耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的耐药机制

耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的耐药性检测摘要：目的：分析探讨耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌对其他抗菌药物的耐药性。

方法：对我院2020年1月至2020年8月收集的187株铜绿假单胞菌进行回顾性分析，均采用全自动微生物鉴定系统开展细菌鉴定和药敏试验，评定铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的菌株数。

结果：铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的菌株数可以达到121株，占比64.71％，其中以美罗培南和亚胺培南同时耐药为主。

改良Hodge试验的阳性菌株检出率达到52株，阳性率为42.95％。

结论：铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的机制较为复杂，为减少耐药菌株的产生可以加强抗菌药物的合理应用，以此减少医院感染暴发流行事件。

关键词：铜绿假单胞菌；碳青霉烯酶；耐药性；微生物铜绿假单胞菌是临床一种常见的条件性致病菌，极易导致医院发生感染事件。

作为一种假单胞菌属，革兰阴性杆菌，铜绿假单胞菌会导致免疫力低下和重症监护室患者感染，成为威胁重症治疗患者生命安全的主要感染病菌[1]。

更为不利的一点是，随着近年来铜绿假单胞菌抗菌药物的广泛使用，所出现的耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌越来越多，已经成为医院感染防控的棘手问题之一，因而明确耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌对其他抗菌药物的耐药性尤为关键[2]。

本文对我院2020年1月至2020年8月收集的187株铜绿假单胞菌进行回顾性分析，现将本次研究成果作如下的分析论述。

1资料与方法1.1.一般资料对我院2020年1月至2020年8月收集的187株铜绿假单胞菌进行回顾性分析，药敏试验质控菌株ATCC27853。

1.1.方法本次试验选用由法国梅里埃公司所生产的Vitek-2 Compact 全自动微生物鉴定系统，操作过程中严格遵循相关规范，以美国临床实验室标准化研究所作出的解释标准来评定药敏结果。

在改良Hodge试验中，在无菌状态下制备大肠杆菌0.5麦氏浊度菌悬液并10倍稀释，而后用棉签蘸取菌液涂布MH平皿，在MH平皿上常规放置厄他培南纸片。

铜绿假单胞菌感染和耐药机制铜绿假单胞菌是革兰氏阴性杆菌，是条件致病菌，它对健康的机体几乎不会引起感染，但是对免疫受损的机体可以引起严重的感染，免疫受损的机体包括囊性纤维化患者，癌症病人，艾滋病毒感染者，严重烧伤病人[1] 。

由于传统的抗生素治疗，使铜绿假单胞菌对许多抗生素产生了严重的耐药性，它可以产生各种灭活酶或修饰酶, 如内酰胺酶等; 菌体蛋白结构和功能改变逃避抗菌药物作用; 膜屏障与主动排外; 形成生物保护膜等[4] ，来抵制抗生素的作用。

这也是在临床上很棘手的问题，使铜绿假单胞菌不仅成为难以治疗的病原菌，也使其成为众多研究细菌致病性和耐药性的对象。

首先来了解一下铜绿假单胞菌引起的常见的感染和疾病。

1、铜绿假单胞菌引起的常见的感染和疾病在临床上发现呼吸科和烧伤科铜绿假单胞菌感染率和检出率较高。

1.1 铜绿假单胞菌相关性肺炎它包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)，医院获得性肺炎(CAP，呼吸机相关性肺炎(VAP), 气管镜相关性肺炎，囊性纤维变性(CF等。

慢性阻塞性肺疾病( COPD) 慢性阻塞性肺疾病( COPD) 是以感染为主要表现的疾病, 由于其呼吸道防御功能下降, 支气管清除能力减弱, 故能引起多种细菌的感染，铜绿假单胞菌感染是COPD病人急性加重的主要原因。

铜绿假单胞菌一开始就被认为是引起慢性阻塞性肺疾病(COPD的重要的致病菌[10] , Laura的研究证明铜绿假单胞菌引起COP爾人的慢性感染[11]。

医院获得性肺炎( CAP) 铜绿假单胞菌在社区获得性肺炎中不常见，但在医院获得性肺炎(CAP中较常见的病原菌之一[2]。

CAP是COPD常见并发症和重要死亡原因之一，近年来国内关于COPD患者合并CAP 方面的研究得到广泛关注。

同时由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原菌变迁和抗菌药物耐药率上升等原因, 其致病菌的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异而且随着时间的推移而不断变迁[6] 。

·指南解读·世界卫生组织《医疗机构耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌防控指南》介绍乔甫1，宗志勇1, 21. 四川大学华西医院医院感染管理部（成都 610041）2. 四川大学华西医院感染性疾病中心（成都 610041）宗志勇：四川大学华西医院感染性疾病中心教授、博士生导师，四川大学华西医院医院感染管理部部长。

本科毕业于华西医大临床医学专业，毕业后留华西医院感染性疾病中心工作，历任住院医师、住院总医师、讲师、副主任医师和教授。

2006年获澳大利亚政府全额奖学金到澳大利亚悉尼大学感染与微生物中心攻读博士，2009年获博士学位回国。

现主要从事重症感染的诊治、细菌耐药性研究和医院感染防控。

已发表SCI收录文章80多篇。

获国家自然科学基金优青、英国皇家学会牛顿高级学者。

【摘要】 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原体，并在最近几年内广泛扩散。

为预防和控制该耐药菌在医疗机构内传播，2017 年世界卫生组织组织编写了《医疗机构耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌防控指南》。

