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个体化手术治疗颈椎类风湿性关节炎杨瑞峰;谭俊铭【摘要】Objective To summarize the clinical experience of the surgical treatment for rheumatoid arthritis (RA)of cervical spine.Methods Sixteen patients who underwent surgical treatment for cervical spine of rheumatoid arthritis between June 2012 and June 2015 were enrolled in this retrospective study.All patients were cervical vertebral instability by imaging findings into AAS,VS,SAS.Including 9 cases of reducible atlantoaxial subluxation patients were treated with posterior approach fusion with graft and intenal fixation,2 patients with irriducible atlantoaxial dislocation were treated with occipitocervical fusion.Occipitocervical fusion was performed in 1 patient,posterior atlantal arch excision was performed in 1 patient.One irriducible atlantoaxial dislocation were treated with microscopic transoral approach C1～2 screw fixation,1 irriducible atlantoaxial dislocation(IAAD) were treated with navigation aided microscopic transoral approach combine with ventral decompression one-stage C1～2 posterior approach fusion with graft and intemal fixation,1 case of SAS secondary to AAS underwent multiple segment fusion and internal fixation.2 patients with VS were treated with occipitocervical fixation,1 routine foramen magnum decompression and internal fixation.2 subaxial subluxations (SAS) patients underent multiple segmental fixation fusion.There were 2 men and 14 women with an average age of (55.8±4.3) years (range,41～65 years).The average course of disease was (15.7±2.8)years (range,11～20years).Pain was evaluated by Visual Analogue Scale (VAS) scores before and after surgery.Ranawat grading scale,Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores,posterior atlanto-odontoid interval (PADI),cervicomedullary angle (CMA) were used to determine myelopathy.Clinical and radiological data were collected before surgery,at 3 and (or) 6months after surgery,and at final follow-up.Results Patients were followed up for 3～36 months (23.2±3.6 