西医内科门诊病历书写范文(doc)

内科完整病历范文姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11 ，10:00婚否已婚病史采取日期2008-3-11 ，10:00籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11 ，10:00民族汉病情陈述者本人入院病历主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

未经特殊治疗。

1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。

1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。

1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时岀现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。

1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400〜500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。

无尿色深黄及皮肤瘙痒感。

休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

于1970年在外院诊断为风湿性心脏病” 1976年发现有房颤”此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄无经常鼻阻塞、流脓涕， 无牙痛史。

30〜50ml ，冬季加重，偶发热时咯脓循环系：除前述病史外,1976年起发现血压增高, 20.0 〜21.3/13.3 〜16.0kPa ，间歇服复过量情况。

近2月来一直服地高辛，每日 0.25mg 。

于一月下旬再次岀现胸闷、 气急、心悸加重, 夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。

今日入院治疗。

过去史 平时体质较差，易患感冒。

门诊病历书写范文（西医）
西医门诊姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
民族：X族
职业：XX
住址：XXXXXX号
科别：XXX科
初诊记录
2XXX年XX月X日
反复上腹隐痛3年，加重3个月。

自2016年8月开始，常于饭前感觉上腹隐痛，伴反酸、嗳气、纳差，进食后可缓解。

无发热、黄疸、呕血及黑便史。

近3月腹痛发作频繁，疼痛次数增多、加重，进食后无缓解。

过往体健，无肝病及胃病史。

体查：T36.5℃，P94次/min，R26次/min，BP120/80mmHg。

巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，墨菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。

初步诊断：
1.慢性胃炎
2.慢性胆囊炎
处理：
1.大便潜血检查
2.胃镜检查
3.胆囊B超检查
4.雷尼替丁0.15Bid×7d
复诊记录
2020年6月1日
病史同前，服药后症状减轻，失语稍增加，泛酸、吸气减轻，精神较前好转。

体查：巩膜无黄染，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表型胃炎，胆囊B超检查在正常范围。

诊断：慢性浅表型胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.15Bid×14d
2.胃复安10mgTid×14d
3.枸橼酸铋钾120mgTid×14d。

门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼。

❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检双肺，呼吸音清，无啰音。

，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。

现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检一般情况可，体温37。

心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。

咽：咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。

❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

内科门诊病历书写范文内科门诊病历。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。

主诉，发热、咳嗽、乏力1周。

现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。

同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。

未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。

个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。

查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。

头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。

心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。

四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。

辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。

C反应蛋白，阳性。

胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。

诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。

处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。

随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。

嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。

如有不适及时就诊。

医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。

门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。

过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。

体检：呼吸不应，大动脉及搏动。

心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。

诊断：心跳呼吸骤停。

建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。

内科病历范文(共3页)内科病历范文病历信息- 姓名：某某某- 性别：女- 年龄：60岁- 就诊日期：2022年6月12日主诉患者因乏力、头痛、恶心呕吐2周就医。

现病史患者于2周前出现乏力症状，伴有渐进性头痛、恶心和呕吐。

乏力程度逐渐加重，头痛持续存在，而恶心和呕吐则间断性出现。

患者未明显发热，未出现视力模糊、肢体活动障碍等神经系统症状。

既往史- 高血压病史：患者患有高血压病10年，长期口服降压药物控制血压稳定。

- 糖尿病病史：患者患有糖尿病5年，控制良好，无明显血糖波动。

- 乳腺癌手术史：患者曾于5年前因右侧乳腺癌行乳房切除手术，并接受放疗和化疗治疗。

个人史- 吸烟史：有患者有吸烟史，吸烟20年，每天约20支。

- 饮酒史：无。

体格检查- 体温：36.7℃- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸频率：18次/分- 一般情况：患者意识清楚，神志良好，表情轻松。

