运行病历质量检查标准

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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。

2、二级质控：带组教授。

3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。

4、四级质控：质控小组。

5、五级指控：科主任。

6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。

2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。

5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。

三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。

2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。

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运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。

1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。

1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。

1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。

1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。

1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。

1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。

1.1.8 手术病历有专科情况。

1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。

1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。

1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。

1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。

1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。

1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。

1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。

1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。

2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。

2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。

2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。

2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。

2.1.5 记录医嘱更改及理由。

2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。

2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。

2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。

手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。

病历质量评价标准全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断22、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间与诱因。

起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。

部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员52、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格51、项目齐全，填写完整、正常，心头颈五官、胸、腹、四肢及神经1/项检查界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查11、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31、初步诊断合理，诊断疾病名称规无初步诊断 2仅以症状或体征 1范，主次排列有序待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷2、有医生签名缺医生签名 23、入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项扣分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记51、首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成无首次病程记录或患者入院8小时内完成单项扣分2、将入院病史、照搬入院病史、 2录体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够24、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首51、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项扣分2、记录上级医师未记录上级医师 1次查房记录查房对病史有无补充、查体有无新发现查房对病史有无补充、查体有无新发现3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同3日常上级医师查房记录51、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-32、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-33、对确诊困难或疗效不确切的病对确诊困难或疗效不确切的病例1-3历要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷4、上级医师查房加分项主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任以上医师查房记录每周1次以上加1分日常病程记录151、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等，1/次1/次2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天未按规定记录病程记录1/次一次，病情稳定至少每三天一次）3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的情况26、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见后在发出申请后48小时内未完成2/次7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9、*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项扣分10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/次及操作者姓名11、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。

附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 11、书写不完整,每项扣0.5分;2、书写不正确，每项扣0.5分1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象41、未与主诉一致扣1分；2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分；3、无可供鉴别的体征扣1分；4、入院症见描述过于累赘扣1分1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归11、描写不准确、齐全扣0.5分；2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5分1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。

中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；11、描写不准确扣0.5分2、内容不齐全扣0.5分/项；1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；重要系统体格检查无遗漏11、书写不规范扣0.5分；2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全 11、无专科情况扣1分2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分；2、内容不准确，扣0.5分1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。

运行病历的质量控制点及说明▲运行病历质量控制点一、住院病历/入院记录（住院志）⒈住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成。

⒉常规住院的患者住院病历/入院记录，医师必须在24小时内完成。

⒊急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历/入院记录，医师必须即时完成。

⒋主诉与现病史在描述中时间要相符，主诉书写原则上不超过20个汉字。

⒌现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。

⒍与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史、婚育史中准确记录。

⒎全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。

⒏专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。

⒐须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。

⒑某些疾病、外伤需要加画图示。

⒒初步诊断名称、确定诊断名称，按ICD原则，选择后正确写出。

二、首次病程记录⒈按ICD原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。

⒉正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。

⒊正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。

⒋诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。

（主治医师以上人员）⒌首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成。

三、病程记录⒈病程记录由住院医师/与诊疗有关的各级医师书写。

（作为大查房重点，有评价分析记录）⒉一般患者病程3天记录一次，连续住院超过一个月，患者病程5天记录一次，急（危）、重症，抢救患者，病程随时记录。

⒊住院后前三天，手术前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。

⒋出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。

病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。

基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。

一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。

现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。

既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。

体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。

专科情况1.无专科检查扣1分。

（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。

辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。

初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。

医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。

病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。

医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点简介医院的运营需要一套完整的质量控制体系，以确保患者安全和服务质量。