months),15 cases of had a significant neurological improvement,1 cases have no improvement but also no nerve damage aggravated,16 cases of postoperative patients with odontoid pannus around a preoperative decrease.Solid fusion was confirmed by CT in all cases.No internal fixation loosening and fracture,spinal cord and nerve root and vertebral arteryinjury,adrenocortical crisis happened.Conclusion Individualized surgical planning should be adopted in patients with RA in upper cervical spine,which can effectively slow down the damage process cervical inflammation of rheumatoid arthritis,improve clinical outcomes,improve the quality of life.%目的总结个体化手术治疗颈椎类风湿性关节炎的临床经验.方法对2012年6月至2015年6月收治的16例颈椎类风湿性关节炎患者行手术治疗,其中女14例,男2例;年龄41～65岁,平均(55.8±4.3)岁;病程11～20年,平均(15.7±2.8)年.所有患者均有颈椎不稳,按影像学表现分为寰枢椎半脱位(atlantoaxial subluxation,AAS)、垂直半脱位(vertical subluxation,VS)、下颈椎半脱位(subaxial subluxations,SAS).其中难复性AAS 3例,可复性AAS9例,VS 2例,SAS 2例.比较术前、术后、随访时颈痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和日本骨科学会(Japanese orthopedic association,JOA)评分及Ranawat分级,测量寰齿后间距(posterior atlanto-odontoid interval,PA-DI)和颈延髓角(cervicomedullary angle,CMA),并行统计学分析.结果随访时间为3～36个月,平均(23.2±3.6)个月.15例患者的神经功能获不同程度改善,1例虽无改善但亦无神经损伤加重,术后16例患者的齿突周围血管翳较术前减小.经CT证实均获骨性融合.无内固定松动、断裂,无脊髓、神经根和椎动脉损伤,未发生肾上腺皮质危象.结论对上颈椎类风湿患者选择个体化的手术方案治疗,可有效缓减颈椎类风湿关节炎的炎症破坏过程,改善患者预后,提高生存质量.【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2017(023)012【总页数】5页(P1057-1061)【关键词】颈椎;类风湿关节炎;寰枢椎不稳;脊柱融合术【作者】杨瑞峰;谭俊铭【作者单位】安徽医科大学解放军98临床学院,浙江湖州 313000;解放军第98医院全军创伤骨科修复重建中心,浙江湖州 313000;解放军第98医院全军创伤骨科修复重建中心,浙江湖州 313000【正文语种】中文【中图分类】R684.3类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性侵蚀性滑膜炎为主要表现的全身性自身免疫病，主要累及外周手、足等小关节，颈椎是第2个RA易于侵犯的关节[1-2]。
关于脊柱的CT诊断正常脊柱的CT解剖脊柱的颈、胸及腰椎的结构相似，除C1外，每个椎骨均分为椎体和椎弓两部分。
椎弓由椎弓根、椎板、棘突、横突和上下关节突组成。
椎体呈短圆柱形，上下面平坦，周缘较光滑。
椎体主要由骨松质组成，表层皮质较薄，是负重的主要部位，故临床上所见的压缩性骨折均发生于椎体。
椎体和椎弓围成椎管，内藏脊髓、脊神经根和马尾。
1，颈椎共7块，除第1颈椎无椎体，由前弓、后弓和两侧的侧块组成骨环（故又称寰椎），其余的椎体均较小。
⑴颈椎横突孔位于横突根部，为椎动、静脉和神经根所穿行。
⑵钩椎关节也称Luschka关节。
在椎间盘层面C3～7椎体上面两侧缘可见向上突起的骨嵴，称钩突。
它与相邻的上位椎体的唇缘相接形成钩椎关节。
当钩椎关节受损骨质增生时，可压迫邻近结构，是形成颈椎病的重要原因之一。