- 头颅：颅骨无畸形，头皮无异常，无颅内压增高征象。

- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常，无眼底异常。

- 口腔咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。

- 心肺听诊：心率正常，呼吸音清晰，无罗音。

- 腹部触诊：腹平软，无压痛，包块及脏器增大。

- 下肢：无浮肿，双下肢无压痛。

诊断与治疗建议根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能存在头痛和恶心呕吐的病因。

建议进行以下进一步检查与治疗：1. 头部CT/MRI扫描，以排除颅内病变。

2. 血液检查，包括血常规、电解质、肝肾功能等指标，以了解患者的身体状况。

3. 心电图，评估心脏功能。

4. 放射性核素扫描等进一步检查，以排除其他潜在疾病。

根据检查结果，将结合临床表现，制定进一步的治疗方案。

同时，建议患者保持良好的生活惯，定期复诊，并遵医嘱进行药物治疗。

以上为初步诊断及治疗建议，具体诊断仍需进一步检查和医生的综合判断。

请患者配合医生的治疗和随访计划。

随访计划- 门诊复诊：建议患者于就诊后1周内复诊，以评估治疗效果和进一步调整治疗方案。

门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。

1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。

现病史：高血压病史5年，控制不佳。

体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。

初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。

2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。

现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。

体格检查：呼吸音正常，无明显异常。

初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。

3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。

现病史：无其他过敏史。

体格检查：红斑散在，瘙痒明显。

初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。

4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。

现病史：胃食管反流病史。

体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。

初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。

5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。

现病史：无外伤史。

体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。

初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。

6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。

现病史：长期饮食不规律。

体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。

初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。

7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。

现病史：无关节疾病史。

体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。

初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。

内科门诊病历书写范文患者姓名，李某性别，男年龄，45岁。

主诉，反复腹痛、腹胀1年余。

现病史，患者1年余来反复腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，无明显诱因，无明显加重因素，曾在当地医院就诊，诊断“慢性胃炎”给予治疗，效果欠佳。

近1周来腹痛加重，伴腹泻，大便稀溏，无脓血，无腹部包块，无发热，无黄疸。

既往史，既往体健，无手术史，无输血史。

个人史，饮食起居无特殊。

家族史，父亲患高血压，母亲患糖尿病，无遗传病史。

体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。

一般情况，患者神志清楚，精神可，查体合作。

皮肤粘膜，皮肤无黄染、皮疹、出血点，粘膜无苍白、出血点。

淋巴结，全身淋巴结未及肿大。

头颅，头颅无畸形，无颅内压征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈部，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。

肺部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。

腹部，腹平软，未扪及包块，压痛明显，肠鸣音亢进，肝、脾未及，移动性浊音(-)。

无腹膜刺激征，无移动性浊音。

四肢，四肢无浮肿，无关节肿痛，无压痛，无感染灶。

辅助检查，血常规，WBC 10.0×10^9/L，中性粒细胞77%，淋巴细胞18%，单核细胞5%。

CRP 12mg/L。

血生化，ALT 26U/L，AST 28U/L，TBIL 10μmol/L，DBIL 3μmol/L。

B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常，胆囊未见明显异常，胆总管未见明显扩张，肝、胆管内未见明显异常回声。

胃镜，胃体、胃角、胃窦黏膜充血、水肿，部分处糜烂，活检示慢性浅表性胃炎。

诊断，慢性胃炎伴溃疡病。

处理，1、胃肠道保护治疗；2、抗幽门螺杆菌治疗；3、对症治疗。

注意事项，1、避免辛辣刺激食物；2、定期复查病情。

门诊病例范文患者基本信息：姓名，张三。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，商人。

联系电话，1381234。

主诉，右腹部疼痛1周。

现病史，患者自述1周前开始出现右腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，不伴有恶心、呕吐，食欲正常，大便正常，无发热。

疼痛部位位于右下腹，不放射至其他部位，疼痛程度为4/10，活动无明显加重或减轻。

未采取任何治疗措施。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史，外伤史。

否认输血史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

饮食习惯尚可，无特殊禁忌。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色自然，查体合作。

生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

查体未见皮肤黄染、水肿、淋巴结肿大。

心肺听诊未见异常。

腹部平坦，腹壁柔软，未见明显膨隆，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹部压痛点位于右下腹，未见反跳痛，未见肌卫震颤，未见腹部包块。

