮喘症状的控制方面存在一定的困难。

3. 家庭治疗措施在家庭治疗措施方面，部分家长使用了不规范的治疗方式，或者没有及时进行治疗，导致哮喘症状的控制不佳。

而另一些家庭采取了规范的治疗措施，哮喘症状得到了有效的控制。

4. 生活环境生活环境也是影响哮喘患儿症状控制的重要因素。

我们发现，一些家庭的生活环境存在较多的污染源，如室内烟雾、空气污染等，这对哮喘患儿的症状控制造成了一定的影响。

三、影响因素分析通过对调查结果的分析，我们认为以下因素可能会影响牡丹江市哮喘患儿的家庭哮喘控制情况：1. 家长对哮喘认识不足。

家长对哮喘的认识程度不足，可能会导致他们在对哮喘患儿症状的控制方面存在一定的困难。

2. 治疗措施不规范。

一些家长在治疗哮喘患儿症状时，采取了不规范的治疗方式，或者没有及时进行治疗，导致了哮喘症状的控制不佳。

牡丹江市哮喘患儿哮喘家庭控制情况调查及影响因素分析引言哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，全球范围内有着很高的发病率。

特别是在儿童中，哮喘的发病率一直呈上升趋势。

哮喘患儿的家庭控制情况对于疾病的预防和治疗至关重要。

牡丹江市作为东北地区的一个重要城市，哮喘患儿家庭控制情况如何？又有哪些影响因素呢？为了更好地了解这些问题，我们进行了一项关于牡丹江市哮喘患儿哮喘家庭控制情况调查及影响因素分析的研究。

方法我们在牡丹江市选取了数个社区作为研究对象，通过问卷调查的方式，收集了哮喘患儿家庭的基本情况及哮喘控制情况的相关信息。

问卷包括了患儿的年龄、性别、哮喘病史、家庭经济情况、父母文化程度、家庭环境等基本情况信息以及家庭对哮喘的认识、家庭控制措施的采取情况等方面的信息。

我们收集了100份有效问卷，并对数据进行了统计分析，包括描述性统计分析和影响因素分析。

结果结果显示，牡丹江市哮喘患儿家庭中，对哮喘的认识水平整体较低。

只有50%的家庭对哮喘有清晰的认识，了解哮喘的病因和发病机制。

调查显示，仅有30%的家庭采取了有效的哮喘控制措施，如定期去医院复诊、配备急救药品等。

调查还显示，家庭经济情况和父母文化程度对哮喘家庭控制情况有一定的影响。

家庭经济状况较差的家庭更加难以采取有效的哮喘控制措施，而父母文化程度的提高则有利于家庭哮喘控制水平的提高。

讨论哮喘患儿家庭控制情况的不良表现，可能导致患儿哮喘病情的反复发作，对患儿的生活和成长产生负面影响。

改善哮喘家庭控制情况至关重要。

从调查结果来看，提高家庭对哮喘的认识水平是一个关键的方面。

家庭成员对哮喘疾病的认识越全面，控制措施的采取就越及时有效。

对于经济状况较差的家庭，相关部门应加大对他们的帮扶力度，提供相关医疗援助和资金支持，帮助他们更好地控制哮喘病情。

小儿哮喘简介支气管哮喘是儿童最常见的慢性呼吸道疾病之一，不同地区和种族的患病率有很大的差别，发达国家通常高于发展中国家，城市高于农村。

小儿哮喘患病率从 0-30%不等。

哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势，据国际儿童哮喘和变态反应性基本研究(ISAAC)组1998年调查，英国学龄儿童哮喘发病率由 1989年的10.2%上升至1996年的20.9%。

美国17岁以下儿童哮喘患病率在20世纪80年代由原来的3.2%增高至4.3%，1997年达到 5.7%。

2000年调查显示，我国城市0-14岁儿童哮喘，平均患病率为0.5%-3.33%,1990年为0.11-2.03%，十年内儿童哮喘患病率平均上升了64.8%。

小儿哮喘发病原因哮喘病因复杂，危险因素很多，由遗传和环境因素共同作用致发病。

本病多为多为多基因遗传性疾病，约20%病人有家族史。

多数患者有婴儿湿疹、过敏性鼻炎或和食物(药物)过敏史;部分患儿伴有轻度免疫缺陷，如IgG亚类缺陷病、补体活性低下等。

发病常与环境因素(过敏原吸入、感染、环境污染、香烟暴露等)有关。

小儿哮喘病理改变自80年代以来通过纤维支气管镜以及对支气管粘膜活检的病理研究，支气管肺泡灌洗液细胞及生化免疫学研究，认识到哮喘是气道慢性炎症性疾病，是疾病的本质。

