医保医师服务委托协议

保险定点医疗机构定点医师服务协议基本医疗保险定点医疗机构定点医师服务协议甲方：__市医疗保险基金管理中心乙方：为进一步加强我市基本医疗保险定点医疗机构管理积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为规范定点医疗机构执业医师医疗行为切实维护参保人员合法权益根据《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2021〕54号）、《关于印发江苏省医保服务医师标准库结构的通知》(苏医管函〔2021〕40号)以及《__市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》（徐人社发〔20__〕250号）等文件要求甲乙双方签订如下协议。

第一条基本医疗保险定点医师（以下简称“定点医师”）是指签订《基本医疗保险定点医疗机构定点医师服务协议》（以下简称《协议》）经医疗保险经办机构登记备案在注册的执业地点为本市基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第二条乙方应熟悉基本医疗保险政策规定熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围自觉履行定点服务协议的各项规定主动配合甲方检查考核; 第三条乙方为参保人员提供相关医疗服务时应认真核验医疗保险凭证确保人证相符不得发生冒名门诊就医、冒名住院；认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录确保医疗记录清晰、准确、完整; 第四条乙方应坚持因病施治的原则合理检查、合理治疗、合理用药。

不开大处方不滥检查不诱导过度医疗不降低服务质量。

不得让参保人员在住院（家庭病床）期间外出购药、检查、治疗; 第五条乙方坚持首诊负责制不得以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人。

对无住院指征但要求住院治疗的参保人员应给予耐心说服、合理解释。

不得诱导参保人员自费住院; 第六条乙方应严格按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断真实记录患者病程不提供虚假病程记录; 第七条乙方应严格遵守医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目等相关政策规定严格执行告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定; 第八条医疗保险经办机构委托定点医疗机构主要负责人与本单位符合条件的执业医师签订《协议》协议期为两年。

成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）甲方：乙方：为保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》和《成都市查处骗取社会保险基金规定》（成都市人民政府令第180号）等法律法规和有关政策，双方在自愿、平等、协商的基础上，签订本协议。

第一章总则第一条【共同约束】双方应认真贯彻国家的法律、法规及省、市基本医疗保险（含城镇职工、城乡居民）（以下简称医疗保险）等有关规定，共同为参保人员提供医疗保险服务。

第二条【甲方权利】（一）甲方有权对乙方及乙方医保服务医师的医疗保险服务行为及医疗保险基金支付情况进行监督检查。

（二）甲方根据社会保险法的规定，有权通过业务经办、统计、调查获取医疗保险服务所需的数据。

（三）甲方有权向社会公布参保人员在乙方就医发生的医疗保险费用结算情况。

（四）甲方有权委托具备资质的第三方机构对乙方的医保业务收支情况进行审计。

（五）甲方有权对乙方的违约行为进行查处,可视情节轻重分别采取限期整改、暂停拨付、拒付费用、扣减保证金、中止协议、解除协议及终止协议等措施，并追回其违规获取的医疗保险基金。

第三条【乙方权利】（一）乙方有权在规定时间内获得参保人员医疗费用中应由医疗保险基金支付的费用。

（二）乙方有权对甲方的违法、违规、违约行为进行举报和投诉。

（三）乙方有权要求甲方对乙方违约责任的处理进行解释说明。

第四条【甲方义务】（一）甲方应当坚持便捷、高效的原则，优化业务流程，改进管理手段，不断提高管理水平。

（二）甲方应当及时向乙方通报成都市医疗保险相关规定及管理制度、操作规程等变化情况，并根据需要组织业务培训。

（三）甲方应向乙方宣传医疗保险政策，做好医疗保险服务和管理工作。

（四）甲方应按规定审核乙方申报的医疗费用，并按时拨付应由医疗保险基金支付的费用。

第五条【乙方义务】（一）乙方应按照卫生行政主管部门批准的执业许可范围开展工作，根据国家有关法律法规以及本协议为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并为参保人员就医提供方便。