实验室检查：血常规，白细胞计数7.2×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%。

肝功能，AST 25 U/L，ALT 30 U/L，TBil 10 umol/L。

肾功能，血清肌酐80 umol/L，尿素氮4.5 mmol/L。

血糖，5.2 mmol/L。

电解质，Na+ 140 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，Cl102 mmol/L。

诊断，急性阑尾炎。

处理，予以择期阑尾切除术治疗，给予抗感染治疗，保持患者腹部清洁干燥，避免进食刺激性食物。

待手术后恢复良好后，可逐渐恢复正常饮食。

医生签名，日期，2023年5月1日。

以上就是一份典型的门诊病例范文，患者就诊时主诉右腹部疼痛1周，经过详细的询问和体格检查，结合实验室检查结果，最终确诊为急性阑尾炎，并制定了相应的治疗方案。

门诊病例范文对于临床医生来说是非常重要的，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生的诊断和治疗提供了重要的参考依据。

内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。

在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。

内科完整病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，内科住院号，123456。

主诉，发热、咳嗽、乏力3天。

现病史，患者3天前开始出现发热、咳嗽、乏力症状，发热最高达到39.5摄氏度，伴有干咳，咳嗽时有少许白色痰液，伴有胸闷、气促感。

无明显头痛、恶心、呕吐等症状。

未就诊或治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史。

无过敏史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

平时饮食规律，作息正常。

家族史，父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神可，面色苍白，全身皮肤无黄染、皮疹等。

生命体征，体温38.9摄氏度，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼底出血。

颈软，无抵抗，气管居中。

肺部听诊，两肺呼吸音粗糙，可闻及少许干罗音。

心脏听诊，心率齐，无明显杂音。

腹部无压痛，肝脾未及及，肠鸣音正常。

四肢无浮肿，肌力正常。

辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%。

C反应蛋白，阳性。

血生化，肝功能、肾功能、电解质正常。

胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。

血气分析，PH7.42，PaCO2 40mmHg，PaO2 70mmHg。

初步诊断，右肺下叶炎症。

处理方案，1. 细菌培养及药敏试验，根据结果选用合适抗生素。

2. 对症治疗，降温、止咳、祛痰。

3. 加强营养，增强体质。

4. 严密观察病情变化。

观察指标，1. 体温，每4小时测量一次。

2. 呼吸频率，每4小时测量一次。

3. 血常规，每天复查一次。

4. 胸部X线片，48小时后复查。

医嘱，1. 卧床休息，避免劳累。

2. 保持室内空气清新，避免受凉。

3. 加强营养，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果。

4. 按时服用抗生素和对症药物。

5. 遵医嘱复查。

诊疗进展，患者入院后，按医嘱给予抗生素治疗，同时给予退热、止咳、祛痰等对症治疗。

门诊病历模板之邯郸勺丸创作❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼。

❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检双肺，呼吸音清，无啰音。

，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。

现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检一般情况可，体温37。

心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。

咽：咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴随轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。

❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

内科门诊病历范文病历范文是医学领域中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。

在内科门诊中，医生需要根据患者的症状和体征来制定诊疗方案，而病历则是医生了解患者病情的重要依据。

下面我将以某位患者的病历范文为例，来介绍内科门诊病历的内容和格式。

患者基本信息：姓名：李华性别：女年龄：45岁职业：教师主诉：反复出现胸闷、气促1年现病史：患者1年前开始出现胸闷、气促症状，伴有轻度咳嗽，无明显诱因。

症状轻重不一，严重时伴有心悸、乏力。

曾在当地医院就诊，诊断为支气管哮喘，给予激素类药物治疗，症状缓解后停药，但反复发作。

近1周症状加重，故来我院就诊。

既往史：患者体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，手术史、外伤史、输血史等不详。

个人史：吸烟史：无饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史家族史：父母健在，无遗传性疾病史体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无浮肿生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg头颅：头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无肿物眼科：双眼结膜无充血，角膜清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏呼吸系统：两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心脏：心率90次/分，律齐，未闻及杂音腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及及肿大四肢：肢体无肿胀，无畸形，无压痛辅助检查：1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L2. 肺功能检查：气道阻力明显升高，气道顺应性降低3. 胸部X线片：双肺纹理模糊，两肺下叶可见斑片状阴影诊断：1. 支气管哮喘2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案：1. 气管扩张剂吸入治疗2. 糖皮质激素口服治疗3. 支持性治疗，保持室内空气清新，避免接触过敏原随访计划：1. 1周后复诊，观察症状变化2. 定期进行肺功能检查，调整治疗方案综上所述，内科门诊病历是医生了解患者病情、制定诊疗方案的重要依据。

