定点医疗机构医师医保服务协议管理实施意见

最新整理定点医疗机构医保医师管理办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。

第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责：（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

（六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。

（七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。

（八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。

第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行：（一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。

（二）定点医疗机构负责对医师申报材料的收集、审核和汇总，并向当地医疗保险经办机构统一报送《市定点医疗机构医保医师申请表》、《市定点医疗机构医保医师申报人员汇总表》（含电子版），经当地医疗保险经办机构登记备案后，即可为参保人员提供医疗服务。

国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见文章属性•【制定机关】国家医疗保障局,国家卫生健康委员会,国家药品监督管理局•【公布日期】2024.08.23•【文号】医保发〔2024〕23号•【施行日期】2024.08.23•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见医保发〔2024〕23号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委、药监局：为贯彻落实党的二十届三中全会精神，按照《中华人民共和国医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号，以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”）等法律法规要求，现就建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度提出如下意见。

一、明确管理对象管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格（不涉及行政许可准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，作出并履行服务承诺。

服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，承诺为参保人提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等内容。

二、压实管理责任国家医疗保障局指导和推动各级医疗保障部门开展相关人员医保支付资格管理工作，开发建设相关人员医保支付资格管理模块，完善智能审核和监控规则，明确相关管理要求，健全工作标准和信息化管理工具。

基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施方案基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施方案一、背景基本医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，为保障参保人群享受基本医疗服务提供了必要的经济保障。

定点医疗机构协议管理是基本医疗保险的重要环节，旨在确保合理的医疗费用支出和优质的医疗服务。

为了更好地管理和监控定点医疗机构的执行情况，制定和实施基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施方案具有重要意义。

二、目的本方案旨在建立和完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的制度和流程，加强对定点医疗机构的监管和评估，确保基本医疗保险资金的合理使用和参保人群的权益得到有效保障。

三、管理范围本方案适用于所有参与基本医疗保险的定点医疗机构，包括公立医疗机构、私立医疗机构以及其他合作社会保险参保单位。

四、管理内容1. 协议签订：基本医疗保险部门与定点医疗机构签订协议，明确双方的权责及义务，确保医疗服务的合理定价和付费方式的规范。

2. 审核评估：对定点医疗机构进行资格审核和绩效评估，包括机构设备、医护人员数量和专业水平、服务能力等方面的评估。

3. 资金监管：建立定点医疗机构的费用结算和资金监控机制，保证医疗费用的实时监管和及时结算。

4. 质量监控：建立医疗服务质量监控系统，对定点医疗机构的医疗质量进行监测和评估，及时发现和纠正服务瑕疵和问题。

5. 投诉处理：设立投诉受理渠道，对定点医疗机构的服务质量投诉进行调查和处理，并依法追究机构的责任和义务。

五、管理流程1. 协议签订：医保部门向定点医疗机构发放协议书，并进行签订和归档。

2. 审核评估：定期对定点医疗机构进行资格审核和绩效评估，并依据评估结果对机构的资格进行分类管理。

3. 资金监管：建立定点医疗机构的费用结算和资金监控系统，对医疗费用进行实时监管和结算。

4. 质量监控：建立医疗服务质量监控系统，对定点医疗机构的服务质量进行定期检查和评估。

5. 投诉处理：设立投诉受理渠道，对定点医疗机构的服务质量投诉进行调查和处理，并及时给予处理结果。

成都市医疗保险服务医师管理办法（试行）（第五稿）第一章总则第一条为加强医疗、生育保险（以下简称医疗保险）基金管理，保障参保人员合法权益，规范医疗服务行为，提升医师医保服务水平，促进诚信体系建设，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（成都市人民政府令第154号）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令第155号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于成都市基本医疗保险定点医疗机构和在成都市基本医疗保险定点医疗机构为参保人员提供医疗服务的医师（以下简称“医保医师”）的管理。

第三条本办法所称医保医师，是指依法取得执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构中注册，经医疗保险经办机构备案登记，为参保人员提供医疗服务的医务人员。

第四条医保医师实行备案管理和协议管理。

医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）按照“宽进严管、方便办理、动态管理”的原则，通过建设医保医师信息库、签订医保服务协议、纳入社会信用体系建设管理等方式，有序推进医保医师管理。

第五条成都市人力资源和社会保障局负责全市医保医师管理制度、政策的制定和调整；各级人力资源和社会保障行政部门负责辖区内医保医师管理的实施和监督。

市医疗保险管理局负责医保医师基础信息库建设、服务协议修订，指导和协调区（市）县医保经办机构推进医保医师管理；各级医保经办机构负责辖区内医保医师备案登记、个人诚信档案建立和协议管理等工作，负责指导定点医疗机构开展医保医师政策培训、备案申请、医保医师信息动态维护等工作。

