家庭式医生签约服务流程图

家庭医生签约服务流程
第一步：了解签约政策
第二步：选择家庭医生团队
患者在签约前需要选择一支可信赖的家庭医生团队。

患者可以通过以
下方式选择：
1.通过医疗卫生部门提供的家庭医生团队推荐名单进行选择；
2.向亲友、邻居等寻求推荐；
3.通过医院的公告、宣传等途径了解家庭医生团队情况。

第四步：签订家庭医生签约协议
第五步：开展签约服务
第六步：享受签约福利
第七步：签约服务的终止
在一定情况下，患者和家庭医生团队可以终止签约服务。

当患者需要
更换团队、离开签约地区、跟随其他团队就诊等情况下，可以与家庭医生
团队协商解除签约。

双方确认解约后，签约服务终止。

家庭医生签约服务流程对于患者和家庭医生团队来说都有很大的优势。

通过签约服务，患者能够享受到个性化、连续的医疗保健，有效预防和管
理慢性病，提高诊疗效果。

家庭医生团队能够提前了解患者的健康状况，
制定合理的治疗方案，提供精准的健康管理服务，提高工作效率。

在签约
服务的基础上，促进医患之间的良性互动，共同维护患者的健康。

家庭医生签约服务流程居民家庭就近选择家庭医生
家庭医生与居民协商服务协议内容
双方协商一致，签订服务协议。

详细填写
审核通过后盖章确认，二级以上支持团队筮字盖章。

一式两份，家庭医生一份, 签约家虞一份。

签约医生根据协议内容提供基本公共甲生服务、重大公共卫生服务.基本医疗服务，并记入健康档案及签给服务手』，同叶录•入电了管理来鈿---------------------- 卫计局对各医疗机构签约服务情况进程脅导考核，卫计局、人社局根据工作实绩拨付木臟挪飙务开展情况进行检查考核，根据完成情况核算补助。

审核未通过的，由家處医
生补充完善
《签约服务手册》交卫生院审核。

家庭医生签约服务团队人员职责分工以及工作流程家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。

为进一步完善我院家庭医生签约服务工作，结合我院实际，明确了我院家庭医生式服务团队的职责分工以及工作流程，并实施网格化管理。

附件: 1.基层医院家庭医生签约服务团队人员职责分工2.基层医院工作流程3.基层医院工作流程图附件 1基层医院家庭医生签约服务团队人员职责分工一、团队长职责分工团队长在本团队家庭医生式签约服务的工作中发挥“轴心”的作用。

具体工作职责包括：1.参与团队工作。

完成自身工作岗位所负责的医疗任务，如由全科医生担任团队长，则团队长同样担任全科医生日常工作。

2.在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。

细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。

3.与团队成员共同讨论协商制定本团队的各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促、考核与检查，按时总结汇报。

4.及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效地开展家庭医生团队工作。

5.注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生。

6.全面掌握本团队签约居民健康情况，组织实施人群分类管理。

7.进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录、统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项报表。

8.定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生式签约服务的各项政策、实施方案、考核制度更新的传达与学习；传达上级领导（包括监督管理者）对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题、建议及意见并共同讨论商定整改方式。

9.做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

家庭医生服务手册夏津县XX镇卫生院为您服务祝您健康您的家庭医生：联系电话：温馨提示：接受服务时请出示本手册目录1.家庭医生签约流程图2.家庭医生签约服务协议书3.健康评估表4.健康管理方案5.服务时间表6.家庭健康管理理念7.签约居民就诊流程图8.双向转诊流程图9.服务包（附后）家庭医生签约流程图家庭医生签约服务协议书协议书编号：甲方：省市社区卫生服务中心/卫生院省市医院省市医院乙方：姓名性别年龄身份证号社会医疗保障号现住址家庭电话手机号码甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲乙双方共同确定镇卫生院（社区卫生服务中心）团队为乙方的家庭医生服务团队。

家庭医生团队成员姓名职称座机电话联系手机团队长家庭（全科）医生社区护士公共卫生人员专科医师一、甲方职责：根据乙方选定的服务包，提供下列相应服务：（一）基本医疗服务。

涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。

（二）公共卫生服务。

涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

（三）健康管理服务。

对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。

（四）健康教育与咨询服务。

根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

（五）优先预约服务。

家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。

（六）优先转诊服务。

家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。

（七）出诊服务。

针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。

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1. 选择家庭医生。

了解家庭医生的相关信息，包括执业资格、工作经历、服务范围等。

家庭医生服务工作流程图（全科诊疗流程）
门诊预约
台
预约下次门诊
随访、签约、专案管理
家庭医生服务工作流程图（儿童保健流程）
家庭医生服务工作流程图（妇女保健流程）
计
青春期划
新婚期健生
社区育龄妇女孕期康育
产褥期教指
围绝经期育导
有疾病的转诊转介
检查
建册
息
转入儿童保健流程
社康中心转诊转介流程图
书写病历、转诊记录
转诊转介告知单
白天联系社康夜间反馈
平诊
危重
专科医院双向转诊台急诊科
病情稳定
限于院部条件
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