西医病历模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：西医病历是医生在诊断和治疗患者疾病时所必须记录的一种文书形式。

它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息，是医生了解患者病情、进行科学诊断和提供有效治疗的重要依据。

在医疗过程中，西医病历起着至关重要的作用，是医生与患者之间信息沟通的桥梁。

一份完整的西医病历应包含以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话等基本信息。

这些信息对于医生了解患者的背景和生活方式十分重要。

2. 主诉：患者就诊时自述的主要症状和不适感，如头痛、发热、腹痛等。

主诉是医生进行病史采集的重要起点，有助于医生了解患者的症状表现和病情发展情况。

3. 病史：包括现病史、既往病史、个人病史、家族病史等内容。

现病史指患者当前就诊的病情概况；既往病史指患者以往的疾病史及治疗情况；个人病史指患者个人的生活史、饮食史、吸烟饮酒史等；家族病史指患者家族成员中是否有遗传性疾病等。

病史记录详细全面，有助于医生深入了解患者的全貌。

4. 体格检查：包括一般状况、生命体征、各系统器官检查等内容。

医生通过体格检查观察患者的体征变化、了解疾病的病理生理变化，有助于做出正确的诊断和治疗方案。

5. 实验室和辅助检查：记录患者进行的各种实验室检查和辅助检查结果，如血常规、血生化、心电图、X光片等。

这些检查有助于医生判断疾病的类型和程度，为制定治疗方案提供科学依据。

6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，医生做出疾病的诊断。

诊断是医生对患者病情的判断和总结，是确定治疗方案的基础。

7. 治疗方案：记录医生对患者采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

治疗方案应符合医学常规，经过患者同意后实施。

8. 随访和复查：记录患者的治疗过程和疗效反馈情况，包括随访时间、症状改善情况、实验室检查结果等。

随访和复查是治疗过程中的重要环节，可帮助医生及时调整治疗方案，提高治疗效果。

内科门诊病历书写范文
日期: 2021年10月10日
患者信息:
姓名: 张三
性别: 男
年龄: 45岁
婚姻: 已婚
职业: 商人
主诉: 腹痛和呕吐
现病史:
患者于3天前开始出现腹痛，伴有恶心、呕吐症状。

开始时腹痛轻微，逐渐加重，并伴有呕吐。

患者未就医，通过自行调理和休息缓解症状，但腹痛和呕吐仍然存在。

患者没有发热、腹泻或其他消化系统不适症状。

既往史:
患者有高血压病史，已经接受药物治疗控制血压。

无其他过敏史或手术史。

家族史:
患者无明显家族史。

生活史:
患者没有饮酒、吸烟或药物滥用等不良生活习惯。

体格检查:
一般情况良好，体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/
分钟，呼吸频率15次/分钟。

腹部触诊发现轻度压痛，无明显
包块或腹膜刺激征。

初步诊断: 腹痛和呕吐，原因待进一步诊断
辅助检查:
1. 血常规检查: 血红蛋白、白细胞计数和血小板计数均在正常
范围内。

2. 腹部B超: 未发现明显异常。

治疗方案:
1. 给予患者口服止吐药物，如甲氧氯普胺，每日3次，每次
10mg。

2. 鼓励患者多喝清水，避免油腻食物和刺激性食物，注意休息。

3. 从饮食和生活习惯上进行指导，避免过度劳累和暴饮暴食。

随访计划:
患者预约复诊时间为3天后，如果症状无明显改善或加重，患者可随时前往急诊就医。

医生签名:
日期: 2021年10月10日。

西医内科门诊病历书写范文（doc）心血管、高血压等疾病主诉胸闷、气急10天现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。