定点单位编号：宿迁市医疗保险定点医院服务协议甲方：法定代表人或委托代理人：地址：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：联系电话：宿迁市社会保险基金管理中心2018年为保证医疗保险制度顺利实施，保障参保人员合法权益，规范协议医疗机构医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）的通知》（人社险中心函〔2016〕136号）等法律法规，及国家、省市有关政策，甲乙双方经协商签订如下协议：第一部分总则第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省及本市医疗保险相关规定，保证参保人员享受医疗保险服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工生育保险、城镇职工工伤保险的参保人员以及其他医疗待遇管理人群。

第三条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报医疗保险政策法规、管理制度及操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用；（三）组织乙方与医疗保险管理有关人员的培训。

第四条乙方应当履行以下义务：（一）建立健全单位内部医疗保险管理服务部门，制定与医疗保险政策法规相适应的院内规章，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专职人员，履行管理职责；（二）为参保人员提供合理的医疗服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药，并采取有效措施控制医疗费用的不合理增长；（三）按卫计部门规定书写并规范保存各类医疗文书；（四）向甲方提供与医疗保险有关的材料，并保证材料和信息的真实、准确、完整；（五）定期组织本单位职工进行医疗保险相关政策、法规和知识培训；（六）甲方以现场检查结果为准，需乙方提交补充材料或涉及申诉事宜的，乙方应在甲方要求的时间内向甲方提交相关材料。

医疗机构委托协议书范本
《医疗机构委托协议书》
甲方：（医疗机构名称）
乙方：（受委托医疗机构名称）
根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方开展医疗服务事项，达成如下协议：
一、委托事项
甲方委托乙方在甲方场所内提供医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复、健康咨询等。

二、委托期限
本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日至____年__月__日。

三、医疗服务质量
乙方应按照甲方的要求，提供优质、高效的医疗服务，确保医疗安全，提高患者满意度。

四、费用结算
1. 甲方应按照乙方提供的医疗服务项目和费用标准，向乙方支付服务费用。

2. 乙方应向甲方提供合法、正规的医疗服务收费票据。

五、保密条款
甲乙双方应对在合作过程中获取的对方商业秘密、患者信息等保密信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。

六、违约责任
甲乙双方应严格履行本协议的约定，如一方违反协议，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。

七、争议解决
本协议履行过程中，如发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他约定
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。

3. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
签订日期：____年__月__日。

XXX基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议甲方：XXX医疗保险服务中心法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：XXX医疗保障服务中心制订年月为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的合法权益，维护医疗保险基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅发[2016]139号）、《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）的通知》（人社险中心函[2016]136号）、《关于印发<湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则（暂行）> <湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）的通知》（鄂人社规[2016]1号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、价格、财政、税务和医改等相关规定、保证参保人员按规定享受基本医疗保险服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本县城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、住院、门诊特殊药品治疗（购药）、日间手术等医疗服务。

乙方所提供的医疗服务应当符合行政主管部门许可的诊疗项目、执业范围和执业地点规定。

第四条甲乙双方应当依照国家、省、市有关的政策法规，履行相应职责。

双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，可举报或投诉对方工作人员的违法、违规行为，向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实并予以处理。

第五条甲方应及时向乙方通报医保政策法规、管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当有医疗保险基金支付的医疗费用。

湛江市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议（范本）甲方：医疗保障经办机构（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）为切实维护参保人员的合法权益，有效规范定点医疗机构医师的医疗服务行为，明确甲乙双方的权利义务，根据《湛江市医疗保障定点医疗机构医保医师管理制度》等文件精神，双方就医疗保险医药服务相关事宜达成以下协议：第一条甲乙双方应严格遵守国家、省以及本统筹区基本医疗保险各项政策规定。