而终末病历更是医院运营质量控制中的重要一环。

本文将介绍医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统的要点。

终末病历终末病历包括患者在医院收治中的病史、检查、诊断、治疗、手术及病理、药物治疗等信息，是医疗行为的重要记录，也是医疗服务的重要质量标准之一。

终末病历质量控制要点1.终末病历应该准确、完整、规范、规范化并符合法律法规的要求。

2.终末病历上述信息应在患者住院期间及出院时写入，并应当借助电子病历等信息化工具。

3.终末病历质量审核应设立专门的质量控制部门，并需要建立相应的管理、标准把控等制度。

4.必须经过医院质量回顾和诊断评价的终末病历才能作为质量控制体系的重要依据。

5.终末病历的解读和结果应该由专业人员撰写，以确保准确性和权威性。

质量控制、评价及反馈系统为确保医院运营质量控制体系的有效性和完整性，必须实施其三大要素：质量控制、评价及反馈系统。

这三个系统是相互依存和整合的，其中任何一个环节不能完善，整个医院运营质量控制体系都不能得到有力挑战。

质量控制在质量控制方面，医院应注重以下方面：1.重视医疗质量标准、规定和流程，并努力向全院医护人员传达和实践这些规定。

2.绑定电子病历，以让医护人员能够更高效、规范的记录病人的医疗数据。

3.加强医事管理和涉诉管理，强化对诉讼件的质量控制制度，对因医疗操作失误导致病人死亡等严重后果，建立追责机制。

4.定期进行术后跟踪，持续改善医院的健康管理质量。

5.及时的推广宣传医学科研成果，去除患者的疑虑与其的信任。

评价医院评价应包括医疗服务评价、患者满意度评价、人员绩效评估及安全管理评价。

1.医疗服务评价：包括病人口碑、对医疗行为和临床操作的评估，及对医疗设施和医疗技术的评估。

2.患者满意度评价：患者满意度评价应该开展全面，包含医疗服务质量、医疗技术、服务态度、疗效和费用等内容。

各科运行病历检查重点项目
为迎接评审，科室应做好运行病历的质控工作。

从本日起每天检查运行病历质量，特别是周日和周一应把科室病历全部质控一遍。

检查指控内容重点如下：
1.纸质病历完善程度：要求把所有的需要打印的内容完成打印，特别是病程、术前讨论、手术记录。

2.医师及时签名，需要上级及科主任签名的及时完成。

3.入院记录、首次病程时间要晚于院时间，先首程后入院记录。

4.首次病程中的鉴别诊断一定不能和初步诊断相同。

5.首次病程中的诊疗计划，一定要具体，比如化验检查，影像检查要具体到具体种类。

6.首次病程中的诊疗计划注明需副主任以上医师核准。

7.检查三级医师查房落实情况，特别是上级医师查房时间、频率。

8.所有的输血需要输血前评估，输血后评价。

9.危急值处置病程须单独记录。

10.重要检验、影像检查异常的在病程中要分析。

11.会诊意见执行及不执行原因需记录。

12.重要医嘱调整要在病程中体现。

13.检查各种知情同意书完善情况：签名、时间体现先医师，后患者
14.手术医嘱时间要晚于术前讨论、手术知情同意签署时间。

15.各种知情同意书有替代方案。

16.手术风险评估填写完整
17.麻醉科派人检查近期手术的麻醉前访视、麻醉后访视、三方核查完善情况
18.护理级别适合，不合适的及时调整，所有医师熟练掌握分级护理依据。

19.病历中的心电图必须注明患者信息、检查时间、诊断、报告人，报告人仅限于：特检心电图医师、心内科医师、急诊科医师。

20.病历按照《山东省病历书写规范》中的运行病历排序进行排序。

21.电子门诊病历。

病历质量检查制度病历质量检查制度是医疗机构重要的管理制度之一，对于提高医疗质量、客观评估医生的临床水平和规范医疗行为具有重要意义。

下面将从病历质量检查的目的、内容、方式以及建立和实施病历质量检查制度的步骤等方面进行详细阐述。

一、病历质量检查的目的1.提高医疗质量：通过病历质量检查，发现和纠正医疗服务中存在的问题，促进医疗质量的持续改进。

2.客观评估医生的临床水平：通过对病历的评估，客观评估医生的临床水平和专业能力，为医院的岗位聘任和升迁提供依据。

3.规范医疗行为：通过对病历的检查，纠正医生在书写、记录等方面的不规范行为，提高医生的职业素养和服务意识。

二、病历质量检查的内容1.病历书写规范性：检查病历是否按照规定格式书写，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断、治疗计划、医嘱等内容是否完整、准确。

2.病历记录完整性：检查病历的记录是否完整，包括对患者体格检查、化验、影像学检查等的记录是否详细、完整。

3.诊断和治疗计划的准确性：检查病历中的诊断和治疗计划是否准确，并与患者的实际情况相符合。

4.病历的时效性：检查病历是否及时书写和签字，并且在患者住院期间及时更新，记录病情的变化。

5.病历的保密性：检查病历是否做到严格保密，未泄露患者的隐私。

三、病历质量检查的方式1.定期抽查：由专门的病历质量检查小组对医务人员的病历进行抽查，主要检查病历质量和合规性，及时发现问题并进行纠正。

3.外部评估：可以邀请专业机构或者同行医院进行病历质量评估，从外部的角度进行客观评价，对医院和医生的临床水平进行检验。

四、建立和实施病历质量检查制度的步骤1.制定制度文档：明确病历质量检查的目的、内容、方式、频率等，制定相应的规章制度，确保病历质量检查的科学性、规范性。

2.设立专门的机构：成立由相关科室和专家组成的病历质量检查小组，负责制定检查计划、组织检查工作以及处理发现的问题。

3.培训医务人员：加强对医务人员病历书写规范性和病历质量检查制度的培训，提高医生的病历书写和记录意识。