⑶颈椎椎管呈等腰三角形，从C1～3逐渐变小，C3～7椎管大小相等。
正常颈椎椎管前后径下限为12mm，小于10mm者为椎管狭窄。
2，胸椎胸椎椎体前凸后凹，其前后径与横径大致相等，椎管呈圆形。
胸椎的椎弓根起自每个椎体上半部分，椎板较宽而短，横突较粗。
CT横断位扫描可显示肋椎关节、肋横突关节和关节突关节。
3，腰椎⑴椎体腰椎椎体由表面的骨皮质（密质）和内部的骨松质组成，以骨松质为主。
椎体呈肾形，上下扁平或稍凹，前缘凸。
CT窗位可清楚显示椎体边缘致密的骨皮质及椎体内呈海绵状的骨小梁结构。
⑵椎间孔位于上下椎弓根之间，可分为三段：①上1／3最大，其中含神经根，CT可清楚地显示神经根呈小结节状或条索状，连于椎管内硬膜囊的前外侧，直径为2～mm；②中部相当于椎间盘层面，在神经根下方；③下1／3很小，在上关节突之前及椎体之后。
⑶椎间盘是连接两相邻椎体之间的纤维软骨，由中央髓核和外周纤维环组成。
纤维环为完整的环形结构，它起着髓核包膜的作用。
正常诸腰椎间盘形态相似，与邻邦近椎体形状相一致。
在横断位CT上，L2～4椎间盘呈扁平肾形，年轻人其后缘轻度凹陷；L5～S1椎间盘后缘平直，并可稍隆起。
脊椎塌陷的治疗方法脊椎塌陷，又称为椎体压缩性骨折，是一种常见的脊柱疾病，通常由于骨质疏松、外伤或肿瘤等原因引起。
脊椎塌陷会导致脊椎变形，严重影响患者的生活质量。
因此，及时有效的治疗对于患者来说至关重要。
本文将介绍脊椎塌陷的治疗方法，希望对患者和医护人员有所帮助。
1. 保守治疗。
对于轻度的脊椎塌陷，可以采取保守治疗方法。
这包括卧床休息、使用硬质支撑的腰椎矫正器、药物治疗等。
卧床休息可以减轻脊椎的压力，促进骨折愈合。
腰椎矫正器可以提供支撑，减轻疼痛。
药物治疗通常包括镁、钙、维生素D等药物，有助于骨折愈合和骨质疏松的治疗。
2. 微创治疗。
对于中度的脊椎塌陷，可以考虑微创治疗方法。
微创治疗通常包括经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎弓根成形术（PKP）。
PVP是通过向椎体内注入骨水泥来加固椎体，缓解疼痛。
PKP则是通过向椎弓根内注入骨水泥来加固椎弓根，恢复脊柱的稳定性。
这两种微创治疗方法都具有创伤小、恢复快的优点，适合于中老年患者。
3. 外科手术。
对于严重的脊椎塌陷，外科手术可能是必要的治疗方法。
外科手术通常包括椎体成形术和椎弓根融合术。
椎体成形术是通过椎体内植入支撑物或骨块来重建椎体高度，恢复脊柱的稳定性。
椎弓根融合术则是通过植入螺钉、钢板等内固定物来加固脊柱，恢复脊柱的稳定性。
外科手术风险较大，一般适用于年轻患者或者保守治疗和微创治疗无效的患者。
4. 康复治疗。
无论采取何种治疗方法，康复治疗都是非常重要的环节。
康复治疗包括功能锻炼、体能训练、姿势纠正等内容，旨在帮助患者尽快恢复日常生活能力。
患者应根据医生的建议进行科学合理的康复训练，避免过度活动或者长时间的卧床休息，以免影响康复效果。
总之，脊椎塌陷是一种常见的脊柱疾病，对患者的生活质量有着严重影响。
针对不同程度的脊椎塌陷，可以采取不同的治疗方法，包括保守治疗、微创治疗、外科手术和康复治疗等。
患者在接受治疗的过程中，应积极配合医生的治疗方案，同时注意日常生活中的体位、饮食和锻炼，以促进康复效果，改善生活质量。
2021年02月第18卷第1期生物骨科材料与临床研究O rthopaedic B iomechanics M aterials A nd C linical S tudy.95.doi:10.3969/j.issn.1672-5972.2021.01.023文章编号:swgk2020-01-00007胸椎管哑铃形神经鞘瘤复发的再手术治疗（1例报告）张兴国1邱峰2张贤I*脊柱哑铃形肿瘤是指椎管肿瘤经椎间孔向椎管外体腔长入，文献报道其占椎管内肿瘤的5.1%〜14.2%叫以神经鞘瘤最为多见。
胸椎管哑铃形肿瘤因其椎管外肿瘤可能突入胸腔并波及肺脏、纵隔、主动脉等结构，手术治疗较为困难，易造成神经或邻近脏器的损伤。
若术中肿瘤分离不彻底，存在一定的复发率，一般为17%〜37%叫对于肿瘤复发者，应再次行手术治疗，但由于手术部位粘连及瘢痕、结构不清等因素加大了再次手术难度[3]0笔者于2018年7月收治T1例胸椎管哑铃形神经鞘瘤术后复发的患者，再次行手术治疗，术后随访1年临床疗效可，现报道如下。
1病例资料患者,女,76岁。
因“双下肢麻木无力2年余，加重2周”于2014年9月入院。
查体：意识清楚,双下肢肌张力略增高，右下肢肌力4级，双下肢膝、跟腱腱反射亢进，胸骨角平面以下皮肤痛觉减退，鞍区皮肤感觉减退，腹壁反射未引出,双侧病理征阴性，无括约肌功能障碍。
MRI示Tg右侧椎间孔区、椎管内及右侧后纵隔区见类哑铃形肿块影压迫脊髓，约65mmx70mmx62mm,呈T1低信号、T2高信号（见图1A、B）。
