临床药师病例讨论记录

随着医院药学工作模式和服务职能的改变, 以及《医疗机构药事管理暂行规定》中临床药师制度的提出, 临床药师以促进合理用药为核心参与临床工作,确保药物使用的安全性、有效性和经济性, 已成为医院药学的一项重要内容。

但目前这项工作仍处于探索阶段, 临床药师具体的工作内容和工作方式还没有规范统一的模式。

上海交通大学医学院附属新华医院临床药师在参与临床查房的实践中, 根据实际情况建立起一套适合自己的文档记录方式, 在实际应用过程中,对临床药学工作有很大的促进作用, 现介绍如下。

1各类文档记录1.1查房日志查房日志是以随笔的形式记录查房过程中接触到的临床信息, 以及需要解决的问题。

一般采用活页形式的记录本, 方便查房时以手持方式正反面书写,大小以能装入白大衣口袋为宜, 以便随时进行其他操作。

查房日志一般以日期为顺序, 记录各床号病人的基本情况, 是查房工作的原始记录。

记录内容包括病人诊疗过程中的各个重要环节, 如新收治的病人需记录病人姓名、病历号、诊断、拟实行的治疗方案。

原有病人需记录在诊疗过程中病人症状的改变、当前的检验值（尤其是阳性值和有意义的阴性值）、用药方案、可能的不良反应等。

另外, 在查房日志中还可记录临床医生对病人诊断、治疗的各类分析, 即临床思维, 以利于临床药师回去进一步学习；还需记录临床医生咨询的问题、或需进一步查询资料来回答的问题、临床药师认为可能存在用药问题（如药物相互作用、药品不良反应、不恰当的给药方式等）需进一步与医生沟通的问题, 这些问题将在查房结束后通过继续寻找证据或与医生讨论解决。

查房日志是临床药师开展工作的基础, 有快捷、及时的特点, 在查房日志的基础上, 可以建立其他标准化文档。

1.2药历药历是以查房日志为基础, 针对某一个具体的病例, 以治疗时间为顺序, 以药学服务为中一份临床药学工作文件。

它不是病历的重复书写, 体现药师工作特色是药历书写的主线[1], 完整地写于后期的学习和总结。

临床药师参与1例大剂量甲氨蝶呤排泄延迟的案例分析张小丹，孙言才作者单位：安徽省肿瘤医院［中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）西区］药剂科，安徽合肥230031通信作者：孙言才，男，主任药师，硕士生导师，研究方向为医院药学与药事管理，Email：133****************摘要：目的通过临床药师参与救治大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）排泄延迟病人，促进临床HD-MTX的安全、合理使用。

方法安徽省肿瘤医院临床药师对2018年10月收治的1例HD-MTX排泄延迟病人实施全程化药学监护，积极分析甲氨蝶呤排泄延迟发生原因及血药浓度波动原因，提出合理性药学服务建议，协助医师制定个体化用药方案。

结果病人HD-MTX化疗后出现早期排泄延迟，临床药师分析认为其原因可能与尿pH值过低、药物相互作用、肾功能损伤、第三空间存在、低蛋白血症等因素相关；之后，病人甲氨蝶呤血药浓度出现波动现象，临床药师分析可能与利尿药的使用、肾功能进一步恶化及第三空间的存在相关。

通过以上分析，临床药师及时建议充分碱化尿液促进甲氨蝶呤排泄；停用可能导致甲氨蝶呤排泄延迟的药物泮托拉唑，改用雷尼替丁继续治疗；避免使用磺胺类药物以免排泄延迟及肾功能损伤进一步加重等。