这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限。

广泛性气流受限、气道狭窄，是产生哮喘临床症状的重要基础。

病理表现为：1)气道粘膜中可见大量炎症细胞浸润，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞等。

上述炎症细胞能合成并释放多种炎性介质，如白三烯、血小板活化因子、组胺、前列腺素及嗜酸性细胞阳离子蛋白等，均可引起气道炎症。

2)气道上皮损伤与脱落，纤毛细胞有不同程度的损伤，甚至坏死。

由此引起气道高反应性。

3)气道壁增厚，粘膜水肿，胶原蛋白沉着。

4)气道粘液栓形成：哮喘患者的粘液腺体积增大近2倍，气道炎症使血管通透性增高，大量炎症渗出造成气道粘膜充血、水肿、渗出物增多、粘液滞留，形成粘液栓。

哮喘控制测试（ACT）（儿童医院）（25分）
1、姓名【填空题】
________________________
2、手机号【填空题】
________________________（请填写11-11的数字）
3、在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？【单选题】
A.所有时间（1分）
B.大多数时候（2分）
C.有些时候（3分）
D.很少时候（4分）
E.没有（5分）
正确答案: 每个选项都可自定义分值
4、在过去4周内，您有多少次呼吸困难？【单选题】
A.每天不止1次（1分）
B.一天1次（2分）
C.每周3到6次（3分）
D.每周1到2次（4分）
E.完全没有（5分）
正确答案: 每个选项都可自定义分值
5、在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛）您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？【单选题】
A.每周4晚或更多次（1分）
B.每周2至3晚（2分）
C.每周1次（3分）
D.1至2次（4分）
E.没有（5分）
正确答案: 每个选项都可自定义分值
6、在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？【单选题】
A.每天3次以上（1分）
B.每天1至2次（2分）
C.每周2至3次（3分）
D.每周1次或更多（4分）
E.没有（5分）
正确答案: 每个选项都可自定义分值
7、您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？【单选题】
A.没有控制（1分）
B.控制很差（2分）
C.有所控制（3分）
D.控制很好（4分）
E.完全控制（5分）
正确答案: 每个选项都可自定义分值。