定点医疗机构负责医保医师申请、备案、培训、考核和日常管理，及时做好本机构医保医师信息动态维护。

第二章申请与备案管理第六条申请医保医师应当符合下列基本条件：（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格；（二）在本市基本医疗保险定点医疗机构注册执业；（三）自觉遵守医疗保险制度、政策规定，自愿履行医保服务协议，自愿接受医保经办机构的监督、管理；（四）具备良好的职业道德，近两年来在执业过程中无卫计行政部门处罚记录（警告除外），且近一年内无违反医疗保险政策规定的相关行为；（五）其注册医疗机构医保服务状态正常，近3个月内无中止协议、解除协议、终止协议及自主歇业等情况；（六）法律、法规规定的其他情况。

医疗保险医保医师服务协议基本医疗保险医保医师服务二?一五年度附件2基本医疗保险医保医师服务协议甲方:乙方,定点医疗机构,:医保医师:第一章总则第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理～规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》,劳社部发[1999]14号,、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神～结合我州实际情况,制定本协议。

第二条基本医疗保险医保医师,以下简称医保医师,是指经医疗保险经办机构登记备案～在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师,或具有医疗处方权的执业助理医师,。

实施医保医师管理～目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为～促进合理检查、合理用药、合理治疗～实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务～切实维护参保人员的合法权益～建立和谐的医、保、患关系。

第二章登记备案第三条实行医保医师登记备案制度。

申请医保医师应当符合下列基本条件:,一,取得执业医师资格或执业助理医师资格～且在卫生行政部门注册,,二,在基本医疗保险定点医疗机构执业～并具有医疗处方权,,三,自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定～接受医疗保险经办机构的监督检查,,四,熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准～坚持因病施治、合理用药的原则,,五,未发生过医疗事故,,六,无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为,,七,无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为, ,八,无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。

第四条医保医师申请程序:,一,取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权～愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师～均可向所在定点医疗机构提出申请。

,二,由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。

通过资格初审者～填写《基本医疗保险医保医师申请登记表》,附件一～以下简称《医保医师登记申请表》,～并提供相关证件和材料～参加社会保险管理局统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。

人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见发布文号：人社部发〔2015〕98号正文各省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”），并在此基础上，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。

这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。

目前，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查。

为此，现就取消社会保险行政部门实施的两定资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出以下指导意见：一、目标任务和基本要求（一）目标任务2015年底前，各地要按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目。

各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

（二）基本要求一是简政放权。

各地社会保险行政部门要坚决贯彻国务院要求，及时取消两定资格审查事项，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。

二是强化监管。

及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

三是优化服务。

进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。

协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。

引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。

建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。

二、规范程序（三）自愿申请依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。

社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法第一章总则第一条为加强和规范社会医疗保险定点医疗机构协议管理，强化对医疗服务行为的监管，保障医保基金安全，维护参保人基本医疗权益，根据上级文件等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）,是指与医疗保障经办机构签订社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（以下简称服务协议），为医疗保险参保人提供门诊、住院等相关医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构实行分类管理。

根据承担的业务不同,分为门诊定点医疗机构、社区定点医疗机构、住院定点医疗机构。

门诊定点医疗机构仅限承担医保个人账户金结算业务。

社区定点医疗机构承担门诊统筹、门诊大病等结算业务。

住院定点医疗机构承担门诊大病、住院医疗等结算业务，其中符合条件的，可承担生育医疗结算业务。

第四条定点医疗机构协议管理坚持以下原则：（一）科学规划，合理布局。

根据医保业务发展需要和参保人医疗需求，综合考虑医保基金支付能力、区域卫生规划、城乡人口分布、参保人就医流向等因素，科学规划定点医疗机构布局，形成总量可控、结构优化、布局合理、供需平衡的格局。

（二）公开透明，择优定点。

公开定点医疗机构申请条件、评估标准及办理流程,自觉接受社会监督。

充分发挥医疗保障战略购买作用，优先将服务管理规范、收费合理、医疗资源短缺的医疗机构纳入协议定点，努力为参保人提供优质、高效、便捷的医疗保障服务。

（三）强化监管，动态管理。

创新监管方式，加强绩效考核，建立激励约束机制和有进有出的动态管理机制，将考核不达标、信用评价差、严重违规违约的医疗机构退出协议定点，促进定点医疗机构结构优化和总体管理服务质量提升。