在药师的积极参与下，病人成功救治，顺利出院。

结论HD-MTX排泄延迟的发生及血药浓度变化受多种因素影响，临床药师参与临床药物治疗，有助于促进临床合理用药，保障病人用药安全。

关键词：药学服务；药物相关性副作用和不良反应；临床药师；甲氨蝶呤；延迟排泄Clinical pharmacists participating in a case of delayed excretion of high-dose methotrexate:case analysisZHANG Xiaodan，SUN YancaiAuthor Affiliation:Department of Pharmacy,Anhui Provincial Cancer Hospital(West Branch of The First Affiliated Hospital of USTC),Hefei,Anhui230031,ChinaAbstract:Objective To promote safe and rational use of high-dose methotrexate(HD-MTX)in clinical by clinical pharmacists par⁃ticipating in the treatment of patients with delayed excretion of HD-MTX.Methods Clinical pharmacists of Anhui Provincial Cancer Hospital implemented whole-process pharmaceutical care on a patient with delayed excretion of HD-MTX admitted in October2018, analysed the reasons for delayed excretion of MTX and plasma concentration fluctuations,put forward reasonable pharmaceutical care advice,assisted physicians to make individualized medication.Results The patient had early delayed excretion after HD-MTX che⁃motherapy,clinical pharmacist analyzed that the cause might be related to factors such as low urine pH,drug interactions,renal dam⁃age,the existence of the third space,and hypoproteinemia.After that,the blood concentration of MTX fluctuated,clinical pharmacists analyzed that it might be related to the use of diuretics,further deterioration of renal function and the existence of the third space.Based on the above analyses,clinical pharmacists promptly suggested the following:fully alkalize urine to promote MTX excretion;discontinu⁃ation of pantoprazole,which may cause delayed excretion of MTX,and switch to ranitidine to continue treatment;avoid using sulfon⁃amides to avoid further delayed excretion and renal injury.With the active participation of pharmacists,the patient was rescued suc⁃cessfully and discharged smoothly.Conclusion The occurrence of delayed excretion of HD-MTX and the change of plasma concentra⁃tion are affected by many factors,clinical pharmacists participate in clinical drug therapy is helpful to promote rational clinical drug use and ensure the medication safety of patients.Key words:Pharmaceutical services;Drug-related side effects and adverse reactions;Clinical pharmacists;Methotrexate; Delayed excretion甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，为二氢叶酸还原酶抑制剂，可与二氢叶酸还原酶形成不可逆的结合，阻止该酶将体内二氢叶酸还原成四氢叶酸，造成DNA合成障碍，从而阻止肿瘤细胞的生长和增殖［1］。

病例讨论高血压一、病例导入病例：张先生，55岁，体型偏胖，长期吸烟饮酒，近日出现头晕、头痛、心悸等症状。

在家庭自测血压时，发现血压偏高，多次测量结果为140/90mmHg左右。

前来就诊，要求进行高血压的治疗和管理。

二、病例分析该病例属于中年男性，具有高血压家族史、体型偏胖、长期吸烟饮酒等危险因素，出现头晕、头痛、心悸等症状，血压偏高，符合高血压的诊断标准。

三、治疗原则1、改善生活方式：包括控制饮食、减轻体重、戒烟限酒等。

2、药物治疗：根据患者情况，选择合适的降压药物进行治疗。

3、监测血压：定期监测血压，及时调整治疗方案。

四、药物治疗选择根据病例患者的具体情况，可以选择以下药物进行治疗：1、二氢吡啶类钙通道阻滞剂：如非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片等。

2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利等。

3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦等。

4、利尿剂：如氢氯噻嗪等。

5、β受体拮抗剂：如美托洛尔等。

五、监测与随访1、定期监测血压：每周至少测量一次血压，并记录测量结果。

2、定期随访：每3个月随访一次，了解患者病情变化及药物副作用情况。

3、根据患者情况调整治疗方案：根据患者病情变化及血压监测结果，及时调整药物治疗方案。

六、健康教育1、高血压的危害：高血压是心血管疾病的主要危险因素之一，可导致心脑血管事件的发生。

因此，控制高血压对于预防心血管疾病具有重要意义。

2、合理饮食：控制饮食是高血压治疗的重要措施之一。

建议低盐低脂饮食，增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入量。

减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，控制饮酒量。

3、适量运动：适量运动有助于降低血压和改善心血管健康。

建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动或75分钟的高强度有氧运动。

4、心理调节：心理压力和焦虑等情绪问题也可能导致高血压。

建议通过放松技巧、瑜伽、冥想等方式进行心理调节，以缓解压力和焦虑情绪。

病例讨论高血压一、病例导入病例：张先生，55岁，体型偏胖，长期吸烟饮酒，近日出现头晕、头痛、心悸等症状。

病例讨论3一例继发性肺结核并痛风病例讨论病史摘要：患者，男性，74岁，身高162cm，体重70kg。

主述：咳嗽、咳痰1+月，加重伴发热3天。

现病史：患者1+月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，无腥臭味及分层，咳嗽时感心前区及肩背部放射痛，伴四肢乏力，无畏寒、发热，无流涕，无头昏、头痛等不适，遂就诊于“贵州省织金县医院”，完善相关检查，怀疑“结核”可能性大，予患者“乙胺吡嗪利福异烟片II 8粒 Qd”口服抗结核治疗，患者感咳嗽、咳痰稍好转后出院。