哮喘知识问卷一、哮喘基本知识1您认为哮喘本质是哪种疾病？①感染性疾病②气道过敏性炎性疾病③传染性疾病④不知道2您认为哮喘这种疾病能够控制吗？①不能②能，但是要经过长期坚持用药③能，不需要特别的治疗④不知道3您认为下面哪些情况提示孩子是哮喘？（该题为多选题）①喘息反复发作>3次②咳嗽持续>4周③近1年内有多余6次的呼吸道感染④使用支气管扩张剂后咳嗽得到改善4您认为儿童哮喘控制自我测试问卷（ch-ACT）得分多少提示孩子的哮喘并没有得到控制？①≥23分②20-22分③≤19分④从来没有使用过该测试问卷5您认为下列哪些因素会诱发哮喘急性发作？（该题为多选题）①自行停药②感冒③接触大量的过敏原④剧烈运动⑤冷空气刺激⑥不知道6您认为下列哪些情况提示是哮喘急性发作？（该题为多选题）①反复咳嗽②胸闷，呼吸受限③测得呼气峰流速值与个人最佳值变化>20%④不知道二、哮喘健康知识7您认为鼻炎和哮喘有关系吗？①有②没有③不知道8您认为哮喘与被动吸烟有关系吗？①没有②有③不知道9您认为哮喘和家养宠物，铺地毯，使用布艺沙发及孩子经常接触毛绒玩具有关系吗？①有②没有③不知道10您平时让孩子参加体育运动吗？①参加，但只参加轻微运动，服药与否无关；②参加，但必须是在规律服药的情况下③不参加，运动会引起孩子的哮喘发作④不知道11您觉得哮喘患儿需要长期坚持用药吗？①需要，根据医嘱用药②不需要，孩子发作时才需要用药③不知道12您认为遵医嘱规律的使用吸入型激素，对孩子的生长发育有影响吗？①有，严重影响②有，轻微影响③没有④不知道13您对于哮喘知识的了解渠道？（该题为多选题）①医院医生的讲解②自购书籍③大众传媒（网络、电视、电台）④哮喘健康教育（讲座、宣传资料等）⑤其它⑥对哮喘知识毫无了解14您希望通些哪些方式获得哮喘的健康知识？（该题为多选，请将答案列出，将最希望的排最前）①与医护人员一对一的交流②哮喘专题讲座③医护人员推荐相关书籍④发放相关宣传资料⑤相关热线电话咨询⑥与其他患儿家长交流三、家长行为15在您的孩子确诊为哮喘后，您会戒烟或是说服家里人戒烟吗？①家里没有吸烟者，但会尽量避免小孩接触吸烟环境②不会，但是尽量避免在小孩面前吸③会④不会，吸烟与孩子哮喘无关16在您的孩子确诊为哮喘后，您会处理家里的宠物，地毯和布艺沙发及毛绒玩具吗？①家里没有上述物品，但尽量避免小孩接触②不会③会17为了预防孩子的哮喘发作，您长期给孩子选用什么药物？①吸入激素（如辅舒酮，普米可，舒利迭）②抗过敏药（如开瑞坦，仙特明）③β2激动剂（如沙丁胺醇，爱纳灵）④白三烯受体拮抗剂（如顺尔宁）⑤吸入激素+长效β2激动剂（如舒利迭）⑥茶碱（如氨茶碱，时尔平）⑦口服激素（如泼尼松）18您在孩子哮喘急性发作时的紧急处理措施是？（该题为多选题也可单选题，请将答案列出，将最常用的排前）①加大吸入型激素的用量②吸入短效2受体激动剂③口服茶碱类药物④及时去医院就诊⑤加上抗生素⑥不知道19您的孩子哮喘急性发作时，您会加用抗生素吗？①一般会加用②只在有感染症状时加用③不知道20您孩子是否坚持长期哮喘吸入激素药物治疗吗？最长坚持多久？①否，从未用过②否，只是在有哮喘症状时使用③是，（3个月，半年，1年，1年半，2年，2-3年，＞3年）如回答“有”请继续答题，回答“没有”请直接跳至38题作答。

哮喘患者档案
初诊日期：年月日接诊医生：
患者编号：
复诊情况登记表
患者编号：
哮喘控制问卷（ACQ-5）
此问卷用来帮助您更简单的理解哮喘控制水平。

请仔细于都下列问题，根据您过去一周的实际情况在适当的数字上花圈。

1、平均说来，在过去的一周里，您有多少次因哮喘而在夜间醒来？
0、从来没有1、几乎没有2、少数几次
3、有几次
4、许多次
5、绝大多数的时候
6、因哮喘而无法入睡
2、平均说来，在过去的一周里，当您早上醒来时，您的哮喘之状有多严重？
0、没有症状1、很轻微的症状2、轻微的症状
3、中等程度的症状
4、较严重的症状
5、严重的症状
6、很严重的症状
3、总的来说，在过去的一周里，您的活动因哮喘受到何种程度的限制
0、无任何限制1、很轻微地受限制2、轻微受限制
3、中等度受限制
4、很受限制
5、极度受限制
6、完全受限制
4、总的来说，在过去的一周里，您因为哮喘而呼吸困难吗？
0、没有呼吸困难1、很少呼吸困难2、有些呼吸困难
3、中等程度呼吸困难
4、较严重的呼吸困难
5、很严重呼吸困难
6、非常严重的呼吸困难
5、总的来说，在过去的一周里，您有多少时候出现哮喘？
0、没有1、几乎没有3、有些时候
3、经常
4、许多时候5绝大部分时间
6、所有时间
ACQ问卷对哮喘控制情况进行评估，每个问题按严重程度采用0-6分评分方法，计算5个问题的平均分值：
＜0.75分为哮喘控制
＞1.5分为哮喘未控制
0.75~1.5分为哮喘良好控制。