第五条市医疗保障行政部门负责制定全市定点医疗机构协议管理政策。

市、区（市）医疗保障行政部门负责对定点医疗机构协议管理进行指导和监督。

市医疗保障经办机构负责指导全市医疗保障协议定点管理经办工作，并具体承办市南区、市北区、李沧区定点医疗机构的协议管理和监督检查等工作。

无锡市定点医疗机构医疗保险服务医师管理办法（草案20161122）第一条为进一步加强社会医疗保险服务管理，规范定点医疗机构执业医师医疗服务行为，切实维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《省人力资源和社会保障厅省卫生和计划生育委员会关于建立医师基本医疗保险服务管理制度的通知》（苏人社发〔2015〕369号）和江苏省医疗保险基金管理中心和江苏省人力资源和社会保障信息中心《关于印发江苏省医保服务医师标准库结构的通知》（苏医管函〔2013〕40号）等文件精神，结合我市社会医疗保险管理实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于无锡市社会医疗保险对协议定点医疗机构中提供医疗保险服务的、具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经社会保险经办机构登记备案的，签订《无锡市医保医师服务协议》（见附件1）的医务人员（以下简称“医保医师”）的管理。

第三条无锡市社会保险基金管理中心负责全市医保医师的综合管理，负责市区医保医师的考核和日常管理工作；江阴市、宜兴市社会保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的考核和日常管理工作。

第四条具有执业医师、执业助理医师资格，在定点医疗机构执业的医务人员可获得医保医师资格。

被卫生行政主管部门吊销执业医师、执业助理医师资格的或被定点医疗机构停止处方权的，不列入本办法管理，定点医疗机构应不予安排有关医疗保险服务岗位。

第五条医保医师职责：（一）遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，履行医师协议条款。

（二）诊治时应当认真核对参保人员社会保障卡、基本医疗保险病历证，做到人、证、卡相符。

自觉执行首诊负责制，不推诿拒收参保病人。

（三）按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断，真实记录患者病程，认真书写参保人员处方、门诊病历、住院病历等医疗记录，确保医疗记录规范、准确、完整。

（四）落实参保人员医疗保险待遇，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

关于实施定点医疗机构医疗保险医师管理的几点建议徐　媛(山东省社会保险事业局,山东济南250001) [中图分类号]　R 19213 [文献标识码]　B [文章编号]　100424663(2006)11-0658-02 自基本医疗保险改革10余年来,随着人民生活水平的逐渐提高,广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强,对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。

这就需要医疗保险经办机构不断加强对定点医疗机构医师的管理,在提高医疗服务质量、满足群众需求的同时,尽可能地降低医疗成本,节省医疗费用开支,实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标。

为此,本文提出了实施医疗保险医师管理的设想,并就如何管理提出了几点建议。

1　实施医保医师管理的必要性 1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》下发以来,山东省所有市及县(市、区)都相继建立起了新型的基本医疗保险制度,截止到2006年4月底,参保人数达到901万人,位居全国第三。

基金实现了收支平衡,略有结余,有效地保障了广大职工的基本医疗需求。

能否实现医疗保险制度的健康平稳运行和可持续发展,很重要的一条在于医疗费用的支出控制,即通过加强对医疗服务行为的管理,使定点医院努力做到合理检查、合理用药、合理治疗,保持基金收入增加与医疗费用的支出增长相适应。

为此,近几年来,为了实现这一目标,山东全省各地先后实施了加强医疗服务管理的若干政策措施,如定点医疗机构的协议管理、信用等级管理、目标规范化管理、费用信息公示制度、医疗费用支付方式改革等等。

这些措施有力地促进了医院管理水平的提高。

但随着改革的不断深化,在医疗服务过程中仍然存在着一些问题,如挂床住院、分解住院、开大处方、滥检查等等。

这些问题,不仅造成了基金的流失,而且加重了参保人员的负担。

这些现象虽然发生在个别医院,但造成了不好的社会影响。

医疗机构是控制费用支出的“阀门”,而每一笔费用支出是由医生开出的,可以说医生的技术水平、医德医风直接决定了医疗服务质量和费用的多少。

湛江市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议（范本）甲方：医疗保障经办机构（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）为切实维护参保人员的合法权益，有效规范定点医疗机构医师的医疗服务行为，明确甲乙双方的权利义务，根据《湛江市医疗保障定点医疗机构医保医师管理制度》等文件精神，双方就医疗保险医药服务相关事宜达成以下协议：第一条甲乙双方应严格遵守国家、省以及本统筹区基本医疗保险各项政策规定。