第二条甲乙双方应利用各自的工作平台，向参保人员宣传基本医疗保险政策，敦促参保人员自觉遵守医疗保险有关规定。

甲乙双方有权向对方提出合理化建议。

第三条甲方应根据医疗保险有关规定，及时向乙方所在单位提供医疗保险政策、文件和相关规定，并委托医疗机构对乙方进行宣传、培训。

第四条乙方应参加甲方组织或委托乙方单位组织的各种医疗保险业务培训。

第五条甲方应建立医疗保险协议医师诚信档案库，及时录入乙方的相关信息和诚信记录。

第六条乙方应向所在单位提供正确的医疗保险协议医师相关信息，由所在单位报送至甲方录入信息系统；甲方应按规定程序及时将医保医师服务编码通过乙方单位告知乙方，乙方应妥善保管。

第七条乙方应为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务；在费用结算时按甲方要求上传医保医师服务编码等相关信息供甲方校验。

第八条甲方对乙方违规行为进行扣分等处理时应按规定履行告知义务；乙方对甲方的处理意见有异议的，可通过所在单位书面向甲方提出；甲方应认真对待，必要时组织相关专家合议后作出决定。

第九条甲方对乙方在协议年度内的医疗服务行为实行积分累计考核制度。

具体扣分办法和扣分处理按相关文件规定执行。

第十条甲乙双方如需解除本协议的，须提前15个工作日通知对方；对乙方正在诊治的参保人员，乙方应会同乙方单位妥善安置。

第十一条甲方可委托乙方所在单位的法定代表人与乙方签订本协议，并协助甲方做好对乙方在协议有效期内的管理、培训和考核等工作。

第十二条本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订附加协议，效力与本协议相同。

医疗保险协议定点医疗机构服务协议甲方：乙方：为保证基本医疗保险制度实施，保障基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，维护基金安全，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省市关于基本医疗保险法律法规、规章及政策的规定，经协商一致，甲乙双方就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规和省、市人民政府及其所属部门有关医疗、医保的规章、政策以及医疗保险经办机构的各项配套规定，共同为参保人员提供医疗保障服务，保障参保人员享受基本医疗保险服务和待遇。

第二条本协议适用的险种及事宜范围为：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、公务员补助、城镇职工大病补充医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、离休干部医疗统筹等各项医疗保障制度及其医疗服务管理、医疗费用审核、稽核及支付、异地就医联网结算等相关事宜。

第三条甲乙双方要本着尽量减轻患者医疗经济负担的原则，采取措施控制医疗费用不合理增长，共同维护医疗保险基金安全可持续，促进医疗保障制度的完善。

第二章甲方的权利第四条甲方有权对乙方执行医疗保障政策、服务协议履约情况和医疗费用发生情况进行监督检查，根据工作需要可委托第三方对乙方开展审核、稽核、审计工作，并有权根据本协议对乙方的违规行为进行查处和追究违约责任。

第五条甲方有权要求乙方提供与医疗保障工作相关的资料和数据，并可根据工作需要询问相关人员。

第六条甲方有权将乙方的违规行为通报相关部门，提出行政处理或行政处罚建议，并根据相关部门的处理决定对乙方导致医疗保险基金损失的行为追究责任。

第七条甲方有权向社会公布定点医疗机构发生的医疗费用结算情况。

第八条乙方产生的违规费用。

一经查实，甲方有权扣减或追回。

已经支付的费用，甲方有权追回或在以后结算中扣除。

并对相同性质行为产生违规费用保留追溯的权利。

第九条甲方在现场检查中发现乙方有违规行为的，有权依法向乙方出具应由乙方签字认可的现场核查认定文书，若乙方拒签，甲方可将现场核查认定文书留置于乙方，留置后视为乙方已签字认可。

上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(一级医疗机构)甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔2021〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2021年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。

乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员，与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。

乙方未按上述规定配备相关人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。

第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。

第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。

同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。

第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。

否则，参保人员有权拒付相关自费费用。

第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。

乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。

浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省医保医师协议管理实施细则的通知发布时间：2014-07-21 09:45:41来源:浙江省人力资源和社会保障厅文件浙人社发〔2014〕79号浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省医保医师协议管理实施细则的通知各市、县（市、区）人力资源和社会保障局、嘉兴市社会保障事务局：根据《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》（浙人社发〔2014〕43号），我们制定了《浙江省医保医师协议管理实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

