高大模板工程专项验收记录表

监理工程师：
总监理工程师：
年 月 日
公司验收意见
结
专家验收意见
结论：
签字：
年 月 日
施工荷载
2.5/m2
扣件拧紧检查
扣件（碗扣）设置部位
规定抽检率（%）
应合格（%）
实检数（个）
合格数（个）
合格率（%）
符合性
扫地杆与封顶杆部位
100%
100%
其 余 部 位
30%
95%
施工
单位
验收
意见
结论：
搭设单位负责人： 项目技术负责人：
项目安全负责人： 项目负责人：
年 月 日
监理
单位
验收
意见
结论：
津建安-施-37
模板支架验收记录表
工程名称
臻园二期
验收范围：
支架类型
碗扣架
支架高度
11m
验收项目
专项方案要求
实际检查情况
符合性
支架基础
屋面层结构板
支架稳定采取的措施
扫地杆距地不大于350mm
杆件连接（对接、搭接）
对接连接
立杆间距
梁底
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
底板
纵距（m）
0.9
横距（m）
0.9
水平拉杆
扫地杆缺失情况
/
封顶杆缺失情况
/
中部缺失情况
/
步 距（m）
1.2
剪刀撑设置
竖向
纵向间距（m）
4.5
横向间距（m）
4.5
水平向
扫地杆处
600mm
封顶杆处
8600mm
中向部位

钢筋砼构架梁
13m
500×1100mm
1.5(m)
1.8(m)
1.5(m)
砼垫层加木垫板
次楞采用木枋间距150mm，主楞采用双钢管
立杆直接传递
19429N
每6杆、纵横向剪刀撑：
钢管（φ48×2.8mm）及其配件
侧模支撑设计
垫板
盘龙脚手架配套底托，垫木为8080×80mm木枋
KN/m
专家组评审意见
同意
模板及支撑架材料
木枋
80×80mm
支撑系统及模板设计
模板
915×1830×18mm（胶合板）
构件类型
最大高度
梁截面尺寸(mm)
支撑系统
步距
底部支承状态（土或砼）
梁（板）底主次楞布设
横楞传受荷载状态
单根立管承载
交叉支撑设置
水平加固杆设置
剪力撑设置
横距
纵距
支撑系统
盘扣式脚手架（φ48×3.0mm）及钢管（φ48×3.0mm）
梁截面（mm）
梁侧内外龙骨布设（mm）
对拉螺栓布置(mm)
1200
内龙骨采用50×100木方@200,外龙骨采用双钢管
2道φ14对拉螺栓,间距600
施工现场实物检查结果
模板及支撑材料
使用的材料符合要求
支撑系统及模板安装
符合规范及方案要求
侧模支撑制安
符合规范及方案要求
其它
符合要求
验收意见
项目安全员（签名）：
高支模工程检查验收记录表
工程名称
科斯伍德新厂房
施工单位
苏州晨光建设工程有限公司
专项方案
编制人
树忠
职称
工程师

年 月 日
总监理工程师意见：
年 月 日
安监站监督员意见：
年 月 日
重庆市涪陵区建设工程施工安全监督管理站制
高大模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：楼层及部位：
施工单位： 监理单位：
项次
检查验收部位
检查（实测）情况
验收
结果
1
是否编制模板支撑架搭设专项施工方案且方案是否经专家论证审查，并由施工单位技术负责人和总监理工程师审批
2
搭设前是否进行技术交底
3
立杆基础是否采用砼硬化，且符合方案及规范要求
4
是否按照方案设置扫地杆且符合规范要求
5
是否按照方案设置封顶杆且符合规范要求
6
是否按照方案设置剪刀撑且符合规范要求
7
立杆间距是否小于（实测值）
8
水平拉杆步距是否小于（实测值）
9
顶端步距或两步距内是否加设水平拉杆
10
立杆是否有错接和搭接
11
可调托撑螺杆伸出长度是否小于300mm，插入立杆内长度是否大于150mm
12
水平拉杆是否与四周主体结构顶紧顶牢，如无处可顶时，是否与竖向剪刀撑相连接
13

梁板结构的梁底是否设置主承立杆，梁侧是否设置辅助立杆
15
浇筑前是否按照规范要求进行预压，其变形值是否符合要求
16
支撑架材料选取、搭设要求、搭设尺寸等是否符合方案要求
参建单位验收意见
项目技术负责人意见：
年 月 日
项目经理意见：
年 月 日
专业监理工程师意见：

2
立柱稳定Βιβλιοθήκη 立杆立在坚实的支撑面上，到达施工要求，立杆接长采用对接， 对接接头抽查60处，有4处在同一平面内，其他均符合要求合格 率为93.3%.
责任工长： 安全员： 技术负责人： 项目经理：
陈雄伟 复核意见： 林陆展 张波 陈龙华
施工单位公章：
2014年1 月22 日
验收 意见：
高大模板工程专项验收记录表 项目名称： 施工单位 复核部位 序号 监理单位 模板支撑高度 6米 2014年1月22日 复核情况
底层砼模版支撑 验收日期 复核内容
1
支撑系统
经检查，钢管材质符合要求，按照施工方案要求设置纵横向扫地 杆，立杆间距抽查50点，有2点间距稍大，但不大于1.3m,合格 90%，，检查步距60点，其间距满足要求，合格率100%,纵横向剪 刀撑，每4步设置一道，高支模周边剪刀撑，抽查螺栓拧矩50 个，有一个略小于450N.M,合格率98%。

