运行病历质量检查标准

====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可删====
病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。

2、二级质控：带组教授。

3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。

4、四级质控：质控小组。

5、五级指控：科主任。

6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。

2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。

5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。

三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。

2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。

源-于-网-络-收-集。

运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。

1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。

1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。

1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。

1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。

1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。

1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。

1.1.8 手术病历有专科情况。

1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。

1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。

1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。

1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。

1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。

1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。

1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。

1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。

2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。

2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。

2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。

2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。

2.1.5 记录医嘱更改及理由。

2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。

2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。

2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。

手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。

病历质量评价标准全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断22、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间与诱因。

起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。

部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全1既往史31、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.52、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史11、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员52、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格51、项目齐全，填写完整、正常，心头颈五官、胸、腹、四肢及神经1/项检查界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查11、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31、初步诊断合理，诊断疾病名称规无初步诊断 2仅以症状或体征 1范，主次排列有序待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷2、有医生签名缺医生签名 23、入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项扣分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记51、首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成无首次病程记录或患者入院8小时内完成单项扣分2、将入院病史、照搬入院病史、 2录体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清3、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够24、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2上级医师首51、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项扣分2、记录上级医师未记录上级医师 1次查房记录查房对病史有无补充、查体有无新发现查房对病史有无补充、查体有无新发现3、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同3日常上级医师查房记录51、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-32、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-33、对确诊困难或疗效不确切的病对确诊困难或疗效不确切的病例1-3历要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷4、上级医师查房加分项主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任以上医师查房记录每周1次以上加1分日常病程记录151、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等，1/次1/次2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天未按规定记录病程记录1/次一次，病情稳定至少每三天一次）3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的情况26、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见后在发出申请后48小时内未完成2/次7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9、*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项扣分10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/次及操作者姓名11、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。

附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 11、书写不完整,每项扣0.5分;2、书写不正确，每项扣0.5分1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象41、未与主诉一致扣1分；2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分；3、无可供鉴别的体征扣1分；4、入院症见描述过于累赘扣1分1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归11、描写不准确、齐全扣0.5分；2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5分1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。

中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；11、描写不准确扣0.5分2、内容不齐全扣0.5分/项；1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；重要系统体格检查无遗漏11、书写不规范扣0.5分；2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全 11、无专科情况扣1分2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分；2、内容不准确，扣0.5分1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。

运行病历的质量控制点及说明▲运行病历质量控制点一、住院病历/入院记录（住院志）⒈住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成。

⒉常规住院的患者住院病历/入院记录，医师必须在24小时内完成。

⒊急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历/入院记录，医师必须即时完成。

⒋主诉与现病史在描述中时间要相符，主诉书写原则上不超过20个汉字。

⒌现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。

⒍与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史、婚育史中准确记录。

⒎全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。

⒏专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。

⒐须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。

⒑某些疾病、外伤需要加画图示。

⒒初步诊断名称、确定诊断名称，按ICD原则，选择后正确写出。

二、首次病程记录⒈按ICD原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。

⒉正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。

⒊正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。

⒋诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。

（主治医师以上人员）⒌首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成。

三、病程记录⒈病程记录由住院医师/与诊疗有关的各级医师书写。

（作为大查房重点，有评价分析记录）⒉一般患者病程3天记录一次，连续住院超过一个月，患者病程5天记录一次，急（危）、重症，抢救患者，病程随时记录。

⒊住院后前三天，手术前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。

⒋出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。