患者出院后继续规律服用“乙胺吡嗪利福异烟片II 8粒 Qd”。

3天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状加重，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，咳嗽时感心前区及肩背部放射痛，伴发热，最高体温40℃，伴四肢乏力，无流涕，无头昏、头痛等不适，遂就诊我院急诊，予患者“退烧针”后体温降至正常，并予患者“哌拉西林钠他唑巴坦”（具体剂量不详）抗感染治疗，此后患者反复发热，最高体温39℃，予患者物理降温后稍好转。

今日患者为求系统治疗，遂就诊我院呼吸科病房。

本次患病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重未见明显增减。

既往史：3年前于当地医院诊断为“高血压”，最高血压175/？，未规律服用药物。

3年前于当地医院诊断为"痛风",未予诊治。

否认“糖尿病、冠心病”等系统疾病史。

否认“肝炎、伤寒或副伤寒”等传染病史。

术外伤史：10年前因阑尾炎在当地医院行“阑尾切除术”，术后恢复可。

个人史：生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无吸烟，偶有饮酒，量少，无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。

家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

家庭成员：爱人7年前因“脑梗塞”去世；生育史：2子3女，均体键。

过敏史：无。

体格检查：双侧胸廓呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起，无震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

临床药师参与一例皮疽诺卡菌患者的治疗前沿：临床药师对危重患者进行药学监护，指导合理用药，积极救治危重患者。

所用方法：临床药师通过会诊，对患者进行查房，参与皮疽诺卡菌患者的治疗，制定用药方案，根据检查结果和药敏报告选择合适的抗菌药物进行治疗，并及时观察患者用药后的情况，根据患者的疗效、病情变化，调整给药方案。

结果：临床药师对患者进行查房，参与危重患者的会诊，对患者进行药学监护，协助医生积极治疗患者，确保患者合理、安全用药。

一、病例资料：患者，黄某某，75岁，7+天前患者因左下前牙区肿痛不适，自行口服消炎止痛药后未明显缓解，无发热,咳嗽，乏力等症状。

肿痛未明显缓解，同时伴跳痛及张口疼痛，影响进食，复诊见双侧颏下广泛性肿胀，压痛明显，皮温高，口腔科现以“颌下间隙感染”收治住院治疗。

T 37.0℃、P 82次/分、R21 次/分、BP 128/80 mmHg 、 G50 kg 专科检查:下颌颏部及双侧下颌缘下广泛性水肿，压痛明显，皮温高，扪及深处波动感。

口内见卫生情况可，见上颌大量残根存留，左上颌部分牙缺失，右下中切牙，第二前磨牙，左下中切牙牙冠完整，余留牙均为残根，左下尖牙及右下尖牙区前庭沟肿胀，压痛明显，穿刺见大量淡黄色粘稠样浑浊液体；舌淡红，舌体运动无受限，吞咽无异常，轻压腮腺及颌下腺见导管口分泌液清亮。

初步诊断： 1、颌下间隙感染2、肝囊肿 3、双下肺肺炎，辅检血常规示：红细胞：3.57×1012/L 血红蛋白：111g/L 白细胞：15.5×109/L 中性： 88.3％淋巴：3.8％嗜酸：0％。

治疗：积极完善相关检查，给予抗炎止痛药物对症；及时行脓肿切开引流术。

（使用药物头孢噻肟钠 q12h 3g ）患者于入院第一天，在局麻下行颌下间隙感染脓肿切开引流术。

局麻显效后，大量淡黄色粘稠样浑浊液体流出，用生理盐水反复冲洗，无活动性出血后，放置引流条。

左侧口内切口与颌下切口相通。

临床药师病例讨论——1例宫颈癌术后摩氏摩根菌致尿路感染尿路感染是国内外最常见的医院感染之一，近年来妇科肿瘤尤其是宫颈癌发病率提高，妇科肿瘤手术后由于长期留置导尿管，使尿路感染率增加，现就1例宫颈癌术后摩氏摩根菌致尿路感染病例，通过学习讨论，培养临床药师的临床药学思维能力，提高对药物合理使用知识的认识和运用。