第二条甲乙双方应利用各自的工作平台，向参保人员宣传基本医疗保险政策，敦促参保人员自觉遵守医疗保险有关规定。

甲乙双方有权向对方提出合理化建议。

第三条甲方应根据医疗保险有关规定，及时向乙方所在单位提供医疗保险政策、文件和相关规定，并委托医疗机构对乙方进行宣传、培训。

第四条乙方应参加甲方组织或委托乙方单位组织的各种医疗保险业务培训。

第五条甲方应建立医疗保险协议医师诚信档案库，及时录入乙方的相关信息和诚信记录。

第六条乙方应向所在单位提供正确的医疗保险协议医师相关信息，由所在单位报送至甲方录入信息系统；甲方应按规定程序及时将医保医师服务编码通过乙方单位告知乙方，乙方应妥善保管。

第七条乙方应为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务；在费用结算时按甲方要求上传医保医师服务编码等相关信息供甲方校验。

第八条甲方对乙方违规行为进行扣分等处理时应按规定履行告知义务；乙方对甲方的处理意见有异议的，可通过所在单位书面向甲方提出；甲方应认真对待，必要时组织相关专家合议后作出决定。

第九条甲方对乙方在协议年度内的医疗服务行为实行积分累计考核制度。

具体扣分办法和扣分处理按相关文件规定执行。

第十条甲乙双方如需解除本协议的，须提前15个工作日通知对方；对乙方正在诊治的参保人员，乙方应会同乙方单位妥善安置。

第十一条甲方可委托乙方所在单位的法定代表人与乙方签订本协议，并协助甲方做好对乙方在协议有效期内的管理、培训和考核等工作。

第十二条本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订附加协议，效力与本协议相同。

江苏省医疗机构医疗保障定点管理实施细则第一章总则第一条为了加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构管理条例》《江苏省医疗保障条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律、法规、规章，制定本实施细则。

第二条本省行政区域内医疗机构医疗保障定点管理活动，适用本实施细则。

第三条医疗机构医疗保障定点管理应当坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第四条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督指导。

经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）,提供经办服务，开展医保协议管理、绩效考核等。

定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

第二章医疗机构的定点申请第五条以下取得医疗机构执业许可证或者诊所备案凭证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可以申请医保定点：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；（四）独立设置的急救中心；（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；（六）养老机构内设的医疗机构。

第六条医疗机构申请医保定点，应当同时具备以下条件:（一）正式运营至少3个月；（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书、中医（专长）医师资格证书的医师且第一注册地在该医疗机构；（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应当设内部医保管理部门，安排专职工作人员；（四）具有与医保政策对应的内部管理制度；（五）能按照医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准进行信息系统改造，按照规定使用国家统一的医疗保障信息业务编码，实现与医保信息系统有效对接，按照要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算；（六）符合法律法规规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

滨州市基本医疗保险定医药机构协议管理实施滨州市基本医疗保险定医药机构协议管理实施为进一步加强和规范基本医疗保险医药机构协议管理，滨州市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案已经出台实施，如下就是协议全文欢迎阅读!滨州市人力资源和社会保障局文件滨人社办发〔2016〕9号关于印发《滨州市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案》的通知各县(区)人力资源和社会保障局，滨州经济开发区劳动保障办公室，高新区、北海经济开发区党群工作部，各定点医药机构：现将《滨州市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

2016年7月30日滨州市基本医疗保险定医药机构协议管理实施为进一步加强和规范基本医疗保险医药机构协议管理，根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号)、山东省人社厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》(鲁人社发〔2016〕5号)等相关政策规定，结合我市公立医院综合改革工作要求，制定本实施方案。

一、指导思想取消对医疗机构和零售药店实施的定点资格审查,转变管理理念，坚持合理布局、平等自愿、择优定点，建立起有进有退的动态管理机制;转变管理方式，实行协议管理，明确医保经办机构和医药机构双方的权利义务，鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，规范医疗保险基金管理和医药机构服务行为;转变管理重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，提高管理效率，促进医药机构为患者提供良好服务;转变付费方式，将医保付费方式改革纳入协议管理内容，在医保基金以收定支的基础上，按照“结余留用、超支分担”的原则，简化办事程序，优化结算流程，提升服务质量。

二、目标要求由市经办机构按照一定的条件、程序和规则，结合基本医疗保险制度与管理的要求，选择医药机构签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理。

主要遵循以下原则：(一)公开透明。

巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险医保医师服务协议O—五年度附件2巴州基本医疗保险医保医师服务协议甲方：焉耆回族自治县社会保险管理局乙方（定点医疗机构）医保医师：第一章总则第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》劳社部发[1999]14 号）、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神，结合我州实际情况,制定本协议第二条基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。

