输血病历质量改进pdca演示文稿
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输血病历质量改进pdca
2．医院有用血后效果评价管理要求。
3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分
析用血趋势。
4．19．3．3
4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有
有临床用血前评估和用血 效、科学用血。
后效果评价制度，严格掌
握输血适应证，做到安全、【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有效、科学用血。
1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，
（2）不同输血方式的选择与记录。
（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
4．19．3．5
（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记
输血治疗病程记录完整详 录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
细。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
对策效果确认：
P
D
C
A
5.改善过程
输血管理制度的培训
输血适应症管理规定 《临床输血技术规范》 临床输血全过程的管理制度 临床用血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价 及公示制度 输血治疗病程记录书写规范 输血申请审核登记和用血报批 登记制度 输血前检测的管理制度
P
D
C
A
6.改善结果
12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4问题描述
2.期望所达到的目标：
分委会 临床输血管理委员会
质量管理目标
《临床输血申请单》填写完整率 《输血治疗同意书》签署率 输血前检查记录完整率 输血治疗病程记录完整率 输血后疗效评估记录率 输血不良反应回报率
A
目标值 100% 100% 100% 100% 100% 100%
输血病历PDCA持续改进分析
2023输血病历持续改进分析一、发现问题临床输血是纠正慢性贫血、急性失血等疾病常见治疗手段,其文书记录是病历质量管理的重要组成部分，根据《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》输血病历质量考核指标的标准，我们对2023年7-8月的20份输血病历进行了统计分析，发现其中12份存在不规范的现象，规范完成率仅为40%。
具体问题如下：1、输血病历中的时间与护理记录时间不符。
2、输血知情同意书无签字时间（医生、患者）。
3、输血前九项有医嘱，病历中无报告单。
4、血常规医嘱，病历无报告单。
5、护理记录无双人核对。
6、输血病程中输血量与合血单，护理记录不同。
7、术中输血，术中记录无输血量或者出血量。
二、分析原因三、改进措施发现问题并分析原因后，科室提出了以下改进措施并且严格落实。
1、输血科一方面再次更新和完善输血相关流程和制度，并对涉及输血的临床科室、护理人员，开展培训，强化学习相关法律法规，强调输血病历的重要性，对规范化的输血病历标准要求科室进行再培训，同时要求严格执行院科两级的病历质控，同时完善并落实相应奖惩机制。
2、加强和临床科室的沟通，并通过通报、临床用血管理委员会会议等方式，指出问题、分析原因、持续改进。
3、临床科室要加大对相关输血病历书写相关标准和相关制流程的培训，同时加强医生、护士之间的沟通，确保记录时间和记录量的统一。
四、效果评价及持续改进通过两个多月的改进分析和落实，统计2023年9-10月的病历25份，其中9份存在不规范的现象，规范完成率为64%，规范完成率提高了24%，有一定的改进效果。
下一步将继续保持落实，同时针对最近最近发现的的术中输血，术中记录无输血量或者出血量问题，将进一步通过对标到相应科室、相应医护人员沟通，逐步提高输血病历规范完成率。
安全输血护理综合质量PDCA(持续改进]
![安全输血护理综合质量PDCA(持续改进]](https://img.taocdn.com/s1/m/a53767fd360cba1aa811da6b.png)
临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则（2011版）》中 输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。
为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。
现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。
2015年第一季度临床输血护理质量缺陷分析9873322125.71%48.57%68.57%77.14%85.71%91.43%97.14%100%012345678910核对内容不全面登记本记录不全记录不规范血袋去向不明评估不全面输血时间不规范接血无人签名流程掌握不熟项目0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%例数累计百分比80%二、原因分析(1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位(2)输血流程：医院输血流程不健全(3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准(4)职能部门：考核频次不够(5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”无血制品转运箱为何存在临床输血护理质量缺陷？人料法监督力度不够培训不到位护士责任心不强新入职护士掌握不到位制度执行不到位输血流程不健全监督、检查不到位输血护理质量考核标准不健全无血袋放置点三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。
3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
安全输血护理综合质量PDCA(持续改进]
临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则（2011版）》中 输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。
为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。
现状调查：2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例；输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。
2015年第一季度临床输血护理质量缺陷分析9873322125.71%48.57%68.57%77.14%85.71%91.43%97.14%100%012345678910核对内容不全面登记本记录不全记录不规范血袋去向不明评估不全面输血时间不规范接血无人签名流程掌握不熟项目0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%例数累计百分比80%二、原因分析(1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位(2)输血流程：医院输血流程不健全(3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准(4)职能部门：考核频次不够(5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”无血制品转运箱为何存在临床输血护理质量缺陷？人料法监督力度不够培训不到位护士责任心不强新入职护士掌握不到位制度执行不到位输血流程不健全监督、检查不到位输血护理质量考核标准不健全无血袋放置点三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。
3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
输血科PDCA持续改进案例PPT课件
数量 所占总比例
5
P
D
C
A
4.拟定对策
• 1. 修订预期目标：本次目标与预期相同。 • 各科室大量用血报批率均达到100%
.
