贫困户家庭情况一览表

入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

入户调查统计表

务工收入（元）
财产性收入（元）
耕地面积
（亩）
种植何种作物
耕地纯收入（元）
是否经商
□是□否
经商收入（元）
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）养老保险金（元）生态补偿（元）其他转移性收入（元）
其他收入
（元）
收入总计（元）
人均纯收入（元）
被询问人
是否户主
□是□否
与户主关系
问被询问人：请问以上我所了解的内容属实吗？
乡（镇）村贫困户家庭情况调查表
调查人姓名：调查时间：年月日
家庭生活状况
户主姓名
家庭人口
致贫原因
自有住房情况
□土坯房□瓦房□平房□两层以上楼房□其他
住房面积
是否参加农村合作医疗
□是□否
是否有能力供应学生上学
□是□否
是否不愁吃、不愁穿
□是□否
年度家庭经济收入情况
目前家庭成员几人在外务工
在何处务工
务工时间（月）
□属实□不属实
如果属实，
请您签个名好吗
被询问人签名

贫困学生家庭基本情况调查表

学号
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
,((
中(高口π品 {、多的t⅛无>很学唯
、：同档∖l√ 7∕l∖几又、
匚一∖l√ ∙ (W灯‰≡有¥:大蹬八—活≡:M诵叭A:电消请平丄紳其SA1>23>44饰Ir鼻调
班级评议
日
月
年
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情班乍
可加泪心学参主查1>2夕调
所在系意见
日
月年∖l√
∕f∖ ∙g^l困系特联八

建卡贫困户基本信息表(模板)

鲁光明刘道碧刘维兵
1 1 5
鲁光明刘道碧刘维兵李建玉刘毅刘海刘小春
2
何清池
2
何清池向春
一般农户一般农户一般农户一般农户一般农户一般农户一般农户低保户低保户低保户一般农户一般农户一般农户一般农户一般农户一般农户一般农户一般农户
2
陈敬碧
5
陈敬碧龙永平华琼君龙山兴龙玉玲
2
李堂友
3
李堂友唐先秀李琴
2
陈进
4
陈进卜云翠陈福陈红
2
向以春
5
向以春李建慈向春平向婷向以清
2
刘先恒
3
刘先恒赵英翠刘晓林
2
程光云
3
程光云
江明菊
女
配偶
2017
序社号别户主姓
名
残疾与户家庭成身份证号证后人数性别主关员姓名码两位系数
是否是否政治文化在校生健康劳动现役享受面貌程度情况状况技能军人低保
上年务工所在地
上年务工务工企业名称工种时间
联系电话
是否参加养老保险
是否是否其他参加贫困户主要致军烈致贫大病属性贫原因属原因保险
一般农户一般农户一般农户低保户低保贫困户一般贫困户一般贫困户一般贫困户因学因学因学缺劳力因病因灾因灾因灾
是否是否政治文化在校生健康劳动现役享受面貌程度情况状况技能军人低保
上年务工所在地
上年务工务工企业名称工种时间

贫困户入户家庭情况入户调查表

建档立卡贫困户入户调查表
户主
乡（镇）姓名性别
村
年龄
与户主关系
户籍性质
婚姻状况
健康或者一般
年月日家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾等级
重病
常见病
成年人
或慢性老年人是否
病
在职
未成年人
是否在校
就学阶段
其他成员
家庭贫困主要原因残疾
重病
缺乏劳动能力
因灾或意外事
其它
承包耕地（亩）水地
旱地
其它
种植业收入
家庭经济收入
养殖业类别牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业收入
务工收入
元经商收入
元其它收入
元年养老金收入
元合计
元
家庭情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（）；（3）是否在城镇购买商品房的（）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（）；（5）有无自费出国留学的（）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（）；（8）有无稳定财产性收入的（）。
工作组人员签字（2人）：