该文将从指南编写的背景、编写过程、主要防控措施、优缺点等方面进行介绍，希望能帮助广大感控从业人员落实指南，切实降低这些多重耐药菌的医院感染。

【关键词】 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌；耐碳青霉烯铜绿假单胞菌；耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；世界卫生组织；防控指南Interpretation of Guidelines for the Prevention and Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in healthcare facilitiesQIAO Fu1, ZONG Zhiyong1, 21. Infection Prevention and Control Department, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, P. R. China2. Department of Infectious Diseases, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, P. R. ChinaCorresponding author: ZONG Zhiyong, Email: zongzhiyong@【Abstract】 There is a worldwide consensus that urgent action is needed to prevent and control multi-drug resistant organisms in health care settings, especially Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE), Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) and Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPsA). In 2017, tofocus on this topic, world health organization organized experts worldwide to develop guidelines for the prevention andcontrol of CRE, CRPsA and CRAB. In this paper, we introduced the background, development process, main measures, advantages and disadvantages of the guidelines to help infection prevention and control practitioners take actions properlybased on the guidelines.【Key words】 Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii; Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa; World Health Organization; GuidelinesDOI：10.7507/1002-0179.201803013通信作者：宗志勇，Email：zongzhiyong@1 背景近年，耐碳青霉烯革兰阴性菌引起的医院感染不断增加，特别是耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）和耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌（Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPsA）。

《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022 版）》更新解读一、新共识在 PA 下呼吸道流行病学和耐药性变迁方面的更新新共识分析了疾病流行病学、病原菌流行病学和耐药性变迁。

主要包括以下几方面：•PA 的分离率近年来有下降趋势，占呼吸道标本分离菌的第 3～4 位；•但在支气管肺泡灌洗液（BALF）标本分离菌中 PA 占第 1 位，而构成比有下降趋势；•医院获得性肺炎（HAP）中 MDR-PA 比例较高，呼吸机相关性肺炎（VAP）中 MDR-PA 比例更高；•下呼吸道感染中碳青霉烯类耐药 PA（CRPA）的比例上升明显，已经成为当前临床抗感染治疗的难题。

▶ DTR-PA 的概念在所有的革兰氏阴性菌中，PA 的耐药表现形式复杂多样。

过去，大家对铜绿多重耐药（MDR-PA）、泛耐药（XDR-PA）、全耐药（PDR-PA），包括碳青霉烯类耐药（CR-PA）的概念比较清晰，但是根据新的形势，共识提出了 DTR-PA——难治耐药性铜绿假单胞菌，这个新的概念。

这一次新共识里面，对于耐药的新形式：DTR-PA 做了重点介绍。

DTR-PA 这个概念最早是在 2015 年由美国 CDC 提出，并做了简单的定义，2018 年，通过一项回顾性队列分析正式阐述了 DTR-PA 的概念及其对于临床治疗的影响。

首先，DTR 是不同于传统的 MDR、XDR，因为 DTR 更加关注一线治疗药物的耐药性，如果出现 DTR 则意味着我们失去了高效、低毒性的治疗药物选择，因此这个概念的区分是更加贴近临床的。

其实 DTR 菌株完全符合 CDC 定义的 MDR、XDR 的概念，但是和 PDR 比较，DTR 提供了更符合临床实际应用的概念，因为 DTR 关注点是细菌是否对所有一线药物产生耐药性，而无需扩展到所有的抗菌药物。

▶适应性耐药其次，新共识关注了 PA 复杂的耐药机制。

在新的耐药机制中特别强调了两点：第一是生物被膜的形成，第二是群体感知系统。

碳青霉烯类抗生素耐药机制介绍碳青霉烯类抗生素一种非典型beta-内酰胺类抗生素，具有抗菌谱广、抗菌活性强以及对beta-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，对控制耐药菌、产酶菌感染及免疫缺陷者感染发挥着重要作用。

其结构与青霉素类的青霉环相似，不同之处在于噻唑环上的硫原子为碳所替代，且C2与C3之间存在不饱和双键；另外，其6位羟乙基侧链为反式构象。

研究证明，正是这个构型特殊的基团，使该类化合物与通常青霉烯的顺式构象显著不同，具有超广谱的、极强的抗菌活性，以及对beta-内酰胺酶高度的稳定性。

碳青霉烯类抗生素作用方式都是抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌。

哺乳动物无细胞壁，不受此类药物的影响，因而本类药具有对细菌的选择性杀菌作用，对宿主毒性小。

青霉素结合蛋白（PBPs）是存在于细胞浆膜上的蛋白，分两类，一类具有转肽酶和转糖基酶的活性，参与细胞壁的合成，另一类具有羧肽酶活性，与细菌细胞分裂和维持形态有关。

近十多年来已证实细菌胞浆膜上特殊蛋白PBPs是此药的作用靶位，亚胺培南与PBP2的亲和力很强，结合后阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀、溶解，而且其作用很少受接种菌量（PH5.5～8.5）的影响。

美罗培南能迅速渗透入肠杆菌科和铜绿假单孢菌靶位，主要是与PBP2和PBP3紧密结合。

国内已经上市的品种有亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，法罗培南，厄他培南，比阿培南。

抗菌药物出现，总是伴随着细菌耐药性的产生，碳青霉烯类抗生素虽然刚开始使用时，细菌的耐药性相当低，对常见病原菌的敏感率很高，但碳青霉烯类与其他抗菌药物一样，在临床应用后即出现耐药菌株。

目前临床上已出现亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类药物的耐药菌株。

细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的机制主要有以下几种：1.外膜孔蛋白减少或丢失伴高水平beta-内酰胺酶的持续产生外膜的通透性对药物进入菌体至关重要，抗生素可以通过通道蛋白直接扩散进入胞内，并到达菌体内的相应作用部位，从而达到抑菌或杀菌的作用。