门诊病历复查书写范文门诊病历写
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摔伤门诊病史书写范文
摔伤门诊病史书写范文摔伤门诊病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日时:分]二、主诉。
摔伤致[具体受伤部位]疼痛、活动受限[X]小时。
三、现病史。
患者于[受伤时间]前，因[详细受伤原因，如不慎滑倒、被物体绊倒等]摔倒，右侧/左侧[具体受伤部位，如上肢、下肢、腰部等]着地。
伤后当即感[受伤部位]疼痛，呈[描述疼痛性质，如刺痛、钝痛、胀痛等]，疼痛程度[轻度、中度、重度，可根据患者表述判断]，伴有[受伤部位]活动受限，无法正常[如屈伸、旋转等相关动作]。
受伤部位无明显出血，局部皮肤[描述皮肤情况，如轻度擦伤、淤青等]。
受伤后患者未自行进行特殊处理，由家属陪同前来我院门诊就诊。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认药物过敏史。
3. 否认手术、输血史。
五、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 局部检查。
- [受伤部位]：视诊可见局部皮肤[详细皮肤表现，如肿胀，大小约[X]×[X]cm，皮肤颜色青紫，有一约[X]cm长的擦伤，创面少量渗血等]。
触诊时[受伤部位]压痛明显，可触及[描述是否有肿块、骨擦感等，如皮下有一约[X]cm×[X]cm大小的肿块，质地中等，边界不清，未触及明显骨擦感等]。
关节活动检查：[受伤关节]主动活动[具体活动范围及受限情况，如膝关节屈伸范围为0 - 30°，与正常膝关节屈伸范围（0 - 135°）相比明显受限等]，被动活动时疼痛加剧。
3. 全身其他检查。
- 神志清楚，精神可，头颅五官无畸形，心肺腹未见明显异常。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢除受伤肢体外，其余肢体活动自如，肌力、肌张力正常。
六、辅助检查。
西医内科门诊病历书写范文(doc)
西医内科门诊病历书写范文（doc）心血管、高血压等疾病主诉胸闷、气急10天现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
既往史原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。
初步诊断:频发性室早病毒性心肌炎,冠心病,高血压病(?级，高危)处理（1）BCG(提示:频发室性早搏)(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po(5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po(6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒(7)随诊，建议休息三周(签章)签名:*****复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断:病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(?级，高危)Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片 60# 3# tid(3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。
签名: ****** 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查:咽部充血，扁桃体??肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼急性支气管炎主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天现病史患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
口腔门诊病历书写模板
口腔门诊病历书写模板病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。
牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。
经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。
经诊断，患者患有慢性牙龈炎。
治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。
医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。
经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。
经诊断，患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。
治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。
医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。
X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。
诊断：左下智齿冠周炎治疗计划：拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。
处置：已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
医嘱：口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
患者已知晓治疗方案和费用，并同意接受治疗。
对右下后牙进行高速钻洞，清除龋齿，备洞，消毒，使用95%酒精滴入并吹干，使用磷酸酸蚀液冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，进行光照，分层填充树脂，再进行光照固化。
西医内科门诊病历书写范文(doc)
西医内科门诊病历书写范文(doc)西医内科门诊病历书写范文心血管、高血压等疾病患者主诉胸闷、气急已经持续了10天。
现病史显示，患者在10天前感冒后出现了胸闷、心悸不适的症状，而且活动后症状加重。
病程中没有发热、胸痛，也没有咳嗽咳痰。
患者曾在XXX就诊，BCG检查显示室性早搏，之后予以丹参片2#、Tid口服，但是没有明显效果。
现在患者前来我院就诊。
既往史方面，患者原本就有高血压病2年，但是不规则服药。
患者还有吸烟史10年。
患者没有家族性遗传性疾病史。
体格检查方面，患者一般情况良好，但是血压高达150/90mmHg。
心尖搏动强度中等，心率为70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分。
双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。