6
P
D
C
A
4.拟定对策
• 2. 提高大量用血报批审核率的策略
5W1H
.
7
Why What Where Who When
P
为什么制定该措施？ 达到什么目的？ 在何处执行？ 由谁负责完成？ 何时完成？
• ③2017年5月输血科内部培训：输血科发血及核对人员把 关；急诊或超预期达到大量用血标准，通知临床科室补办 报批手续，拒绝执行报批手续，报医务处处罚。
.
9
P
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C
A
5.改善过程
• 2．2017年5月将涉及临床大量用血申请审 核表外挂至本院OA网，供医生随时下载填 写
.
10
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A
5.改善过程
• 3．与医务处就大量用血报批过程协调（大 量用血登记和报批流程，用血量计算，只 包括血浆和红细胞，1U红细胞按200ml计 算）
.
16
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A
7.分析总结
• 3．特殊情况下还可以通过输血会诊或 多学科集体讨论的方式确定治疗方案， 减少血液用量，减少用血报批次数，提 高合理用血水平和临床医疗水平
.
17
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C
A
8.持续改进
• 1. 在2018年上半年存在大量用血报批率下 降情况，继续每月通报大量用血报批情况， 分析查找倒退原因
大量用血报批审核率 PDCA持续改进案例
2018年
.
1 现状说明
输血科PDCA上报演示文稿
荆州一医2015年1月-12月合理用血情况
手术异体输血量（u） 自体输血量（u） 自体用血比例
452 375 421 468 442 416 428 436 386 458 424 436 428.5
38 24 27 5 13 16 7 8 30 31 27 21 20.5
8.4% 6.4% 6.4% 1.1% 2.9% 3.8% 1.6% 1.8% 7.7% 6.8% 6.3% 4.8% 4.8%
（三）目标
提高临床医师科学合理用血水平，成立以输血科工作 人员和临床医师为主的质量改进小组，通过调研、数 据收集、总结分析，提出改进措施，评估改进效果。 预计6各月内，将临床医师合理用血率提高到95%，
继续持续改进，最终杜绝不合理用血的情况的发生。
我院临床不合理用血主要原因有：输血适应症掌握不 当，经验输血、搭配用血、输人情血、输保险血的情 况时有发生。此外，少数情况会出现血制品偏型或血 小板采集供应不及时导致应该输血的病人没有得到合 理的治疗。
①根据输血技术规范和本院实际情况，审核制定我院术 中输血指征，明确规定术中出血＜600ml，无须输血， 特殊情况除外（如：全髋关节置换术等）；
②术中出血600ml-1000ml，可输可不输，能不输尽快不 输；
③术中出血＞1000ml，考虑输血。
术中出血＜600ml
术中出血600ml-1000ml 术中出血＞1000ml
（4）临床输血委员会、医务部、输血科及临床科室医生严格 按照规章制度质量控制办法进行临床合理用血的监督、督促 工作。
二、DO阶段
（一）计划实施
第一、临床输血委员会、医务部：
①严格督导临床科室临床用血相关的培训；
二、DO阶段
（一）计划实施
运用PDCA工具提高输血病历质量33页PPT
，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
输血质量PDCA
输血质量管理持续改进（PDCA）一、策划1•实施背景2012年8月1日起正式实施《医疗机构临床用血管理办法》，为提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。
2.临床用血中存在的问题⑴ 输血质量管理中各部门职责围不够明确，输血风险控制不到位。
临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督管理职能。
由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规，对临床科室的输血管理督导不到位。
实际工作中，少部分临床医生对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象；⑵ 输血管理人员的素质不高。
临床输血质量管理人员中合格的高层次技术人才相对短缺。
医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以较好开展。
⑶ 相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《省输血科（血库）基本标准》。
仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。
⑷ 临床用血管理不严，操作不规。
表现为医师用血权限把握不严，临床用血不规，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。
输血前检查不规，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。
⑸临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。
3.确定方针和目标并制定计划调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。
制定各级组织的计划目标、工作职责和活动细则。
制定并实施输血质量管理与持续改进方案。
管理部「二硬件(1)落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规》等有关法律和规。
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C
1.问题描述
2.期望所达到的目标：
分委会 临床输血管理委员会
质量管理目标
《临床输血申请单》填写完整率 《输血治疗同意书》签署率 输血前检查记录完整率 输血治疗病程记录完整率 输血后疗效评估记录率 输血不良反应回报率
A
目标值 100% 100% 100% 100% 100% 100%
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1.问相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有
效、科学用血。 等级医院评审相关条款要求4.19.4.5的要求 输血治疗病程记录完整详细
全院输血病历书写的合格率达到95%以上
全院各临床用血科室
临床医生
2018年1月
1.制定《输血病程记录书写规范》，制定输血同意书、输血申请单、输血适应症 及输血不良反应的相关管理制度及流程，加大职能部门监管力度
一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
输血前 评估
输血后 评价
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1.问题描述
完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、 梅毒抗体等）；
据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案
输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书； 动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；
