B2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施

院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。

一、建立健全院科两级质量管理体系（一）医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。

2、职责：（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。

（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。

（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。

（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）科室成立质量与安全管理小组1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。

2、职责：（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。

（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。

（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。

（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

附件1
矿区医疗机构考核评分标准
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20。

主控科室：医务科资料内容：院科两级诊疗质量监督管理制度（4.5.3.1 ） 院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。

一、健全院科两级质量管理组织（一）成立医疗质量与安全管理委员会1. 按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本院医疗质量管理制度并组织实施；2. 组织开展本院医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；3. 制订本院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；4. 制订本院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；5. 建立本院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；6. 制定医疗质量标准，督促医疗质量监管部门定期进行质量检查，依检查结合有关要求更新质量标准；7. 每季度定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，专题研究医疗质量与安全管理工作，实现医疗质量持续改进；8. 对医疗质量与安全管理中存在的重大问题，开展调查研究，并提出决策性意见；制度编号：125 修订时间：2021年3月1 主控科室：医务科资料内容：院科两级诊疗质量监督管理制度（4.5.3.1 ） 9. 落实卫生计生行政部门规定的其他内容。

10. 委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）成立科室质量管理小组1. 在医疗质量与安全管理委员会指导下，负责本科室医疗质量与安全控制检查工作；2. 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录；3. 对科室执行的十八项核心制度进行检查；4. 对检查中发现的问题及时上报医疗质量与安全管理委员会，提出整改意见和措施，并及时反馈；5. 定期研判本科室各阶段医疗质量与安全动态，召开科室质量与安全管理会议，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告医疗质量与安全管理委员会批准，协助其督导落实；6. 定期向医疗质量与安全管理委员会反馈本科室质控工作开展情况，对违反医疗规章制度及操作常规造成后果的事件，以书面材料形式及时上报。

院科两级医疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制确保医疗质量与安全，特制定本制度。

一、健全院科两级质管理组织。

（一）院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控科。

质控科职责为：1、在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育。

对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨。

及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。

遇有特殊殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。

7、保存相关的质控记录和会议记录资料。

(二)成立科室质量管理小组由科主任、副主任、护士长及高职称师、护师组成其职责为:1、在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量进行经常性检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评持钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的主要方式(一）科级监控即定点监控，每月进行一次由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

(二）院级监控1、每月监控每月1次，由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控。

监控目标主要为病案质量、各种统计指标、院内感染、传染病报告等对科级监控情况进行汇总、评价同时对住院病历进行抽查对单病种质量及医疗缺陷进行监控，不定期对重点问题进行督查。

B2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------昌江黎族自治县人民医院医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理督查科室内一、内二、外一、外二儿科、妇产科督查时间2013、4、16存在问题:医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上”原因分析:科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。

改进措施:明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。

追踪效果评价:各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。

职能部门院感办督查人员签名评价时间2013、4、23昌江黎族自治县人民医院医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理督查科室内一、内二、外一、外二儿科、妇产科督查时间2013、6、16存在问题:昌江黎族自治县人民医院职能部门督导检查与持续改进昌江黎族自治县人民医院职能部门督导检查与持续改进昌江黎族自治县人民医院职能部门督导检查与持续改进昌江黎族自治县人民医院职能部门督导检查与持续改进昌江黎族自治县人民医院职能部门督导检查与持续改进彩灯制作合同书甲方： (以下简称甲方)乙方： (以下简称乙方)为了丰富春节期间的文化生活，乙方应甲方邀请制作彩灯，经双方协商，达成如下协议，并共同遵守。

一、灯展规格：XXX米XXXX米。

二、合同履行的期限、地点：合同履行的期限：2017年X月XX日至2017年XX月5XX止；合同履行的地点：甲方展出地点（XXXXXXXXXXXXX）三、乙方负责制作、安装、调试工作，乙方于2017年X月XX日前完成全部灯组的制作、安装和调试工作。

红寺堡区人民医院院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制,确保医疗质量与安全，特制定本制度。

一、健全院科两级质管理组织.（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施.4、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育.5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）成立科室质量管理小组,由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为:1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查.2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见,与目标管理考评持钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的主式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控,发现问题及时改进。

(二)院级监控1、每月监控：每月一次，由医务科、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查.2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价,提出处理意见;并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级.3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。

至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。

【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。