模板施工单位名称
日 期
施工质量验收的规定
施工单位检查记录
施工检查
1
模板类型
钢 模（ ） 木模板（ ）
2
模板尺寸
3
模板位置是否符合图纸要求
4
模板清理是否符合要求
5
模板加固是否符合要求
外观检查
检验项目
质量标准
检查记录
模板表面
表面打磨光滑、脱模剂涂抹均匀
牢固程度
满足混凝土浇筑时的承载能力、刚度和稳定性要求
模板变形
模板无明显变形，支模后形体方正，倒角处外形合格
模板接缝
接缝处紧密牢靠，确保浇筑时不漏浆
其他
班组长： 质检员:

支撑安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3
立杆稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
设警戒线、标志，设专人监护
有拆除申请报告
有砼强度报告书
7
运输道路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。
满足使用要求，设栏杆
达到使用要求，材质好。
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
有临边作业专项防护措施
有可靠的隔离防护措施
验收
签字
搭设负责人： 使用负责人：
安全负责人： 项目负责人：
验
收
结
论
脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年 月 日
模板工程验收记录
施 工 单 位:
工 程 名 称:
日 期:年 月 日
资料员(章):资料员
证号:
模板工程验收表
工程名称
架体名称
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施

32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8mm
一道
无锡商会大厦项目部
交底人
支撑形式 钢管架支撑
单根立管承载 KN 22.255KN
钢管架间距 (m)
0.8×0.95
门 型架 底部支承状态
（土或砼）
钢筋砼楼板面
接受交底单位
底部支座垫块采用形式 （砼或木块） 木块
横楞传受荷载状态
钢管架支撑
32.995KN
0.8×1.0
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
交叉支撑设置 按要求设置
水平加固杆设置 剪力撑设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
40×90
钢管架支撑
32.995KN
1.2×1.2
钢筋砼楼板面
木块
立杆直接传递
按要求设置
二道φ 48×2.8 mm
一道
1830×910×13 钢管架支撑
专项方案
编制人 审批人
孙科 施鸣玉
职称 职称
工程师 项目经理
结构形式
框架
层次位置
裙楼三层（3+5.35—5+3.8 轴线 /J+3.6—K+5.4 轴线）高支模
支模最大高度(m)
主梁梁底至楼板面 17.10 米
项目总监 审查意见
梁断面
专
项
b×h
设
计
梁跨度
方
案
构件名称
楞
主梁
木
次梁
模板
技术交底单位
自
构件名称
项目总监 审查意见
主梁 次梁 主梁 次梁

项目名称
搭设部位
高度
跨度
最大荷戴
搭设班组
班组长
操作人员持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性
技术交底
安全交底
钢管扣件
进场前质量验收情况
材料、规格与方案的符合性
使用前质量检查情况
外观质量检查情况
检查内容
允许
偏差
方案
要求
实际质量情况
符合性
立杆垂直度≤L/500且±50
±5
水平杆水平度
±5
可调托座
垂直度
扫地杆设置
与已建结构物拉结设置
其它要求
项目部检查验收结论
验收结论：
项目经理签字：验收时间：年月日
监理单位验收结论
验收结论：
专业监理工程师签字：验收时间：年月日
验收结论：
总监理工程师签字：验收时间：年月日
盘扣式钢管脚手架高大模板支架验收记录
±5
插入立杆深度≥
150
-5
可调底座
垂直度
±5
插入立杆深度≥
150
-5
立杆组合对角线长度
±6
立杆
梁底纵、横向间距
板底纵、横向间距
竖向接长位置
基础承载力
水平杆
纵、横向水平杆设置
梁底纵、横向步距
板底纵、横向步距插销销紧情况竖向斜杆最底层步距处设置
情况
最顶层步距处设置
情况
其他部位
剪刀撑
垂直纵、横向设置
水平向

监理单位（公章）
年月日
设计单位验收意见：
结构专业负责人：
设计单位（公章）
年月日
建设单位验收意见：
项目负责人：
建设单位（公章）
年月日
厦门市建设工程质量安全监督站印
年月日
注：1、高大模板工程专项验收应提前2个工作日书面通知监督机构。
2、需同时提交《高大模板工程专项验收记录表》
厦门市建设工程质量安全监督站（制）
附表3
高大模板工程专项验收记录表
工程名称：瑞华高科二期研发中心大楼工程编诚实工程咨询有限公司
验收部位
研发办公区8～9轴交F~J轴
附表2
高大模板工程专项验收监督通知单
工程名称：瑞华高科二期研发中心大楼工程编号：
厦门市建设工程质量安全监督站：
本工程高大模板工程专项已施工完毕，经参建各方检查符合验收条件。
兹定于年月日时，在瑞华高科二期研发中心大楼工程进行高大模板工程专项验收，请届时派员监督。
建设项目负责人：
建设单位（盖章）：
年月日
验收组主要成员名单
建设单位
瑞华高科技电子工程园（厦门）有限公司
项目负责人
黄锦雄
监理单位
厦门诚实工程咨询有限公司
监理单位技术负责人
张延毅
总监理工程师
尤一新
设计单位
中国建筑上海设计研究院
项目负责人
黎志向
结构负责人
吴镇江
施工单位
厦门市建安集团有限公司
企业技术
负责人
付荣清
项目经理
吴清山
其他单位
专家组组长
签收
5～8轴交C轴外悬挑板
模板支撑高度
8.5m
模板支撑跨度