执行中遇有问题，请及时与我厅联系。

浙江省人力资源和社会保障厅2014年5月20日浙江省医保医师协议管理实施细则为贯彻实施《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》（浙人社发〔2014〕43号）（以下简称《暂行办法》），结合我省医疗保险管理工作实际，制定本实施细则。

一、医保医师服务编码医保医师服务编码实行一人一码，由医疗保险经办机构编制。

符合条件的定点医疗机构医师，可经所在定点医疗机构初审后，向当地医疗保险经办机构提出签订医保医师服务协议申请。

医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医师申请进行审核，审核通过的，编制服务编码。

新录用的或被注销服务编码的医师，应当参加统筹区医疗保险经办机构或所在定点医疗机构组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后申请取得或恢复服务编码。

浙江省医保医师服务编码由大写英文字母“YB”和医师资格证书编码组成。

定点医疗机构负责将本机构所属医保医师与其服务编码的对应关系录入医院HIS系统，并在医疗费用结算时按医疗保险经办机构要求上传相关信息数据，与经办机构医保医师诚信档案库进行匹配。

匹配失败的，相关医疗费用医疗保险基金不予联网结算。

二、医保医师服务协议《医保医师服务协议》文本由医疗保险经办机构负责制订。

服务协议应明确双方的责任、权利和义务。

对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，累计扣分达到一定分值的，医疗保险经办机构可中止或解除《医保医师服务协议》。

医保医师服务协议5篇第一篇：医保医师服务协议巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险医保医师服务协议书二○一五年度附件2 巴州基本医疗保险医保医师服务协议甲方：焉耆回族自治县社会保险管理局乙方（定点医疗机构）：医保医师：第一章总则第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神，结合我州实际情况,制定本协议。

第二条基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。

实施医保医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

第二章登记备案第三条实行医保医师登记备案制度。

申请医保医师应当符合下列基本条件：（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册；（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；（三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查；（四）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；（五）未发生过医疗事故；（六）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；（七）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为；（八）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。

第四条医保医师申请程序：（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。

医保医师服务协议签订甲方：医师乙方：医疗机构鉴于甲、乙双方在医保医师服务方面具有专业知识和经验，双方根据国家有关法律法规的规定，为明确双方的权益和义务，达成如下协议：第一条服务内容1.1甲方在乙方医疗机构内提供医保医师服务，负责为医疗机构的医保患者提供专业的医疗服务。

