神经内科教学查房病例

神经内科护理查房记录精品文档--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------新型隐球菌性脑炎护理查房记录查房内容新型隐球菌性脑炎护士长级护士10名参加人员内容记录:A:最近我们上课学习了怎么样把GCS评分运用到我们有意识障碍的患者上，今天这次查房我们就主要讲GCS评分，及患者的一些主要护理问题的护理措施，首先请B护士汇报病例。

B:患者，女性，49岁。

因“头痛，头晕35天，加重20天”于2012年2月6号入院。

既往无糖尿病，高血压，心脏病，传染病等病史。

无外科手术及药物过敏史。

入院时患者神志清醒，双侧瞳孔正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。

入院当天头颅MRI及增强结果显示:1，左侧桥壁异常低弥散信号灶，左侧桥小脑角池片状明显强化。

2，幕上脑室系统扩张，考虑轻度脑积水。

3，脑萎缩。

行脑电图检查显示轻度异常。

行腰椎穿刺术测脑压为380mmHO取淡黄色脑脊液15ml送检结果显示:氯109.2mmol/L葡萄糖9.0mmol/L，脑脊液未找到隐球菌。

结合病史及辅助检查诊断为:中枢神经系统感染(结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排)。

入院后予脱水，抗结核，抗感染，激素，护肝治疗。

2月7日行腰大池穿刺引流术，测脑压为400mmHO。

神经内科2011年护理查房（范文模版）第一篇：神经内科2011年护理查房（范文模版）2011年内科护理查房记录学习地点：医生办公室学习时间:2012年月日参加人员：神经内科全体护理人员主持人：王亚美主讲人：李婧首先由李婧护士汇报患者病史：患者，男性70岁被发现右侧肢体无力3小时于2011-7-4在家属陪同下以脑梗死平车入院。

入院时测T：36.5℃ P:82次/分R:20次/分Bp：156/86mmHg，患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=3：3mm，不能言语，呼之能睁眼，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低，无头痛、头晕，无视物旋转。

查头CT时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，饮水呛咳，尿潴留。

既往有高血压病史4年。

冠心病、房颤病史。

入院后遵医嘱予以一级护理，鼻饲饮食，吸氧，心电、血压、血氧监测，留置导尿，静脉置管，抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰，脱水降颅压、减轻脑水肿，改善脑循环、脑保护等药物治疗，继续完善相关检查、化验。

患者已退休，有医保，育三男一女，爱人及子女均健在，支持系统完善，情绪尚稳定，生活不能自理，不能主动配合治疗。

阳性体征：左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低。

血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血脂均正常。

尿常规潜血2+，尿糖1+，尿蛋白1+。

心电图：心律失常-房颤，不完全右束支传导阻滞。

头核磁：左侧额叶、颞叶及基底节区大面积脑梗死。

李婧重点介绍：1、脑梗死治疗原则：抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护等药物治疗。

2、相关用药：口服用药：抗血小板聚集（波立维)、降血脂（普伐他汀）、降压（波依定、厄贝沙坦）。

输液用药：改善脑循环（疏血通、灯盏花素等）、脑保护（依达拉奉）、脱水降颅压减轻脑水肿（甘油氯化钠、甘露醇）、祛痰（沐舒坦）、抗炎（头孢他啶）、降压（硝酸甘油）、抗凝（低分子肝素钙）。

神经内科护理查房记录文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]业务查房神经内科黄春燕病史摘要患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。

现病史入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。

未有头痛，呕吐，视物成双。

四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。

今日为求进一步诊治入我院我科。

患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。

既往史既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。

各系统回顾无阳性变化。

个人史长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。

受教育程度：中学。

职业：农民。

吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。

饮酒史：有，30年，200g/日。

已婚，配偶及子女均体健。

入院查体●T36.3℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。

双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。

鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。

治疗经过●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。

密切观察病情变化。

经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。

●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。

入院诊断1眩晕原因待查：小脑梗塞后循环缺血其他2高血压病3级极高危？辅助检查头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。

检验检查尿素：4.88umol/L. 肌酐：71.2umol/L.护理诊断及相关因素1眩晕与脑梗塞，后循环缺血，高血压有关2焦虑与担心病情及预后有关3有跌倒的危险于视物旋转有关护理措施（1）病情观察：密切观察病情变化，注意观察瞳孔，意识，密切监测血压，严防高血压危象的发生。

神经内科教学查房模板XXX神经内三科教学查房记录科室（病区）神经内三科地点教学对象主管医师时间记录人2017年6月05日陈**神经内三科神经内三科全体规培生、研究生、进修生及实生刘**主治医师主查医师主管实生责任护士刘**主治医师无唐**主管规培医师XXX*经治医师其他医师查房题目刘**主治医师**主治医师、**副主任医师、荣**住院医师等面神经炎（内容包括病人基本情况、主诉、病例特点、入院情况、诊断及治疗方案、住院后治疗效果等）患者冉**，男，34岁，以“突发口角歪斜1天”为主诉入院。