贫困户信息及扶持情况一览表

减少家庭支出，缓解经济压力减少家庭支出，缓解经济压力
春节送去面粉，中秋节送去送月饼。
小额信用贷款5万元，财政贴息、自贷自用，用于与他人合作发展种植。
节省了家庭开支，使贫困户感受到了政府的温暖。
2019年因洪灾，目前未见收益，预计明年产生收益
基本情况
贫困户信息及扶持情况一览表
（年度）
户主姓名
家庭人数
2
人联系电话
两不愁是否达标
主要致贫原因
因病
贫困户属性脱贫状态
一般脱贫户已脱贫
识别年度脱贫年度
有劳动能力人数
2（弱劳2人）人
耕地面积
12
种植作物
生产经营性收入
（种植业、养殖
业、其他）
0
工资性收入公益岗3600
财产性收入
元（打工、公
元（地租、房
益性岗位）村内出工1150
租等）
地补
579
元种植补贴
0
元
产业扶贫收益
2013年 2017年
地租元
3500
1150
元
住房安全是否有保障教育是否有保障饮水是否安全保障措施
医疗保障
转移性低保收入高龄补贴
赡养费
家庭年收入合计
0 0 0 12571
元
五保
0
元计划生育
0
元
农村养老保险费
元
家庭年生产经营性支出
2592 0
产业帮扶
元残疾人补贴
元
失能半失能补贴
元其他收入
元
家庭年人均纯收入
项目名称
蔬菜大棚
项目内容分红1150元，工资性收入村公益岗工资3600元、村内出工1150元。

建档立卡贫困户走访登记表式样

四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）：走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口：人，劳动力数：人，其中就业务工人数：人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？

贫困户登记表入户摸底调查表

家
庭
成
员
情
况
序号
姓名
性别
公民身份号码（18位数）
与户主关系
民族
文化
程度
是否在校学生
健康状况
劳动能力
务工状况
低保
人口
是否党员
参加新型农村合作医疗
参加城乡居民基本养老保险
1（户主）
2
3
4
5
6
7
8
9
二、基本生活生产现状
8、住房情况
9、生活条件
住房面积（平方米）
饮水情况:□自来水□深井水□浅井水□江湖河海水□塘水□其他
脱贫攻坚减贫人口入户登记表（2016年）
镇（乡）行政村村民小组
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、贫困户属性（单选）：□五保户□一般贫困户
□低保户□低保贫困户
5、贫困类型：□两因户□两缺户□两无户□两有户
6、建档立卡人数：（人）
一、家庭基本情况
7、
四、帮扶规划分类
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓名
单位
16、帮扶分类
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
发展生产
发展就业
职务
电话
五、收入情况调查
17、
收
支
情
况
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数

贫困户家庭情况自报表

亩亩亩
大豆菜地梨
亩亩
元元
地瓜苹果元元元
亩棵
种植（玉米、大豆）补贴棵树（转换以亩为计算标准
元元元元元元
家庭收入情况
棵年收入
养老保险（除基本养老保险金外）牛/马
育肥猪
（露天/温室）年收入只母猪头年收入
头年收入只年收入
月收入结构间数始建时间
贫困户家庭情况自报表
身份证号：新农合证号：
姓名家庭成员情况
与户主关系
家庭情况年龄
家庭人口数户口性质
贫困原因学历工作单位病种
残疾类别等级
婚姻状况
姓名已婚子女夫妻情况
与户主关质
工作单位
月收入赡养人数双方父母
玉米水稻出租土地大棚种类鸡鸭鹅职业（打工）户主
房屋情况
本户签字（手印）：
（请如实填写家庭情况）
年
月
日

贫困户入户调查表(样表)