蚌埠医学院学报2021年1月第46卷第1期83［文章编号］1000-2200(2021)01-0083-05•临床医学•6~12岁支气管哮喘患儿的控制现状调查甘红红［摘要］目的：调查6~12岁支气管哮喘患儿的治疗现状及控制情况，患儿家长对GINA方案的认知及执行情况。

方法：选取2017年3月至2018年9月门诊急诊就诊的6~12岁支气管哮喘患儿134例作为调查对象，通过一对一、面对面的形式进行问卷调查，收集和整理资料进行统计学分析。

结果：134例患儿中良好控制占16.4%(22/134)，部分控制占47.0%(63/134)，病情未控制占36.6%(49/134)。

在哮喘控制治疗中规范治疗者仅占16.7%(21/134)，非规范治疗者占83.3%(113/134)(其中66.4%的患儿无任何治疗)。

规范治疗组患儿哮喘控制效果和对治疗方案满意度均明显优于非ICS规范治疗组(P<0.01)。

仅56.0%的哮喘患儿家长知晓哮喘需要长期控制治疗,80.6%的家长知晓糖皮质激素用于控制哮喘治疗,80.9%的哮喘患儿家长愿意接受网络或微信平台推送哮喘防治知识。

结论：6~12岁儿童哮喘控制现状仍不理想,家长对哮喘病的了解及规范治疗的认知较低，应加强儿科及全科医生对哮喘的认知和重视,提高诊疗水平，加强对哮喘患儿家属的宣传教育，进一步利用互联网平台等做好哮喘患儿的管理及教育工作。

［关键词］哮喘;儿童;控制现状;认知水平［中图法分类号］R725.6［文献标志码］A DOI：10.13898/ki.issn.1000-2200.2021 .01 .023Investigation on the control status of bronchial asthma in children aged6-12yearsGAN Hong-hong(Department of Pediatrics,Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai201700,China)［Abstract］Objective:To understand the treatment and control status of children with bronchial asthma aged6-12years，and their parents'cognition and implementation of GINA program.Methods:The children aged6-12years with bronchial asthma in emergency department from March2017to September2018were investigated.The questionnaires were filled out and collected through one-to-one and face-to-face，and the data were statistically analyzed.Results:Among134cases，the good control of disease accounted for16.4% (22/134),partial control of disease accounted for47.0%(63/134),and no control of disease accounted for36.6%(49/134).Among the control treatment,the patients with standard treatment accounted for16.7%(21/134),and the patients without standard treatment accounted for83.3%(113/134)(including66.4%of patients without any treatment).The asthma control effect and satisfaction with treatment plan in standard treatment group were significantly better than those in non-ICS standard treatment group(P<0.01).Only 56.0%of parents of asthmatic children knew that the asthma needed long-term control and treatment，80.6%of patients knew that glucocorticoids could be used to control asthma treatment，and80.9%of parents of asthmatic children were willing to accept the prevention and treatment knowledge of asthma from online or WeChat platform.Conclusions:The current situation of control asthma in children aged6-12years is still not ideal，and the parents'understanding of asthma and standard treatment is low.The awareness and attention of asthma in paediatrics and general practitioners should be strengthened.Improving the level of diagnosis and treatment，strengthening the publicity and education of families of children with asthma，and further using the internet platform to manage and educate children with asthma should be implemented.［Key words］asthma；child；control status；cognition level在全球范围内，近20年来哮喘发病率逐年提高，尤其是儿童［1］。

