硼替佐米治疗轻链型淀粉样变性的经验浅谈

应用硼替佐米多发性骨髓瘤的观察及护理不良反应的观察及护理1 .乏力表现为活动后疲乏、懒动。

用药期间嘱咐患者注意休息避免劳累，保证充足的睡眠。

病室环境安静清洁无异味，床铺平整软硬舒适，衣物柔软宽松，失眠者可给予安眠药辅助睡眠。

2 .消化道反应应用硼替佐米治疗特别是加用大剂量地塞米松，患者常可出现不同程度的消化道反应，如恶心、食欲下降甚至呕吐，偶可出现轻度的腹痛、腹泻，用药前可给予止吐剂如盐酸格拉司琼，还可加用奥美拉喳以保护胃粘膜减轻消化道不良反应。

饮食清淡易消化，以避免加重胃肠道负担3 .血小板减少在应用硼替佐米治疗过程中，应切密观察患者皮肤粘膜有无出血点，监测血小板数值变化，如血小板下降明显，可给予止血药物治疗或输注新鲜血小板。

每次进食后指导患者选择1/5000口夫喃西林含漱，确保口腔持续清洁。

每天清洗会阴以及肛周位置。

患者生命体征出现异常表现，脸色变得苍白，有鼻出血、疲乏、血尿表现,必须进行进步一检查，确认是否有出血表现。

如果患者血小板计数＜20X109∕L,指导患者保持绝对卧床，必要情况下给予血小板输注4 .周围神经感觉异常硼替佐米常见的副反应还有末梢神经病变，表现为手指麻木，感觉异常，应避免接触过冷过热物体防止冻伤烫伤，并经常按摩肢体皮肤促进局部血液循环。

一般无需特殊处理，停药后可自行缓解。

5 .带状疱疹病毒感染疱疹出现在胸背部及腰背部，表现为低热，剧烈疼痛。

治疗可给予阿昔洛韦，分两次静滴，疱疹局部可给予味喃西林液湿敷，注意保持纱布湿润，以促进局部干燥、结痂。

有神经痛者，可用理疗及止痛药。

疱疹期间饮食忌辛辣刺激，做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，取健侧卧位，衣物柔软以防止摩擦加剧疼痛或引起继发感染。

6 .骨髓抑制会使得白细胞数量以及血小板计数减少，治疗过程中应该实施保持性隔离，每天对病房空气进行消毒,做好口腔以及肛门的清洁工作，监测体温，定时对血小板以及白细胞水平进行测定，必要情况下进行血小板输注7 .便秘或者麻痹性肠梗阻指导患者多食用新鲜水果及蔬菜，空腹状态下服用蜂蜜水，可以防止便秘。

硼替佐米原理
硼替佐米是一种双肽基硼酸盐类似物，是全球第一个人工合成的用于临床的新型蛋白酶体竞争性抑制剂。

其作用机制是作为可逆抑制剂，抑制哺乳动物细胞中26S蛋白酶体糜蛋白酶样活性。

26S蛋白酶体是一种大的蛋白质复
合体，可降解泛蛋白。

泛蛋白酶体通道在调节特异蛋白在细胞内浓度中起到重要作用，以维持细胞内环境的稳定。

蛋白水解会影响细胞内多级信号串联，这种对正常的细胞内环境的破坏会导致细胞的死亡。

而对26S蛋白酶体的
抑制可防止特异蛋白的水解，从而抑制肿瘤细胞生长、诱导细胞凋亡和抑制血管新生。

在临床应用上，注射用硼替佐米主要用于多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的治疗。

多发性骨髓瘤是全球第二大常见血液癌症，硼替佐米作为第一代蛋白酶体抑制剂具有抑制肿瘤细胞生长、诱导细胞凋亡和抑制血管新生作用，成为治疗该类疾病的首选药物。

以上信息仅供参考，如有需要，建议查阅相关文献或咨询专业医生。

原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识(完整版)pAL的诊断和治疗是一项挑战性任务，因为该疾病会导致多个器官受累，且其临床表现多种多样。