全麻下行后路耳肿瘤切除、椎管减压术，右侧胸腔内占位未予处理，病理报告为神经鞘瘤。
术后4周出院时痛觉基本正常，鞍区皮肤感觉基本正常,随访期间患者日常活动行走正常。
2018年7月再次因“双下肢麻木无力”入院。
查体:双下肢肌力2〜3级,胸骨角平面以下皮肤浅感觉稍减退，鞍区皮肤感觉稍减退,病理征阳性。
MRI示T2/3右侧椎间孔区、椎管内及右侧后纵隔区见一哑铃形肿块影,大小约65mmx85mmx67mm,病灶内信号不均，呈T1低信号、T2高混杂信号，相应层面胸髓受压移位，髓内见斑片样异常信号，呈T1等信号、T2稍高信号,T2椎体骨质侵蚀（见图1C-F）。
腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识（2020全文）摘要腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见，同时也是最基本的手术方式之一。
通过引入加速康复外科(ERAS)理念，优化围手术期处理措施，可进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。
为了规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用，在《脊柱外科加速康复——围术期管理策略专家共识》基础上，结合腰椎后路短节段手术的自身特点，经过全国专家组反复讨论，达成腰椎后路短节段手术ERAS实施流程专家共识，供脊柱外科医师在临床工作中参考。
前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[1,2]。
研究表明，ERAS的实施可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。
脊柱外科病种多，手术方式复杂多变，因此，脊柱手术ERAS临床路径的实施需结合不同术式的自身特点，采取针对性强、导向更加明确的围手术期策略。
腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的术式之一，经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对腰椎后路短节段手术ERAS实施流程达成共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。
需要强调的是，该共识所涉及术式的实施流程需要脊柱外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师等多个科室成员共同配合完成，为了更便于临床操作，特制定了各科室成员的表单，详见表1～5。
01腰椎后路短节段手术的定义腰椎后路短节段手术主要指适用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的后路1～2个节段的减压/固定/融合术。
手术方式包括：1～2个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等。
02腰椎后路短节段手术的目的及围手术期E RAS进程的主要问题腰椎退行性疾病的主要症状为腰腿痛，多数患者病程长、疼痛重、生活质量低，甚至造成心理状态改变，严重者存在下肢神经功能损害和二便障碍，造成一定的残疾。
脊柱融合手术中的骨缺损修复技术脊柱融合手术是一种常见的神经外科手术，广泛用于治疗脊柱病变、肿瘤、创伤等疾病。
在脊柱融合手术中，通常需要加入人工假体和自体骨髓等物质，以促进椎体间的骨愈合。
但是，在部分病人中，因为先前的骨质疏松等疾病导致部分椎体缺陷过大，难以有效的完成手术。
因此，本文将从骨缺损修复技术这一细节层面，探讨在脊柱融合手术中的应用。
一、骨缺损的概念和分类骨缺损是指在椎体的骨质中，由于某种原因造成的骨缺陷或骨组织失去性质的缺损状态。
常见的骨缺损疾病有骨折、骨瘤、骨质疏松、椎体骨坏死等。
根据骨缺损的分布部位，可分为椎体前缘缺损、中央缺损和后方缺损等几类。
二、骨缺损修复技术在脊柱融合手术中，如果病人的骨缺损面积较大，将难以使用传统的人工植骨方式进行修复。
定制化的骨缺损修复技术，成为此类患者的新选择。
1. CAD/CAM 太阳能数控切割技术CAD/CAM 太阳能数控切割技术，是近年来应用在脊柱外科领域的一种数字化技术。
其通过先对患者进行 CT 检查获取相应数据，再借助计算机软件进行三维建模与设计。
最后，运用自动化机器人完成精准的骨缺损修复。
2. 立体打印技术立体打印技术是一种三维快速成形技术，在医学领域中的应用广泛。
在脊柱骨缺损修复中，立体打印技术提供了高度人性化的个性化治疗方案。