初步诊断为：频发性室早、病毒性心肌炎、冠心病、高血压病(?级，高危)。
处理方面：(1)BCG(提示:频发室性早搏)；(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)；(3)心肌酶检查(正常范围)；(4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po；(5)稳心颗粒10g?20包10g Bid po；(6)注意事项：休息，避免激动，防止感冒；(7)随诊，建议休息三周。
复诊后，患者的胸闷、心悸症状有所好转。
体格检查方面，患者一般情况良好，心率为78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分。
双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断为：病毒性心肌炎、频发室性早搏、高血压病(?级，高危)。
治疗方面：(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)；(2)丹参片60# 3# tid；(3)继续服用慢心律片，1# tid；(4)注意休息，随诊。
急性上呼吸道感染患者主诉流涕咽疼已经持续了3天。
现病史显示，患者在3天前因受凉后出现了流涕、咽疼的症状，但是没有咳嗽、咯痰和发热。
患者曾自服感冒药，但症状加重，于是前来就诊。
体检方面，发现咽部充血，扁桃体肿大。
双肺呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
肺气肿门诊病历书写范文
肺气肿门诊病历书写范文# 肺气肿门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]主诉：喘气费劲老半天了，就跟那破风箱似的，呼哧呼哧的，还老是咳嗽，感觉嗓子眼儿那儿堵得慌，这情况有一阵子了，实在是受不了就来瞧瞧。
现病史：患者大概从[X]个月/年前就开始出现喘气不顺溜的情况。
一开始就是活动以后，比如说爬个楼梯或者走快几步路，就开始喘粗气，当时没太当回事儿，以为就是自己缺乏锻炼了。
可是啊，这情况越来越糟，到现在啊，就算是啥也不干，就坐在那儿，也觉得气不够用，就像有人在胸口压了块大石头似的。
咳嗽也跟着凑热闹，时不时就来几下，没什么痰，偶尔有那么一点，也是白色的、黏糊糊的，就像那嚼过的口香糖似的。
晚上睡觉都不安生，躺平了就更喘不上气，得垫好几个枕头，把上半身抬得高高的才勉强能睡着会儿。
自己在家吃了点止咳平喘的药（[药名]），但是没啥效果，这才决定来医院看看。
既往史：患者以前身体还算可以，就是有个老烟枪的毛病，抽烟都抽了[X]年了，一天得[X]包烟呢。
年轻的时候还得过一次肺炎，在当地医院治好了。
有高血压病史[X]年，一直吃着降压药（[药名]），血压控制得还算凑合。
没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的大病。
家族史：家里老爷子也是个老烟民，去世前就有肺气肿，还有个叔叔有哮喘。
其他亲属没听说有啥特别的病。
体格检查：一般情况：神志清楚，精神有点萎靡，坐在那儿就有点喘，回答问题的时候也是说几句就得喘口气。
体型偏瘦，面色有点发暗，就像那没洗干净的旧抹布似的。
生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸25次/分，血压130/80 mmHg。
头颈部：口唇轻度发绀，就像抹了一层淡淡的紫药水，颈部静脉有点充盈，就像那小水管里水装得太满了似的。
气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径和左右径差不多一样宽了。
肋间隙增宽，就像那房子的门缝变大了一样。
双侧呼吸运动减弱，就像两个小风扇转得慢了。
复查门诊病历书写范文
复查门诊病历书写范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
职业：[职业]一、复诊日期。
[具体日期]二、初诊情况回顾（简要）哟，这患者上次来啊，那是[初诊日期]的事儿了。
当时就感觉浑身不得劲儿，主要是[初诊症状，如头疼得像有小锤子在脑袋里敲，还老咳嗽，感觉肺都要咳出来了似的]。
当时初步诊断是[初诊诊断，例如感冒合并支气管炎]，给开了[初诊用药，像那个啥阿莫西林消炎，还有止咳糖浆来着]，嘱咐回去好好休息，多喝点儿水。
三、本次复诊症状。
今天一来呢，患者就乐呵地说：“大夫啊，感觉好多了，但还是有点儿小毛病。
”现在呢，头疼就像偶尔有个小蚂蚁在头上爬一下，不像之前那么要命了。
咳嗽也轻多了，但是吧，还是会时不时咳那么一两下，感觉嗓子眼儿里像有根小羽毛在挠似的。
四、体格检查。
1. 体温：量了一下体温，36.8℃，挺正常的，这就放心不少。
2. 头部：敲了敲脑袋（当然是轻轻的啦），也没有压痛的地方，看来脑袋里的小麻烦快没了。
3. 咽喉部：拿个压舌板一看，咽喉还有点儿红，就像晚霞的颜色似的，不过比上次来的时候淡多了。
4. 肺部听诊：把听诊器往胸口一放，听了听肺部，呼吸音比之前清晰多了，那些啰音啥的几乎听不到了，就像平静的湖面偶尔有个小涟漪似的。
五、辅助检查（如果有）又让患者去做了个血常规，结果出来一看，白细胞数量已经接近正常范围了，就像调皮的孩子慢慢变乖了一样。
炎症指标也降下来不少，之前像山峰那么高，现在就像小土坡了。
六、诊断。
目前来看呢，感冒和支气管炎都在往好的方向发展。
不过还没完全好透，咱就写个[感冒恢复期、支气管炎好转期]吧。
七、处理意见。
1. 用药。
阿莫西林就不用再吃了，那消炎药已经完成它的使命了。
不过止咳糖浆再喝个三五天巩固巩固，就像打仗胜利了也得再守守阵地一样。
再给开个含片，就是那种清凉润喉的，患者说嗓子眼儿不舒服的时候含一片，就像给嗓子眼儿做个小SPA。
2. 生活建议。
还是要多喝水，一天至少得喝个[X]杯水，就像给身体这个小机器加加油、洗洗澡。
胆囊炎门诊病历书写范文
胆囊炎门诊病历书写范文# 胆囊炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这右边肋巴骨下面疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，一阵一阵的，都好几天了，吃啥都不香，还老觉得恶心。
”三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始觉得右上腹隐隐作痛，一开始以为是吃坏肚子或者岔气了，就没太在意。
结果这疼痛越来越厉害，像波浪一样，一阵儿紧似一阵儿的。
疼痛还会向右肩部和背部放散，就像一根线牵着似的，右边肩膀也跟着难受。
这几天食欲明显下降，看见啥好吃的都没胃口，就像嘴巴和胃闹别扭了似的。
而且老是觉得恶心，有两次还差点吐出来，不过最终没吐出啥东西，就是干哕，那感觉可难受了。
没有发烧，大小便还算正常，就是感觉肚子有点胀胀的，像是里面塞了个气球。
四、既往史。
以前身体还算可以，没得过啥大病。
不过呢，患者说自己平时就喜欢吃那些油腻腻的东西，像红烧肉啊、油炸食品啥的，就跟这些东西是“铁哥们”似的，顿顿离不开。
而且也不咋爱运动，觉得一动就累得慌，平时就爱躺着或者坐着。