为了提高对pAL的诊断和治疗水平，___血液肿瘤专业委员会和___白血病淋巴瘤学组特组织相关专家制订了中国pAL诊断与治疗专家共识。

pAL是一种系统性疾病，由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，引起相应器官组织功能异常。

pAL的诊断需要满足以下五条标准：具有受累器官的典型临床表现和体征；血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性；沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。

pAL患者最常见的受累器官是肾脏、心脏、肝脏和周围神经。

肾脏受累主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多，可出现肾功能不全。

心脏受累主要表现为限制性心功能不全，表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等。

肝脏受累多数患者无症状，但可出现肝大和血清胆管酶升高。

周围神经和自主神经受累也是pAL的常见表现。

pAL的治疗包括化疗、干细胞移植和对症治疗等。

治疗方案应根据患者的年龄、肝肾功能、心脏功能等因素进行个体化制定。

化疗方案包括利妥昔单抗联合化疗和一些新型化疗药物的使用。

干细胞移植适用于年轻患者和化疗效果不佳的患者。

对症治疗包括控制受累器官的症状和并发症等。

对称性四肢感觉和（或）运动性周围神经病是淀粉样变病的常见表现，肌电图和神经传导速度检查可以提示波幅下降和神经传导速度减慢。

自主神经异常表现为体位性低血压、胃轻瘫、假性肠梗阻和阳痿等。

胃肠道受累是淀粉样变病的常见表现，主要表现为上腹不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等。

通过内镜下组织活检可以确诊。

淀粉样变病可以引起软组织的受累，如巨舌、舌体活动障碍和构音异常等。

皮肤黏膜的受累表现为皮肤紫癜和瘀斑，尤其在眼眶周围和颈部皮肤松弛部位较为常见。

n血病•淋巴瘤202 丨年1月第 30 卷第1期Journal of Leukemia & Lvmphoma，January 2021, Vol. 30，No. 1原发性轻链型淀粉样变的治疗进展于砚滢李剑中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液内科100730通信作者：李剑，Email:lijian@【摘要】原发性轻链（A L)型淀粉样变是一种少见的、致死性、克隆性浆细胞疾病。

基于硼替佐米的治疗虽然已经显著改善了 AL型淀粉样变患者的预后,但是晚期患者的预后仍较差，临床迫切需要更为有效的治疗药物。

第62届美国血液学会(A SH)年会报道了治疗A L型淀粉样变的多种新药（如抗CD38单抗、bcl-2抑制剂联合他汀类药物、CAEL-101等)的临床数据。

【关键词】淀粉样变性；分子耙向治疗；药物疗法D0I ： 10.3760/ 115356-20201211 -00301Treatment progress of primary light-chain amyloidosisYu Yanying, Li JianDepartment of Hematology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of M edical Sciences, Beijing 100730, ChinaCorrespondingauthor:LiJian,Email:***************【Abstract】Primary light-chain (AL) amyloidosis is a rare, fatal and clonal plasma cell dyscrasia. The bortezomib-based treatment has improved the survival of AL amyloidosis patients, but the prognosis of advanced patients is still poor. More effective novel agents are urgently needed. At the 62nd American Society of Hematology (ASH) Annual Meeting, the clinical data of a variety of new drugs (such as anti-CD38 monoclonal antibody, bcl-2 inhibitor combined with statins and CAEL-101, etc.) were reported.【Keywords】Amyloidosis; Molecular targeted therapy; Drug therapyDOI ： 10.3760/l 15356-20201211-00301• 11••专题综论•扫码阅读电子版原发性轻链(AL)型淀粉样变是一种免疫球蛋白 轻链组分沉积于组织或器官并造成器官功能异常的 浆细胞疾病，致死性高，预后差。

硼替佐米联合地塞米松治疗淀粉样变肾损害的不良反应观察和护理对策【摘要】目的：分析硼替佐米联合地塞米松治疗淀粉样变肾损害的不良反应观察和护理对策。

方法：选取18例已确诊为淀粉样变肾损害的患者作为研究对象，均为我院2014年8月至2018年3月收治的患者，并采用硼替佐米联合地塞米松治疗的方式予以患者治疗，对患者用药之后产生的不良反应进行观察，并制定出具有针对性的护理方案。

结果：18例患者中，2例患者接受治疗后出现恶心、呕吐以及食欲下降等消化道不良反应；3例患者接受治疗后出现周围神经感觉异常；3例患者接受治疗后出现入睡困难以及易醒等睡眠问题；1例患者在接受治疗后出现疲劳乏力；8例患者出现了水钠潴留等不良反应。