1.2甲方需按照国家有关规定和乙方医疗机构的要求，参加相关技术培训和考核，并确保自己的专业水平符合医保医师的标准。

1.3甲方应当按照乙方医疗机构的安排和要求，按时提供医保医师服务，并确保服务质量和效果符合标准。

1.4乙方应当提供必要的设备和设施，保障甲方在提供医保医师服务过程中的工作条件。

1.5甲方在提供医保医师服务过程中，应当积极配合乙方医疗机构的工作安排，并与乙方医疗机构的其他工作人员进行沟通和协作。

第二条服务费用2.1甲方提供医保医师服务，乙方按照国家相关规定支付相应的服务费用给甲方。

2.2乙方根据医保服务的实际情况和服务质量，与甲方协商确定服务费用的支付方式和金额。

2.3甲方应当按照乙方医疗机构规定的时间和方式，提供相关的费用发票和报销凭证，并依法遵守税收相关法规。

第三条服务纠纷解决3.1对于因服务质量和效果引起的医疗纠纷，甲、乙双方应当积极协商解决，并依法履行相关法律程序。

3.2如甲、乙双方无法达成一致意见，纠纷应当提交有关部门或仲裁机构进行调解或仲裁。

第四条保密责任4.1甲、乙双方在履行本协议过程中可能接触到的各自的商业秘密、技术秘密和其他保密信息，双方应当予以妥善保管，并不得向任何第三方泄露。

4.2双方应当在合作关系终止后，将对方提供的保密信息归还或销毁，不得继续保留或使用。

第五条合作期限和终止5.1本协议自双方签署之日起生效，并持续有效期为一年。

5.2若甲、乙双方有以下情形之一，本协议可提前终止：-经协商一致确定终止。

-一方严重违反本协议的相关条款。

-因不可抗力等原因导致无法履行本协议。

5.3本协议终止后，双方应当完成未结算的费用支付和结算工作，并解决其他相关事宜。

定点医疗机构医疗服务协议书甲方：陕西省医疗保险管理中心乙方：为保证省级机关事业单位职工基本医疗，规范定点医疗机构医疗服务行为，根据《陕西省人民政府办公厅关于印发* 》（陕政办发〔XX〕112号）的有关规定，按照原劳动和社会保障部、卫生部、国家中药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法* 》（劳社部发〔1999〕14 号），甲方根据乙方的申请, 在其具备定点医疗服务资格的前提下, 依据参保职工的就医需求, 经甲乙双方协商，甲方确定乙方为省级参保职工基本医疗保险定点医疗服务机构, 并就相关医疗服务问题达成如下协议。

第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻落实国家的有关医疗保险法规和政策，严格执行陕政办发〔XX〕1 1 2号文件及其各项配套管理办法。

第二条在遵循保障基本医疗,减少医疗资源浪费, 促进卫生事业发展,严格执行基本医疗三个目录有关管理规定的原则下, 甲方委托乙方承担下列基本医疗保险范围内的医疗服务项目（甲方委托项目前打“"”，不委托的项目前打“ X”）：（一）门诊类可采取挂账方式结算的治疗项目□1、慢性肾功能衰竭患者的门诊血液透析、腹膜透析治疗；□2、器官移植术后服用抗排异药的门诊治疗;□3、恶性肿瘤患者的门诊放射治疗；□4、恶性肿瘤患者的门诊化疗；□5、门诊高压氧舱治疗；□6、泌尿系统门诊体外振波碎石；□7、胆道门诊体外振波碎石；□8、重度前列腺肥大门诊体外射频治疗；(二)门诊类可采取挂账方式结算的检查项目□1、x线计算机体层(CT)扫描；□2、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)；□3、磁共振扫描(MRI)；□4、心脏彩色多普勒超声；□5、颅内多普勒血流图(TCD)；□6、颈部血管彩色多普勒超声；□ 7、纤维、电子胃十二指肠镜检查；□ 8、纤维、电子结肠镜检查；□ 9、纤维、电子乙状结肠镜检查；□ 10、动态心电图；□11、核素扫描；□12、纤维、电子支气管镜检查；□ 13、宫腔镜检查；□ 14、冠脉造影。

韶关市定点医疗机构医疗服务协议（基本医疗保险、工伤保险、生育保险）甲方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：2018年为保障参保人的合法权益，维护基金安全，促进社会保险制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发[2015]98号)、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅[2016]139号）、《广东省工伤保险条例》、《广东省职工生育保险规定》、《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》（韶府令第129号）、《韶关市城乡居民基本医疗保险实施办法》（韶府令第108号）、《韶关市职工生育保险实施办法》（韶府令第126号）等法律法规及相关政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险、工伤保险和生育保险（以下简称“服务险种”）医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及市基本医疗保险、工伤保险、生育保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，保证参保人员享受相关服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括：三项服务险种的参保人员、统筹区外在本地就医的参保人员。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：普通门（急）诊、住院、门诊特定项目、门诊特殊病种等医疗服务。

乙方所提供的医疗服务应当符合卫生计生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条甲乙双方应当依照国家、省及市有关的政策法规，正确行使职权。

双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条甲方应及时向乙方通报服务险种法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与服务险种管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由服务险种基金支付的医疗费用。