既往没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过啥手术，没有药物过敏史。
五、体格检查。
一般情况：患者看起来有点难受，眉头紧皱，就像被乌云遮住了脸。
精神状态不太好，不过神志清楚，能正常回答问题。
体温正常，血压[具体数值]mmHg，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分。
腹部检查：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷。
触诊的时候，右上腹胆囊区有明显压痛，患者疼得直咧嘴，就像我碰了他的“痛点开关”一样。
墨菲氏征阳性，就像这个地方在跟我抗议说“我这里不舒服”。
没有摸到包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音大概[X]次/分，稍微有点弱，可能是这肚子里的器官都被这胆囊炎给吓着了，有点“消极怠工”。
六、辅助检查。
腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后伴声影，最大的直径约[X]mm，提示胆囊炎伴胆囊结石。
糖尿病门诊病历范文
糖尿病门诊病历范文糖尿病门诊病历。
患者基本信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，55岁。
职业，退休。
主诉，多饮多尿1年。
现病史：患者自1年前开始出现多饮多尿，伴有体重减轻，乏力等症状。
于半年前到当地医院就诊，查血糖值为11.1mmol/L，被诊断为糖尿病并给予口服降糖药物治疗，但效果不佳。
近期复查血糖值为15.2mmol/L，遂来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，一直口服降压药物治疗，无手术史，无输血史。
家族史：患者父亲有高血压病史，无糖尿病史。
个人史：患者平时饮食规律，不偏食，不挑食，饮食清淡，无过量饮酒史，无吸烟史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，体温36.5℃，心率78次/分，血压140/90mmHg，呼吸平稳。
全身皮肤无皮疹、出血点、瘀斑等，淋巴结未触及肿大。
心肺听诊未见异常，腹部平软，未触及包块，肝、脾未及大，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，血红蛋白130g/L，白细胞计数6.5×10^9/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 血生化，血糖15.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，胆固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白2.8mmol/L，尿酸320umol/L，肌酐80umol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝功能、肾功能、电解质正常。
3. 尿常规，葡萄糖++，蛋白质-，酮体-，白细胞+，红细胞+，尿微量白蛋白+。
诊断：1. 糖尿病。
2. 高血压病。
治疗方案：1. 控制饮食，建议患者遵循低糖、低脂、低盐饮食，限制主食摄入量，多摄入蔬菜水果，适量补充优质蛋白质。
2. 药物治疗，停用口服降糖药物，开始使用胰岛素进行降糖治疗，同时加用降压药物进行控制。
3. 生活方式干预，建议患者适量运动，控制体重，保持心情舒畅，规律作息，戒烟限酒。
4. 随访复查，患者需定期复查血糖、血压、肾功能等指标，定期随访。
注意事项：1. 定期监测血糖，避免出现低血糖症状。
口腔科门诊病历范文
切缘 I牙合面 O颊侧 B舌侧 L腭侧 P近中面 M远中面 D+浅龋患者某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛与自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟与合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划与相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，与时复诊。
中龋患者某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛与夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟与合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划与相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，与时复诊。
深龋患者某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，含大量软腐与食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探与穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划与相关费用，患者知情同意，要求治疗。
口腔科门诊病历范文
浅龋患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
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门诊病历复查书写范文门诊病历写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】1.初诊格式：×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签名：×××2.复诊格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。
）处理与建议：（1）（2）医师签名：×××3．门诊病历封面见附页。
【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3医师签名：×××复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3医师签名：×××门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等．4．急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5．门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6．首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7．实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx 市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。
伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。
无发热、黄疽、呕血及黑便史。
近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次／min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
处理初步诊断腹痛待查1．大便潜血检查1.漫性胃炎2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3．胆囊B型超声波检查2．慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d医师签名：xxx复诊记录xxx年xx月xx日病史同前．服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。
体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。
诊断度性胃炎处理：1.雷尼替丁0. lSBidx 14d2.胃复安lOmgTidX 14d3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d问诊方法问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法.若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题,切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如心前区绞痛病人,不应问:“心前区痛向在肩放散吗?”而应问:“心前区痛时,还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性.病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号.问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的论断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。
（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。
（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。
（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。
（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。
（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。
包括（1）主诉主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。
通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。
主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。
例如：腹泻、脓血便2天。
咽痛、畏寒、发热两天。
若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。
如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以记录。
主诉必须包括症状、部位、时间。
（2）现病史现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程。
如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。
现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。
主要包括以下内容：1．起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。
发病时的环境、急缓、诱因或原因。
例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽……，又如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛……。
2．症状的特征（1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。
以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。
例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。
又如心绞痛，多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。
（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。
例如肺结核多年在每日午后发热。
（3）症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与胸痛，活动与心悸的关系等。
胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。
（4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。
并注意描述缓解或加重的因素。
（5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。
哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。
如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。
如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。
此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。
例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。
3．诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。
例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记录。
4．一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。
（3）过去史即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。
过去史不能与现病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史中记载。