实施医保医师管理，目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

第二章登记备案第三条实行医保医师登记备案制度。

申请医保医师应当符合下列基本条件:（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册;（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权;（三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查;（四）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则;（五）未发生过医疗事故;（六）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为;（七）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为;（八）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。

第四条医保医师申请程序:（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。

（二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。

河北省省本级医疗保险定点医药机构协议管理实施细则（试行）第一章总则第一条为加强和规范河北省省本级医疗保险（以下简称“医保”）定点医药机构协议管理，根据《河北省医疗保险定点医药机构协议管理办法》（冀人社规〔2018〕5号）（以下简称“《办法》”）、《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法（试行）》（冀人社规〔2017〕2号）及国家和省医保相关政策规定，结合工作实际，制定本细则。

第二条本细则所称定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。

定点医疗机构是指与河北省医疗保险事业管理局（以下简称“省医保局”）签订服务协议，为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点零售药店是指与省医保局签订服务协议，为医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。

本细则所称医保参保人员，包括省本级医保参保人员和其他统筹区符合异地就医政策的参保人员。

医保定点医药机构服务协议（以下称“服务协议”），是指省医保局与定点医药机构依据国家和省有关法律法规签订的，用于规范双方责任、权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条本省行政区域内依法成立的各类医药机构均可申请为省本级医保定点医药机构。

鼓励符合条件的医药机构在平等、自愿基础上申请成为省本级医保定点医药机构。

第四条本省行政区域内医保定点医药机构的申请、受理、评估、公示、谈判、签订服务协议以及管理、考核和解除协议，适用本细则。

第五条鼓励各种所有制形式的医药机构在质量、价格、费用等方面公平竞争。

依据国家和省有关规定，省医保局与医药机构就医疗服务、药品、医用耗材价格等进行谈判。

定点医药机构须按医保支付标准或协议价格收费。

无医保支付标准和协议价格的医保支付范围内的药品和诊疗项目按照省物价、人社部门相关规定执行。

第六条省医保局在协议管理过程中按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理、平等对待的原则，主动接受各方监督。

第二章定点医药机构纳入第七条申请医保定点资格的医疗机构应具备的条件：（一）依法设立，证照齐全，人员具备相应资质，正常开展经营活动；（二）遵守国家及本省有关法律、法规、政策和标准，有健全和完善的医药服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；（三）严格执行国家、省和省本级规定的医疗服务、药品、医用耗材价格政策，积极配合医保支付方式改革，自愿接受医保支付标准或谈判价格；（四）有稳定的执业场所，具备及时供应医保用药的能力；（五）自觉执行医保制度的规定，按要求配备管理人员和设备，有制度健全、管理规范的信息系统和财务管理系统；（六）自愿接受社会保险管理部门的监督管理；（七）单位及其从业人员按规定参加职工医疗保险、养老保险、生育保险等社会保险。

XX市定点医疗机构医保医师管理办法为进一步加强定点医疗机构管理，规范其医疗保险服务行为，切实维护参保人员医疗保险权益，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《河南省人民政府关于印发河南省深化医药卫生体制改革“十二五”规划暨实施方案的通知》（豫政〔2013〕32号）等法律、法规和文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。

一、医保医师职责医保医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经医疗保险经办机构登记备案并为参保人员提供医疗服务的医务人员。

其主要职责是：（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危、重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

（六）严格遵守药品目录、诊疗项目等政策规定，严格执行住院参保病人（或家属）告知、签字同意制度和普通门诊、特殊疾病门诊、门诊大病用药及住院病人出院带药等相关规定。

二、申请条件具备以下条件的定点医疗机构医师，可申请成为医保医师，为参保人员提供医疗服务：（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格；（二）能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；（三）近两年在为参保对象提供医疗服务时，无违规违纪行为，且未发生被参保人员投诉或被新闻媒体曝光等现象。

三、申请办法和程序（一）符合条件，愿意为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构在岗医师，可向所在单位提出书面申请，填写《XX市基本医疗保险定点医疗机构医保医师申请登记表》（以下简称申请表），向所在定点医疗机构提交医师执业证原件。

朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）第一章总则第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。

第二章资格条件和申报程序第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。

(一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师；(二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定；(三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。

第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心。

朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库。

第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。

第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。

第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系。

第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训。

第四章医保服务医师的管理第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。

1.出现以下情况的扣2分：（1）同一日院内重复开药或重复检查；（2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数；2.出现以下情况的扣3分：（1）非病情需要，单次开药超说明书用量；（2）超适应证用药；（3）出院带药超出规定量。