元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担导致您家庭贫困的重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□，主要原因 7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因；
本人在本村发展思路
1、 2、 3、 4、
；；；；
填表人：
负责人：
贫困户入户调查表
县户主姓名贫困户类型乡镇村性别 1、低保对象□，年低保收入 2、低收入家庭□ 1、上学 2、耕地基本情况 3、住房面积 4、其他情况其中：农业经营元土地流转收入元；其他收入元；退耕还林元平方米，是否危房； 5、在家人口元；打工收入元；惠农补贴；元；人，高中以上文化亩，流转面积元；家庭人口是否在家居住人，人，外出打工时长元，种植品种；；填表日期：
人；外出打工亩，流转价格
家庭年纯收入
家庭年支出
支出内容：吃饭元穿衣 1、合作医疗
元；看病
元；上学元；其他支出元；
元；
ห้องสมุดไป่ตู้
元；农业生产人，每年缴纳
元；2、养老保险
人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳情况元； 4、其他商业保险人，每年缴纳
元，获得赔付：是□否□，获赔金额

贫困家庭情况入户调查表

贫困家庭情况入户调查表
姓名
性别
身份证号
工作单位
联系电话
单位Байду номын сангаас
家庭
家庭详细
地址
街道社区居委会
家
庭
人
员
姓名
与户主
关系
出生年月
工作（学习）
单位
在岗、下岗、退休
月收入
家庭月人均收入（元）
造成生活困难的主要原因（务请详细填写）
与家庭开展结对帮扶的单位
结对时间
社区居委会意见：
调查人：盖章
备注
如果是单亲职工家庭，请注明：单亲，离异。
填表说明：1.特困户指人均月收入在700元以下的家庭。
2.月收入包括工资及其它一切收入。
苏州工业园区教育工会元旦、春节期间
送温暖活动统计表
园区教育工会
单位名称（盖章）填报日期年月日
慰问救济总金额（含区教育工会下拨款）
其中
行政拨款（元）
工会拨款（元）
其他（元）
被慰问救济的
总人数
其中
在职教职工人数
退休教职工人数
劳动模范人数
与困难职工建立帮困制度户数
其中
党政领导结对帮扶户数
其他人员结对帮困户数
送温暖活动中的形式和突出事迹

建档立卡贫困户基本情况统计表

第 1 页，共 1 页
附表:2 填报单位（盖章）：
单位：户审核人：家庭总户数 XX村（社区）“4类重点对象”基本情况统计表填报人：联系电话：填报时间：年月日已有基本安全住房情况小计 8 138 农村分建档立贫困残散供养卡贫困低保户疾人家特困人户庭员 9 10 11 12 9 92 1 36 小计 13 0 已列入易地搬迁计划情况农村分建档立贫困残散供养卡贫困低保户疾人家特困人户庭员 14 15 16 17 0 0 0 0 小计 18 365 未解决基本安全住房情况农村分建档立贫困残散供养卡贫困低保户疾人家特困人户庭员 19 20 21 22 311 48 4 2
序号
乡镇（社区） 2 黄华镇鲁溪村
合计 3 503
1 1
农村分建档立贫困残散供养卡贫困低保户疾人家特困人户庭员 4 5 6 7 320 140 5 38
说明：4类重点对象家庭总数：指经有关部门认定的有相关贫困身份证明材料的建档立卡户、农村分散供养特困人员、低保户、贫困残疾人家庭；4类对象有多重身份的，按照优先填报建档立卡、农序进行，每户家庭仅可填报一次；同一农户（含家庭成员）不能同时享受易地扶贫搬迁和农村危房改造

贫困户家庭成员自然增加情况表

百度文库 - 让每个人平等地提升自我
1
附件5
贫困户家庭成员自然增加情况表
行政村名称：_________________行政区划代码：_________________户主姓名：________________证件号码：_________________________
姓名性别证件号码
与户主关系民族政治面貌文化程度在校生状况健康状况劳动能力务工情况务工
时间
是否现役军人是否参加
新型农村
合作医疗
或城乡居
民医疗保险
是否参加新型农村
社会养老保险或城乡居民社会养老保险
增加原因
注：1、村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的贫困户，以户为单位填报此表；
2、增加原因包括新生儿（1）、嫁入（2）、其他（3）等。

填写增加原因后括号内的编号，如嫁入填“2”。