家庭医生签约服务团队人员分工及工作流程一、家庭医生团队人员组成基层分院根据人员结构针对不同人群的服务内容组建家庭医生服务团队，团队人员不得少于3人，家庭医生是签约服务第一责任人。

A组（基本型）：家庭医生（含全科医生、执业医生或乡村医生）+健康管理人员（护士、公卫人员）；B组（标准型）：家庭医生（全科医生）+乡村医生+健康管理人员（护士、公卫人员、）；C组（提高型）：家庭医生（全科医生、执业医生或乡村医生）+总院挂点专科医生+健康管理人员（护士、公卫人员）；二、签约服务流程1、签约后立即发放《家庭医生签约服务手册》和预约体检单；对签约居民的健康信息的进行收集与管理。

包括基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善健康档案。

2、2周内进行电话回访完善居民个人信息，了解居民需求，根据签约居民个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。

3、3周内完成健康体检出具诊断报告；进行第一次面访。

普及健康知识，对健康行为的干预与指导。

每年至少4次面对面健康随访；4、每月至少一次线上或线下互动交流（形式不限）如：健康知识的传递与咨询；5、半年对签约居民进行一次健康评估，期满进行一次全面评估。

6、根据服务包内容完成约定的服务并做好记录。

三、团队成员职责分工：总院挂点专科医生：诊断、制定个体化治疗方案、定期下各挂点分院、社区中心随诊、带教家庭医生、为团队提供技术支持和业务指导，完成服务包约定的专科医生服务任务。

家庭医生（含全科医生，执业医生、乡村医生）：1、家庭医生为签约服务责任主体，掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1-2次健康评价，执行诊疗方案、随访病程记录并及时反馈病情至专科医师、协助健康管理人员做好个体化健康教育。

2、按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，针对重点人群开展规范化管理。

健康管理人员（护士、公卫人员、保健员）：协助家庭医生与签约居民联系沟通、负责日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预。

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家庭医生签约服务流程图
居 家庭医生
家庭医生团
团队
队
基层医疗卫
社区、村
上门签约
生机构
家庭医生团队成员解释家庭医 同意 家庭医生团队成员解释家庭医 生式签约服务。

签 约
生式签约服务。

实施签约，结合居民情况，选择家庭 医生签约服务包，签订服务协议书。

按照服务包内容提供服务
签约居民出现以下情况时，给与相应
1. 对行动不便、长期卧床，希望家庭医生上门提供服务的患者；
2. 对病情需要，经治疗后控
制效果欠佳，希望家庭医生主动上门了解其家居生
活情况
提供上门诊疗护理服务
发生或合并专科情况
由家庭医生服务团队协
调专科医生会诊
转
诊
1. 患传染病或发生公
共卫生事件等
2. 需要接受免疫接种
3. 患精神病或有相关
精神问题的康复治疗
由家庭医生服务团队协助寻求精神卫生医生会诊并给与协助、指导
病情疑难、加重
病情好转、稳定 基层医疗卫生机
综合 / 专科医院。

广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。

家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体，在城市是以社区卫生服务机构的全科医生为主体，全科团队以及专科团队为支撑；在农村是以规划设置的村卫生站乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。

通过组建家庭医生式服务团队进行职责分工并实施网格化管理。

一、团队组成及职责家庭医生式签约服务团队由由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件的地区可吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。

签约对象为城乡社区居委（行政村）的常住居民，重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群等。

家庭医生式服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。

所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。

二、团队结构及团队人员职责分工（一）团队架构：由社区卫生服务中心主任、乡镇卫生院院长、取得《医疗机构执业许可证》的非政府办基层医疗卫生机构任命的家庭医生式服务监督管理者任工作总指挥，下设一个或若干个团队（T1，T2，T3……），团队数、团队中的成员构成视当地服务人口、工作量及机构人力资源等具体情况而定。

每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约服务单元提供协作。

（附图1、附图2）附图1专科医院或综合医院的专科医生 大责任 团队 家庭医生+助理 团队长 家庭医生+助理 家庭医生 +助理 专科医生 公卫医生基层医疗卫生机构内 家庭医生团队附图2（二）团队人员职责分工：1.团队长：由团队中组织协调能力较强，且有一定临床经验的人员担任团队长，原则上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。