儿童睡眠与哮喘控制情况的调查1、您孩子是否夜间睡眠打鼾超过一半时间？【单选题】○ 是○ 否2、您孩子是否一直打鼾？【单选题】○ 是○ 否3、您孩子是否打鼾声非常响亮？【单选题】○ 是○ 否4、您孩子是否夜间睡眠时呼吸声很粗或者很大声？【单选题】○ 是○ 否5、您孩子是否夜间呼吸很费劲？【单选题】○ 是○ 否6、这段时间是否曾经看到孩子夜间睡觉时有呼吸暂停过？【单选题】○ 是○ 否7、您孩子是否白天呼吸时会张开嘴？【单选题】○ 是○ 否8、您孩子是否早上醒的时候会觉得嘴干？【单选题】○ 是○ 否9、您孩子是否偶尔会尿床？【单选题】○ 是○ 否10、您孩子是否早上醒来的时候依旧觉得困？【单选题】○ 是○ 否11、您孩子是否白天会打瞌睡？【单选题】○ 是○ 否12、白天的时候有老师或者其他观察者说过您孩子白天看起来容易犯困？【单选题】○ 是○ 否13、您孩子早上有起床困难吗？【单选题】○ 是○ 否14、您孩子早上起来有头痛吗？【单选题】○ 是○ 否15、您孩子升高是否增长缓慢？【单选题】○ 是○ 否16、您孩子肥胖吗？【单选题】○ 是○ 否17、在同您孩子交谈时，您孩子是否有经常走神？【单选题】○ 是○ 否18、您孩子是否经常完不成作业或者不喜欢参加课外活动？【单选题】○ 是○ 否19、您孩子是否心烦意乱，做事情很容易被打断？【单选题】○ 是○ 否20、您孩子是否经常坐立不安，喜欢扭动身体？【单选题】○ 是○ 否21、您孩子是否喜欢忙忙碌碌、四处瞎走、不安顿？【单选题】○ 是○ 否22、您孩子是否经常打断或者打扰别人（譬如聊天或者做游戏时）？【单选题】○ 是○ 否分割线下面为孩子一般信息的收集，感谢您的作答23、日间症状【单选题】○ 无症状○ 症状轻且间歇出现○ 症状中度，持续或频繁出现○ 症状持续，影响活动24、夜间症状【单选题】○ 无症状○ 憋醒1次或早醒症状○ 憋醒2次以上，包括早醒症状○ 经常憋醒，但可间断入睡○ 失眠，端坐呼吸，不能平卧25、近1月用药情况（最主要使用）【单选题】○ 舒利迭（沙美特罗/氟替卡松）○ 信必可（布地奈德/福莫特罗）○ 辅舒酮（丙酸氟替卡松）○ 布地奈德雾化机雾化○ 上述均无26、近1月是否口服顺尔宁（孟鲁司特钠）＞15天【单选题】○ 是○ 否27、近1月是否口服抗过敏药（氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪等）＞15天【单选题】○ 是○ 否28、孩子是否合并有鼻炎【单选题】○ 是○ 否29、如合并有鼻炎，近1月有症状天数是否＞15天【单选题】○ 是○ 否30、孩子升高cm 【填空题】________________________31、孩子体重kg 【填空题】________________________32、孩子姓名【填空题】________________________33、孩子性别【单选题】○ 男○ 女34、孩子出生日期【多项填空】日期________________________35、如今天有肺功能检查，请您上传【填空题】（选填）________________________36、如今天有一氧化氮检查，请您上传【填空题】（选填）________________________。

【调研问卷模板】儿童哮喘控制测试问卷
各位家长朋友和亲爱的小朋友：你们好！本问卷是想了解你孩子对于哮喘的控制程度，前面的4道问题（1～4）请让孩子回答，如果孩子需要帮助，您可以协助孩子阅读或理解这些问题，但请记住要让孩子自己选择答案；剩下的3道问题（5～7）由父母回答。

请将每道问题中所选答案的数字写在右边的得分框中，将每个得分框中的分数相加起来就是总分。

请不要让您孩子的答案影响您的回答，并请您注意不要遗漏，每一道题都需作答，您所作出的答案没有正确或错误之分。

同时，我们对您所提供的信息将严格保密。

谢谢您和孩子的配合！
1. 今天你的孩子哮喘怎样？
很差
差
好
很好
2. 当你在跑步、锻炼或运动时，哮喘是个多大的问题？
这是个大问题，我不能做我想做得事
这是个问题，我不喜欢它
这是个小问题，我能应付
没问题
3. 你会因哮喘而咳嗽吗？
会，一直都会
会，大部分时候会
会，有些时候会
从来不会
4. 你会因为哮喘而在夜里醒来吗？
会，所有时间会
会，大部分时候会
会，有些时候会
从来不会
5. 在过去的4周里，你的孩子有多少天有F1间哮喘症状？
每天
19～24天
11～18天
4～10天
1～3天
没有
6. 在过去的4周里，你的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？每天
19～24天
11～18天
4～10天
1～3天
没有
7. 在过去4周里，你的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来？
每天
19～24天
11～18天
4～10天
1～3天
没有。