1.病例介绍患者情况：患者女性，35岁，因宫颈癌行腹腔镜下广泛全子宫+双侧输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴结清扫+膀胱检查+双侧输尿管支架置入术，术后阴道流液20天，增多2天，色透明，似尿液，无腰痛、腹痛、发热。

入院诊断为（1）宫颈磷状细胞癌Ⅰb1期术后；（2）膀胱阴道瘘可能，输尿管阴道瘘可能。

入院后完善相关检查。

入院体温38.4℃；尿沉渣检查：白细胞酯酶2+，尿隐血3+，白细胞397.8U/L，提示尿路感染？引流液肌酐（ECr）1241umol/L；C反应蛋白54.5mg/L；降钙素原0.33ng/ml；血常规：红细胞3.49×109/L；血红蛋白102g/L；中性粒细胞74%；淋巴细胞18%；淋巴细胞数0.95；肝肾功能：总胆红素23umol/L；直接胆红素9umol/L；球蛋白33g/L；尿素氮1.5mmol/L；前白蛋白：194mg/L；天门冬氨酸氨基转移酶55u/L；碱性磷酸酶130u/L。

治疗经过：患者入院时体温38.4℃，当天尿沉渣检查：白细胞酯酶2+，尿隐血3+，白细胞397.8U/L，引流液肌酐（ECr）1241umol/L，提示尿路感染可能。

第2天患者体温最高升至38.6℃，仍有阴道流液，血象检查偏高，医生考虑不排除尿路感染，给予经验治疗硫酸阿米卡星氯化钠注射液联合乳酸左氧氟沙星注射液各0.4g ivgtt qd抗感染治疗，另给予苯扎氯铵溶液和强力碘溶液阴道冲洗。

第3天患者体温未下降仍有38.0℃，请求临床药学室会诊，当天细菌培养结果提示摩氏摩根菌摩氏亚种阳性，临床药师根据药敏结果及其患者病情，结合患者药物过敏史即对头孢类过敏，建议临床改用亚胺培南西司他丁治疗，医生采纳建议，改用注射用亚胺培南西司他丁钠1g ivgtt q8h抗感染治疗连用5天，并予膀胱冲洗，缓解阴道流液现象。

临床医学研究与实践2021年5月第6卷第13期DOI :10.19347/ki.2096-1413.202113004作者简介：刘苏利（1985-），女，汉族，江苏徐州人，主管药师，学士。

研究方向：临床药学。

*通讯作者：吴寅，E -mail :wuyin_2005@.Case analysis of clinical pharmacists participating in anti-infective therapyLIU Suli,WU Yin *,HAI Wenli,HOU Xiaoye,LI Na,CHEN Yurong(Pharmacy Department,Xi'an Gaoxin Hospital Affiliated to Northwest University,Xi'an 710075,China)ABSTRACT:Objective To introduce the ways of clinical pharmacists participating in anti-infective therapy,and discuss how clinical pharmacists can better join the clinical treatment team to promote the rational use of antimicrobial drugs.Methods The ways of clinical pharmacists participating in anti-infective therapy were summarized and the typical casesinvolved in the treatment were analyzed.Results Clinical pharmacists participate in anti-infective therapy by participating in special ward rounds,hospital consultation,case discussion and pharmaceutical care for key patients.The pharmacists play an important role in the selection of antibacterial drugs,dose adjustment for special populations,drug interaction,drug efficacy and adverse reaction monitoring.Conclusion Clinical pharmacists are becoming an indispensable member of the clinical treatment team by enriching theoretical knowledge and improving practical ability.KEYWORDS:clinical pharmacist;anti-infective therapy;case analysis临床药师参与抗感染治疗的病例分析刘苏利，吴寅*，海文利，侯晓叶，李娜，陈玉荣（西北大学附属西安高新医院药剂科，陕西西安，710075）摘要：目的介绍临床药师参与抗感染治疗的方式，探讨临床药师如何更好地加入临床治疗团队，促进抗菌药物的合理使用。

临床药师在低蛋白血症患者替考拉宁血药浓度不达标病例中的实践与分析摘要：一例54岁男性患者，诊断导管相关性血流感染，给予替考拉宁负荷剂量400mgq12h，静脉滴注×3次，维持剂量400mg qd治疗。