1天前无明显诱因突发口角向左侧歪斜，饮水时右侧口角漏水，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧脸部感觉减退，无认识障碍，无头痛头晕，无言语不清，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无大小便失禁，为进一步诊治来我院，门诊以“口角歪斜查因”为初步诊断收入院。

病例汇报入院查体：意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向程度眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿吵嘴向左边歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。

辅助检查：我院面肌肌电图：右面神经颞支（额肌记录）、颧支（眼轮匝肌记录）、下颌缘支（口轮匝肌记录）、周围运动传导潜伏期、波幅未见明显异常。

建议定期复查，请结合临床。

初步诊断：口角歪斜查因治疗方案：营养神经、改善循环、抗血小板、降脂及激素应用。

住院后医治效果：周围性面瘫较前加重，查体右侧额纹消失，右眼闭眼不全，1双眼球外展运动不充分，存在双向程度眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿吵嘴向左边歪斜，鼓腮右侧吵嘴漏气，伸舌无明显偏斜，右侧脸部感觉减退。

（对规培医师病例情况汇报进行简评，是否完整，补充规培医师汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要办理的问题）。

神经内科三级医师查房记录范文
日期：XXXX年XX月XX日
科室：神经内科
主治医师：XXXXX
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：X
查房记录：
1. 主诉：患者主诉头痛、头晕已一个星期，并伴有乏力、记忆力下降。

按摩、休息无明显缓解。

无恶心、呕吐、视力模糊等症状。

2. 体格检查：
- 一般情况：患者意识清楚，面色正常，精神状态良好。

- 神经系统：无明显病理体征，生理反射良好，脑神经检查
未见异常。

- 颅内压征：未闻及颅骨叩击痛，无颈项强直，双瞳孔等大、对称，对光反射正常。

3. 实验室检查：
- 血常规：白细胞计数、红细胞计数及血小板计数正常。

- 生化检查：肝肾功能正常，电解质、血糖、血脂、血尿酸
等指标均在正常范围内。

- 头颅CT：未见明显异常。

4. 诊断与治疗计划：
- 符合原发性头痛诊断，需进一步明确类型。

- 拟安排颅脑磁共振（MRI）检查，以排除结构性病变。

- 拟给予患者安定治疗，注意休息、避免劳累，适当保持良
好作息习惯。

- 口服镇痛药物，如布洛芬等，以缓解头痛症状。

5. 结案讨论与总结：
- 经详细询问和体格检查，患者头痛、头晕症状，排除了颅
内压力增高和脑卒中等急性疾病的可能性。

- 需进一步评估颅脑磁共振结果，并根据MRI结果综合分析，选择适当的治疗方案。

- 强调患者合理作息和心理疏导，提醒患者如有突发严重头痛、呕吐、意识模糊等症状，立即就医。

签名：XXXXX
日期：XXXX年XX月XX日。

WORD格式整理神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：7.20 主查人：汪进丁职称：副主任医师查房题目：脑神经炎学时： 2 记录：参加人员：缺席人员：查房目的：面神经炎诊断及治疗查房重点：面神经炎诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记录：病例介绍：1.患者，男，56岁，司机，因“突发口角歪斜1天”于2016年7月18日入院；2.患者自诉缘于2016年7月18日突然出现口角向右歪斜，左侧额纹减少，眼睑闭合欠佳，无耳鸣，无听力下降，无味觉改变，无头昏头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无偏瘫，无复视，无头晕、走路不稳等症状。

无胸闷心慌，无胸痛及呼吸困难。

为求治疗遂来我院，门诊拟“面神经炎”收入我科住院。

患者自发病以来精神可，食纳可，大小便正常，体重无明显改变。

3.既往体健。

否认高血压、糖尿病病史；4. 查体：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg。

神志清楚，言语清晰。

左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，无复视，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。

双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音。

腹平坦，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区有明显叩击痛，移动性浊音阴性。

四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出，跟膝胫试验（-），指鼻试验阴性，左侧颜面部痛触觉稍减退。

入院诊断：面神经炎2.主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：1.患者，中年男性，因“突发口角歪斜1天”入院。

神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：地点：神经内科医生办公室病区：神经内科查房时间：主查人：职称：副主任医师查房题目：学时：记录：参加人员：缺席人员：查房目的：脑出血诊断及治疗查房重点：脑出血诊断及治疗查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）1.实习医师汇报病史记录：病例介绍：1、患者，男，53岁，农民2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。

3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。

4.辅助检查：（2014-06-18 8：25 本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。

左侧基底节区及半卵圆区腔梗。

入院诊断：1.脑干出血2.高血压病2.主治教学查房医师查房内容：（1）查问补充病史、重点体检：患者，男，53岁，农民。

因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。

查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。

全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。

双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。

专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。

既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不佳。