有记录。
2．成分输血率 100%达至相关要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。 2．用血适应证合格率 100%均达到相关标准。
一、背景
【Ｃ】
1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。
（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成
分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
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4.拟定对策
• 1. 修订预期目标： • 全院输血病历书写的合格率达到95%以上
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A
4.拟定对策
• 2. 提高输血病历书写合格率的策略
5W1H
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Why
为什么制定该措施？
What Where Who When
达到什么目的？ 在何处执行？ 由谁负责完成？ 何时完成？
How
如何完成？
D
C
输血前评估
输血申请单的审批
输血前病原检测
0.00%
输血不良反应回报
由上图可知输血病历合格率未达100％主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致
P
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C
A
3.确认要因
通过柏拉图发现，主要问题为以下三点： 1、输血治疗后的病程记录不合格 2、输血知情同意书的签署 3、输血后疗效评估记录不合格 4、输血前评估记录不合格 而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上
P
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A
2. 问题分析
根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图
P
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C
2. 问题分析
怎样影响及影响程度分析
1医生忙
2流程不合理 3奖惩力度不够 4职能科室监管不到位 5知识更新慢，培训力度不够 6思想不重视，责任感不强 7制度落实不到位
A
表层原因 过渡原因 深层原因
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3.确认要因
结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。
45
40
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30
25
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31.34%
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5
55.97%
79.10%
88.40%
92.03%
95.36%
100.00%
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
数量 所占总比例
0
输血治疗的病程记录 输血知情同意书的签署 输血后疗效评估记录
宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；
按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单； 上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；
护理部执行输血医嘱，完成备血样本 采集和送检；
输血科完成交叉配血 和发血
输血观察，出现不良反应，立即处理
执行取血、核对和输血过程
完成相关复查，评估输血疗效；
完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、 有无不良反应，输血疗效等）；
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1.问题描述
1. 现状说明、确认问题
通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下： • 一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严； • 二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署； • 三是输血的申请、审批及核对欠佳； • 四是输血前的检测不规范； • 五是输血过程的操作存在不到位； • 六是输血后的观察及效果评价不完整； • 七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；
（2）不同输血方式的选择与记录。
（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
4．19．3．5
（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记
输血治疗病程记录完整详 录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
细。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录 100%符合规范要求。
征综合评估的指标。
2．医院有用血后效果评价管理要求。
3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分
析用血趋势。
4．19．3．3
4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有
有临床用血前评估和用血 效、科学用血。
后效果评价制度，严格掌
握输血适应证，做到安全、【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有效、科学用血。
1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，
3.与预期目标间的差距：
问题 输血知情同意书的签署
输血前评估 输血前病原检测 输血申请单的审批 输血不良反应回报 输血治疗的病程记录 输血后疗效评估记录 输血病历不合格总例数
例次数 33 28 12 15 8 42 31 80
A
不合格率 13.75% 11.66%
5% 6.25% 3.33% 17.5% 12.92% 33.33%
输血病历质量改进pdca演示文 稿
优选输血病历质量改进pdca
一、背景
概述 临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输 血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一， 但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差 错或不良反应发生
一、背景
【Ｃ】
1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指