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中建四局第五建筑工程有限公司
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模板质量检查记录表
工程名称广东省客家商会总部经济项目二期（48号地块）验收时间
验收部位检查人员
梁、板面模板检查记录
检查子要求验收基本要求（单位mm）验收记录原材料模板、木枋规格符合施工方案无损坏
规范要求
1、梁：+4 —5 两板相邻高差：2
2、板平整度：3
3、轴线：5
4、拼缝严密，确保不漏浆。
5、阴阳角方正。
6、层高：±10，全高±30.
要求1、预留洞口、尺寸：10 2、预埋钢板中心线位置：3
3、预埋管、预留孔中心线位置：3
4、禁止使用铁线固定模板
柱、剪力墙模板检查记录
检查要求验收基本要求（单位mm）
验收记录
规范要求1、轴线：5 截面内部尺寸：+4 ，—5 2、层高垂直度≦5M：6 ≧5M:8 3、拼缝确保不漏浆。
4、底部开50×50的洞口为杂物清洗口。
方案要求1、加固横楞间距450、竖楞间距200，螺杆对称紧固，对于抗渗混凝土采用止水螺杆。
2、≧3.5米柱采用抛撑以确保垂直度。
3、底板与基面不平处须
采用压脚木防止漏筋。
签字栏
验收意见：
分包栋号长/工长
工程部
安全部
质量部
验收结论：
项目经理：
时间：。
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位中建五局第三建设有限公司工程名称保利二塘项目二期B1组团一标段建设单位重庆葆方房地产开发有限公司监理单位重庆新鲁班工程监理有限责任公司现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m210 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施验收意见及参加人员按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：施工单位：监理单位：注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