它根据具体病人的 CT 数据，快速并精准地打印一个仿生骨质模型，并根据患者实际骨缺损形态设计出个性化的植入物。
这种方法具有重要的临床意义，能够生成真实三维的模型以及类型自由的支架。
3. 结构填充物技术结构填充物技术是目前广泛应用于脊柱融合手术中的一种技术。
该技术是利用人工植骨材料、支架等填充骨缺损区，使其具有稳定的支撑能力。
其中，硅灰岩（Bioglass）和氧肽聚合物（PEEK）等材料在临床应用中效果显著。
三、骨缺损修复技术的应用评价以上三种骨缺损修复技术各有其特点，并且在临床中得到了广泛的应用。
立体打印技术和 CAD/CAM 太阳能数控切割技术可以根据患者的实际情况进行个性化的设计和制造，确保手术效果的最佳化。
【疾病名】脊柱退⾏性疾病【英⽂名】degenerativespinaldiseases【缩写【疾病名】脊柱退⾏性疾病【英⽂名】degenerative spinal diseases【缩写】【别名】脊柱退变；退⾏性脊椎病变；脊柱退⾏性⾻关节病；脊柱退⾏性变；退⾏性脊椎病；脊柱退⾏性⾻关节病；spondylosis【ICD号】M48.8【概述】脊椎退⾏性疾病(degenerative spinal diseases)多为⽣理性⽼化过程，是指成年以后才发⽣的脊柱椎间盘及椎⾻关节退变，是指发⽣在脊柱不同关节和韧带退变的通称，通常累及颈椎、腰椎、胸椎等。
临床特点为⼴泛的、多为⾮对称性椎间盘退变，椎体、⼩关节增⽣，⾻刺形成，脊椎周围韧带肥厚、钙化和⾻化，脊柱失稳等，多数伴有脊柱冠状⾯侧⽅移位、旋转性半脱位和⽮状⾯椎体滑脱，并继发脊柱侧弯等。
脊柱退⾏性改变最先发⽣在椎间盘。
⼀般不引起明显症状，当脊椎退⾏性变引起椎管及椎间孔狭窄时，临床上可产⽣脊髓神经根压迫症状。
遗传性、⾃⾝免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发⽣退⾏性变。
在脊柱的⾻质增⽣会引起相应的神经放射性疼痛症状。
【流⾏病学】脊柱退⾏性疾病临床⾮常多见，尤其好发于⽼年⼈，颈、腰椎发病率⾼。
随着社会⽼龄化不断进展，⽼年⼈⼝数量的增加，脊柱退⾏性疾病也越来越多见，⽇益成为影响中⽼年⼈健康和劳动能⼒的⼀个常见病，严重影响患者的⽣活质量。
【病因】脊椎退⾏性疾病产⽣的原因可以是⽣理性⽼化，也可是先天性遗传、创伤、慢性劳损等。
⼀般认为关节软⾻随⽣理逐渐⽼化，⽔和透明质酸减少，胶原纤维暴露，软⾻破坏，关节⾯⾻质代偿性增殖、并随年龄的增长⽽愈益明显。
临床常发⽣椎间盘突出和椎管狭窄。
1.椎间盘突出椎间盘突出是指在椎间盘退变的基础上发⽣的椎间盘髓核及部分纤维环向周围组织突出，压迫相应的神经根和脊髓导致的⼀系列病理过程。
椎间盘突出的致病原因较多，主要与椎间盘退变、慢性劳损和外伤等因素有关。
退变性脊柱侧弯（治疗篇）介绍退变性脊柱侧弯的临床治疗方法，包括治疗原则、术式选择、入路选择、术后并发症等。
以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，成人脊柱侧弯将更加普遍。
本期小灶主题即为“退变性脊柱侧弯”，共分五集，分别为基础篇、测量篇、诊断篇、治疗篇、技术篇，循序渐进，由浅入深，十分适合刚入脊柱科室的住院医师及致力于脊柱方向的医学生学习，也希望与更多骨科同仁交流，本期为“治疗篇”。
上海市公共卫生临床中心骨科林永绥首先需要分析退变性脊柱侧弯(DS)与临床症状的关系。
无症状的DS，一般不需要治疗或仅需随访观察。
与AIS不同，DS的治疗一般不以矫正畸形为目的，常是针对局部疼痛和椎管狭窄的症状，恢复脊柱序列和稳定，仅少数引起失平衡的DS需要矫形恢复平衡。
另外，DS 一般发生于老年人，需全面评估患者的一般状况、心肺功能、骨量和生活方式等，根据患者的症状。
身体情况、对生活质量的要求采取合适的治疗措施。
治疗原则以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
1.非手术治疗：根据患者自身特点，分析腰背痛或放射痛的来源。
腰背痛、肌肉无力和轻度神经根性症状者可以保守治疗，一般均可减轻疼痛程度和改善生活质量、恢复功能，所以大多数DS可采取保守治疗。
标准的治疗方案应包括短期的休息，口服消炎镇痛药物(主要为NSAIDs)，并在少数情况下短期使用支具展开剩余88%根据疼痛来源可以局部注射或封闭，如硬膜外注射、神经根阻滞、关节突关节封闭等。
有文献报道按摩和矫形治疗有效，但需在专业的物理治疗中心进行。
躯干稳定性锻炼和低对抗性的有氧条件下可耐受的锻炼也有益，加强腹部和背部肌肉的运动疗法(如游泳)对疼痛的治疗也有一定的作用。
另外，针对的药物治疗也常常有效。
三环类抗药物具有镇静作用，可以减轻神经源性疼痛，有助于缓解患者晚上的疼痛，加巴喷丁也有类似作用，这些药物对于老年人群有较大益处。