在第4剂给药前半小时抽血测得血药浓度为8.59（mg·L-1），血药浓度未达标，第7天给药前半小时抽血测得血药浓度为11.09（mg·L-1），血药浓度仍未达标，并测得同期血清白蛋白水平波动在23-27（g·L-1）。

临床药师查阅相关文献，考虑血药浓度不达标与患者的低蛋白血症有关，并建议从第8天起给予替考拉宁维持剂量400mg q12h治疗，医师认可并采纳。

第10天给药前半小时抽血测得血药浓度为20.3（mg·L-1），血药浓度达标后患者的体温高峰及各项炎症指标均有下降。

关键词：替考拉宁；低蛋白血症；血药浓度；临床药师Clinical Pharmacists' Practice and Analysis of Patient with Hypoproteinemia and Substandard Blood Concentration of TeicoplaninLiu Qin(Department of Pharmacy, Fujian Province Geriatric Hospital，Fuzhou, Fujian, 350001,China)ABSTRACT：A 54-year-old male patient was diagnosed with catheter-related bloodstream infection. The doctor gave him a loading dose of teicoplanin treatment, 400mg q12h*3. Following days maintenance the dose of 400mg. Clinical pharmacists found that half an hour before giving the 4th dose, the patient’s blood concentration was 8.59 mg·L-1, which was below the standard level. And half an hour before giving the 7th dose, the patient’s blood concentration was 11.09 mg/L, which was still below the standard level. In the same period, the patient’s serum albumin level was 23-27 g·L-1. After consulting relevant literature, clinical pharmacists considered that the substandard blood drug concentration was related to the patient's hypoproteinemia, and suggested that the patient should maintain doseof 400mg teicoplanin and q12h from the 8th day on. The doctor adopted that suggestion. Finally, half an hour before giving the 10th dose,the patient’s blood concentration was 20.3 mg·L-1. The blood concentration had reached the standard level. And the patient’s peak body temperature and various inflammatory indexes also decreased.KEY WORDS: Teicoplanin；Hypoalbuminemia；Blood concentration；Clinical pharmacists低蛋白血症是重症感染患者十分常见的临床并发症，发生率高达40-50%[1]。

一例MRSA致血流感染合并腰椎感染的病例讨论发布时间：2023-06-02T05:12:47.966Z 来源：《医师在线》2023年1月2期作者：徐日月杨谊通讯作者[导读]一例MRSA致血流感染合并腰椎感染的病例讨论徐日月 杨谊通讯作者（上海市松江区中心医院；上海松江201600）【摘要】 目的：对一例MRSA致血流感染合并腰椎感染的用药进行分析，探讨MRSA致血流感染时的用药方案。

方法 : 临床药师参与一例MRSA致血流感染合并腰椎感染患者的治疗过程，对患者临床诊断、药物治疗方案进行讨论分析。

结果：通过临床药师对该病例用药进行分析，探讨MRSA致感染的用药选择。

结论：临床药师通过对药物相互作用、药动学以及作用机制的了解，给临床提供用药建议。

【关键词】耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；血流感染 ；临床药师 ；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus,MRSA）已成为一种越来越具有侵袭性和流行性的病原菌。

随着广谱抗生素的广泛使用，MRSA的检出率越来越高。

因为该菌对环境有较强的适应性，所以容易在医院内传播流行，目前已成为医院内常见的革兰阳性菌之一，甚至在一些医院引起暴发流行[1]。

根据中国细菌耐药监测网（CHINET）的监测数据显示，2020年我国综合性医院检出的MRSA在所有金黄色葡萄球菌(SA)中的占比约为33.6％，且对红霉素克林霉素等临床常见抗菌药的耐药性均在50％以上[2]。

本文通过临床药师对一例MRSA致感染的用药分析，探讨MRSA致感染的用药选择。

一、病历资料患者：男 64岁，江苏苏州人，于2021.7.13患者出现轻微腰部酸胀感，未予注意。

2021.7.23患者出现发热，伴畏寒寒战，体温最高39.4℃，无咳嗽咳痰流涕。

至太仓市第一人民医院就诊，住院期间查腰椎MRI示“腰4、5椎体及椎旁异常信号，感染性病变可能大”，血培养结果示“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”，给予“万古霉素 1g 2/日”抗感染及其他对症保守治疗，抗感染数日后患者体温恢复正常。