医院感染管理制度、流程-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医院感染管理应知应会
一、医院感染管理制度
标准预防原则
（一）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。
（二）基本特点：
1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病
的传播。
2、强调双向保护。
3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。如接
触隔离、空气隔离、飞沫隔离。
（三）不同传播途径疾病的隔离与预防
1、接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐
药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。
2、空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘
等，在标准预防的基础上，还应采取空气传播的隔离与预防。
3、飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白
喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。
医院消毒隔离制度
1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时
应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。
2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规
程。
3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。
4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。
5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。
6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。
7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。
8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。
9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。
10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。
11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。
12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。
医院感染病例监测报告制度
1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，
以掌握我院医院感染发病特点，为我院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标
准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。
3、各临床科室24小时内对感染病例进行上报。
4、确诊为传染病的医院感染病例，同时上报防保科按
《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，与本
科“临床感染管理小组”一同讨论，并做进一步的分析及辅助检查，确定的院内感染病例及时上报。
6、医院感染管理科必须每月对监测资料进行总结，上报
主管院长及相关职能部门，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
一次性使用医疗用品、器械和器具管理制度
1、各科室使用一次性医疗用品、器械和器具，由设备科
统一集中采购，并保证证件齐全，禁止任何单位和个人购买。医院感染管理科需对购入的一次性医疗用品、器械和器具的相关证件进行定期审核。
2、医院加强对一次性使用无菌医疗用品的管理，设备科
负责临床常用一次性使用无菌医疗用品的的发放工作，并负责对其质量进行检查监督，严禁在临床使用不合格产品。
3、凡可重复使用的医疗器械与器具，各科室使用后均由
供应室统一回收、清洗、消毒、灭菌，规范化处理。4、各科室使用后的一次性医疗用品，均按照医疗废物处
理程序进行处置。
5、建立质量验收制度，按国家标准抽检每一批号产品的
批次检验报告、灭菌日期、出厂日期（必须超过10天以上方可应用）、无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要求。
6、严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以
及包装上未注明灭菌日期的产品进入临床，确保一次性无菌医疗用品在有效期内使用。
7、在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡
包装破损或过期产品一律不得使用，对产品质量怀疑
时，应停止使用并报设备科监测处理。
8、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架
上，距地面20cm、距天花板50cm、距墙5cm。
9、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，转入无菌
物品存放区，拆除小包装后转入无菌物品存放柜。
医院医疗废物管理制度
1、各科室使用医疗废物包装袋、利器盒的标准规格技术
性能等要求，均按法律、法规执行。
2、各科室使用后的一次性医疗用品，医疗废物均按照医
院医疗废物产生及处理程序进行处置。
3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物
及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。
4、医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存
液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
5、各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分
类收集、装满3/4时密封，应防止污染袋、污物桶泄露，如发生泄露立即加套加袋，并以文字标明科室。禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。
6、隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活
废物应用双层医疗废物袋，并及时密封。
7、各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包装袋、
桶、利器盒内，由专人按照本院规定的时间、污染物行走路线，将各科室收集的医疗废弃物密闭运送到医院暂存点，转运工具和容器使用后应及时进行消毒和清洁。
8、为从事医疗废物的收集、运送、转运、贮存等工作人
员和管理人员配备必要的防护用品，在接触和处置医疗废物时，必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护