病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

既往史原有高血压病2年，不规则服药。

吸烟史10年。

无家族性遗传性疾病史。

体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。

初步诊断:频发性室早病毒性心肌炎,冠心病,高血压病(?级，高危)处理（1）BCG(提示:频发室性早搏)(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po(5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po(6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒(7)随诊，建议休息三周(签章)签名:*****复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断:病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(?级，高危)Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片 60# 3# tid(3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。

签名: ****** 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查:咽部充血，扁桃体??肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼急性支气管炎主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天现病史患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

内科门诊病历范文简短(必备3篇)门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。

门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。

床位使用率，床位周转次数。

入院诊断符合率＞85%。

住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。

住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。

危重病人抢救成功率100%。

无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检查5665项次。

全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。

参加厦门市继续教育10人次。

参加各种培训班11人次。

进一步建立和健全了医院各项规章制度。

调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。

医学领域的内科门诊病历书写是重要的工作之一，正确而清晰的病历可以帮助医生更好地理解病情、制定治疗计划和保证治疗效果。

以下是内科门诊病历书写的范文及技巧分享：XX医院病历编号：XXX姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX主诉：XXXXX现病史：XXX（病情发生的时间和如何发生）、XXX（主要症状）、XXX（就诊前的治疗）、XXX（就诊前用药情况）既往史：XXX（有无重大疾病、家族病史等）个人史：XXX（吸烟、饮酒等习惯）、XXX（职业、生活环境等）体格检查：XXX（包括身高体重、血压、心率、呼吸、头颈部、胸部、腹部、四肢等检查）辅助检查：XXX（如血常规、尿常规、心电图、胸部X光等检查）初步诊断：XXXXX治疗计划：XXX（包括用药、饮食、休息等建议）医师签名：XXX-目的明确：在写病历时一定要明确病人的病情，包括主诉、病史、检查结果等。

内科完整病历范文姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 职业：＿____ 民族：＿____ 婚姻状况：＿____ 籍贯：＿____ 现住址：＿____ 入院日期：＿____ 记录日期：＿____ 病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）主诉：反复咳嗽、咳痰X年，加重伴气促X天。

现病史：患者于X年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，多于秋冬季节或气候变化时发作，每年持续X个月以上。

曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。

但病情反复发作，逐渐加重。

X天前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并出现气促，活动后明显，无胸痛、咯血、发热等不适。

遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。

自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生并生长于原籍，否认外地久居史。

否认疫区、疫水接触史。

吸烟X年，平均X支/日，已戒烟X年。

否认饮酒史。

家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

体格检查T：X℃ P：X次/分 R：X次/分 BP：XmmHg一般情况：神志清楚，精神差，营养中等，步入病房，查体合作。

皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约Xmm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路716号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

未经特殊治疗。

1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。

1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。

1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。

1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。

无尿色深黄及皮肤瘙痒感。

休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。

近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。

于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。

今日入院治疗。

既往史：平时体质较差,易患感冒。

无肝炎及结核病史。

未作预防接种已近30年。

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

西医内科诊所门诊病历
20 年月日时分钟 门诊号：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━患者姓名： 性别： 年龄： 民族：
联系电话： 住址：
主诉：
现病史:发烧□天，咳嗽□天，有□无□痰，喘促□，喘憋□，胸闷□，气短□，呕吐□，次数□，咖啡样物□，腹泻□次，腹胀□，食欲好□/差□，二便正常□。

在家中应用过什么治疗：
既往史:高血压□，心脏病□，糖尿病□，结核□，手术史□。

药物过敏史：有□ 无□
体格检查: T ℃， R 次/分， P 次/分， BP / mmHg，spo2 %，神清□，状态好□/差□/一般□，呼吸平稳□/促□，
鼻扇及三凹征有□/无□，双肺呼吸音粗□可闻及干湿啰音有□/无□，心音有力，心率□次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音有□/无□，腹软、肝脾未触及肿大□，四肢活动自如，各种神经系统检查未见异常。

辅助检查：
初步诊断：
治疗意见：
有病情变化及时就诊。

重症签字:患者病情较重，随时可能危机生命，建议到上级医院诊治，本诊所条件有限，家属强烈要求在本诊所救治，出现一切后果自负，并签字：
医师签名：。