XX医院病历输血质量质控表
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医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查,以下是检查表格,包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。
共有三个病历,每个病历都存在问题,所以会扣分。
病历一:入院记录(3分):是否在患者入院后24小时内完成,辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印,医师签名是否齐全。
病程记录:首次病程记录是否在8小时内完成,上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成,是否按规定间隔书写病程记录,是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录,重要的检查结果病程中是否有记录,有创诊疗操作当天病程有无记录,交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后24小时内完成,转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24小时内完成,住院超过1月者是否有阶段小结,抢救记录与抢救医嘱是否一致,抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称,病程记录是否按要求及时打印,医师签名,有无术前小结,有无术前讨论记录(中等及以上手术),手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。
手术类病历(10分):抢救记录是否在抢救后6小时内完成,有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录,有无术前麻醉医师查看病人记录(不扣被检查科室分值,在备注栏中记录),有无手术知情同意书。
知情同意书(5分):输血类有无输血知情同意书,手术类有无麻醉知情同意书(不扣被检查科室分值,在备注栏中记录),有无有创诊疗操作((腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等)知情同意书,有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等)知情同意书,有无特殊治疗(化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等)知情同意书,患者或家属及医师签名是否齐全。
医嘱(5分):医嘱有无涂改现象,每项医嘱内容是否按要求规范书写,是否按要求及时打印,医师签名是否齐全。
患者一般项目(2分):患者一般项目是否齐全,对患者病史、体征描述是否缺重要项目,对患者拟检查部位是否填写清楚无误,是否有申请科室和医师签名,申请单是否有拟诊诊断,化验单粘贴是否张冠李戴,粘贴的化验单是否有结果标示,有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名,有无错别字。
输血质量管理监控及效果评价制度篇一:临床输血过程的质量管理监控及效果评价表XXX医院临床输血过程的质量管理监控及效果评价表护士长签名:质控员签名:备注:(1)请在□上打“√”,双签名输血单需要两项双签名。
(2)需要说明的情况在备注里描述。
篇二:最全的临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程一、临床输血申请1、经治医师应严格掌握输血适应证,正确应用临床输血技术和血液保护技术,包括成分输血、自体输血和血液治疗等,对患者实施临床输血治疗。
2、决定输血治疗前,经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后,并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字,入病历永久保存备查。
3、输血前应检查感染性指标乙肝两对半、艾滋抗体、梅毒试验、丙肝抗体共八项。
4、对平诊患者择期手术者,应申报用血计划,在规定时间送达输血科,以便备血,经治医师应动员患者自身储血或亲友互助献血,自身储血由输血科负责采血和储血事宜,互助献血登记表由医护人员协助患者填写,输血科(血库)审核签字,到血站或采血点无偿献血,由血站负责调配合格血液。
5、输血申请单的填写(1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容,不得缺项。
(2)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性(-)”、“阳性(+)”表示。
(3) “临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。
6、患者1次用血或备血超过1600ml时,经治医生要履行报批手续。
7、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。
*血浆:经治医师填写输血申请单、开具处方至输血科划价缴费,输血科见缴费处方后溶解血浆,溶解后通知临床科室取血。
*血小板、冷沉淀及其它特殊血液制剂:经治医师填写输血申请单、开具处方;申请单连同受血者血样送至输血科,处方划价缴费后送至输血科,由输血科负责与中心血站联系,血液送达输血科检验合格后,通知临床科室取血。
********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录(每月一次)7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点)7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录(每季度一次)8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病(成人)消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术,全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术,胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95%4 手术前后诊断符合率≥95%5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80%7 清洁手术切口甲级愈合率≥97%8 住院病历合格率≥90%(无丙级病历)9 不良事件报告率≥95%10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90%12 麻醉死亡率≤10%13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95%17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90%21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实,执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高,术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95%, 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人;2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责;3、在医务部、质管科和护理部的指导下,负责本科室医、护质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;4、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣。
2023年病案管理质量控制指标质控表1. 患者姓名 [填空题] *_________________________________2. 医院名称 [填空题] *_________________________________3. 病案号 [填空题] *_________________________________4. 出院日期 [填空题] *_________________________________5. 入院记录是否在患者入院后24 小时内完成 [单选题] *○○是○○否6. 手术记录是否在术后 24 小时内完成(无手术则不填) [单选题]○○是○○否7. 出院记录是否在患者出院后24 小时内完成 [单选题] *○○是○○否8. 是否做CT/MRI检查 [单选题] *○○是 (请跳至第9题) (请跳至第9题)○○否 (请跳至第10题)9. CT/MRI检查记录符合率[矩阵多选题][矩阵多选题] *10. 是否做病理检查 [单选题] *○○是 (请跳至第11题) (请跳至第11题)○○否 (请跳至第12题)11. 病理检查记录符合率(矩形多选题)[矩阵多选题] *12. 是否有做细菌培养检查 [单选题] *○○是 (请跳至第13题) (请跳至第13题)○○否 (请跳至第14题)13.细菌培养检查记录符合率[矩阵多选题][矩阵多选题] *14. 是否有使用抗菌药物 [单选题] *○○是 (请跳至第15题) (请跳至第15题)○○否 (请跳至第16题)15. 抗菌药物使用记录符合率[矩阵多选题][矩阵多选题] *16. 是否进行恶性肿瘤化学治疗 [单选题] *○○是 (请跳至第17题) (请跳至第17题)○○否 (请跳至第18题)17. 恶性肿瘤化学治疗记录符合率[矩阵多选题][矩阵多选题] *18. 是否进行恶性肿瘤放射治疗 [单选题] *○○是 (请跳至第19题) (请跳至第19题)○○否 (请跳至第20题)19. 恶性肿瘤放射治疗记录符合率[矩阵多选题][矩阵多选题] *20. 是否有做手术 [单选题] *○○是 (请跳至第21题) (请跳至第21题)○○否 (请跳至第22题)21. 以下内容是否符合《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号)《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11 号)等文件要求[矩阵多选题][矩阵多选题] *22. 是否有植入物 [单选题] *○○是 (请跳至第23题) (请跳至第23题)○○否 (请跳至第24题)23. 植入物相关记录符合率[矩阵多选题][矩阵多选题] *24. 是否有临床用血 [单选题] *○○是 (请跳至第25题) (请跳至第25题)○○否 (请跳至第26题)25. 以下内容是否符合《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11 号)《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第85 号)等文件要求[矩阵多选题][矩阵多选题] *26. 医师查房记录是否符合《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号)《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11 号)要求 [单选题] *○○是○○否27. 是否有抢救 [单选题] *○○是 (请跳至第28题) (请跳至第28题)○○否 (请跳至第29题)28. 以下内容是否符合《医疗质量安全核心制度要点》(国卫医发〔2018〕8 号)《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11 号)要求[矩阵多选题][矩阵多选题] *29. 出现不合理复制病历的情况 [单选题] *○○是 (请跳至第30题) (请跳至第30题)○○否 (请跳至第31题)30. 不合理复制病历出现情形 [多选题] *□首程与入院记录、现病史完全相同□拟诊讨论部分重复病例特点□2次以上病程记录完全相同□同科同种疾病拟诊讨论部分内容完全相同依赖于第29题第1个选项31. 各类知情同意书是否签署规范【符合《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11 号)《医疗纠纷预防和处置条例》(中华人民共和国国务院令第 701号)有关规定】 [单选题] * [单选题] *○○是○○否32. 质控人员姓名 [填空题] *_________________________________ 33. 质控日期 [填空题] *_________________________________。