结论：采用硼替佐米联合地塞米松治疗淀粉样变肾损害，治疗效果较为明显，但患者的不良反应发生率较高，因此，必须要给予患者相应的护理措施。

【关键词】硼替佐米；地塞米松；淀粉样变肾损害；不良反应；观察对策；护理对策淀粉样变性属于一种全身性的疾病，该疾病主要是由于淀粉样物质在人体的全身各个脏器中沉积，最终导致出现以组织损害为主要特征的临床综合征[1-2]，该疾病如果累及患者的肾脏，则被称为肾淀粉样变，肾淀粉样变的主要表现为肾病综合征，疾病发展到晚期可能会导致患者出现肾功能衰竭[3-4]。

在临床对该疾病的治疗方式主要是硼替佐米与地塞米松进行联合治疗，但采用该药物进行治疗后，患者的不良反应发生率较高，必须要给予患者一定的护理措施加以干预[5]。

现将相关内容报道如下。

1资料与方法1.1临床资料选取18例已确诊为淀粉样变肾损害的患者作为研究对象，患者入院时间为2014年8月至2018年3月，其中男性患者12例，女性患者6例，年龄37～70岁，平均（49.56±2.02）岁；参与本次研究的所有患者均接受骨髓活检、肾活检、肠粘膜活检以及皮肤脂肪活检，病例确诊为淀粉样变肾损害，14例患者存在肾受累症状，7例患者存在心脏受累现象，1例患者存在皮肤受累现象，4例患者存在肠道受累现象。

㊃综述㊃通信作者:陈红,E m a i l :c h e n g h o n g 0418@a l i yu n .c o m 心脏淀粉样变诊治进展刘传芬,陈 红(北京大学人民医院心内科,北京100044) 摘 要:淀粉样变是由于异常折叠的蛋白聚集沉积所导致的一组疾病㊂淀粉样变的预后取决于受累器官和淀粉样物质的类型㊂随着检测方法的改进和心脏影像学的发展,心脏淀粉样变在临床实践中日益受到重视㊂但由于心脏淀粉样变的预后较差,在临床实践中仍需提高对该疾病的认识㊂本文将对心脏淀粉样变的诊治进展作一概述㊂关键词:淀粉样变性;免疫球蛋白轻链中图分类号:R 597.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)11-0999-03d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.11.019 淀粉样变是由于异常折叠的蛋白聚集形成淀粉样纤维,沉积于单个或多个器官,造成组织器官结构和功能改变,引起相应临床表现的一组疾病,淀粉样变可累及心脏㊁肾脏㊁肝㊁胃肠道㊁肺等多个器官组织㊂淀粉样纤维沉积物经刚果红染色在偏振光下呈现苹果绿双折射,在正常光下呈砖红色,在电镜观察下呈针状β皱褶结构排列㊂不同种类的沉积物可导致不同类型的淀粉样变,目前有30多种蛋白前体可形成淀粉样纤维,而大多数心脏淀粉样变(c a r d i a ca m y l o i d o s i s ,C A )是由免疫球蛋白轻链(i mm u n o g l ob u l i n l i gh t c h a i n ,A L )或转甲状腺素蛋白(t r a n s t h y r e t i n ,T T R )沉积引起的,后者包括遗传型T T R 心脏淀粉样变(m u t a n t t r a n s t h yr e t i n a m yl o i d o s i s ,A T T R m )和野生型T T R 心脏淀粉样变(w i l d -t y p e t r a n s t h y r e t i na m y l o i d o s i s ,A T T R w t )[1]㊂C A 由于其疾病的复杂性和表现型的多样性,在临床上易被忽视㊂1 提高对C A 的认识淀粉样变的准确发病率并不十分清楚,在美国每年有约3000例新诊断的轻链(A L )型淀粉样变,其中30%~50%有心脏受累,10%~15%合并多发性骨髓瘤[2]㊂C A 是各器官受累中预后最差的,尤其是A L 型C A ,如果不治疗中位生存期为6个月[3]㊂A T T R m 也称为家族性淀粉样变,目前已知突变基因有100余种,为常染色体显性遗传,A T T R m 患者2年和5年生存率约为98%和75%[4];A T T R w t 又称为老年性淀粉样变,平均生存期为60~75个月[5]㊂近来的研究表明,在老年舒张性心力衰竭患者㊁主动脉瓣狭窄患者和心房颤动患者,T T R C A 是低估的[6-7]㊂国外的尸检资料显示,在>80岁的患者中25%有T T R 淀粉样物质在心肌沉积[8]㊂在舒张性心力衰竭患者中,尸检资料显示>75岁的患者中32%存在淀粉样物质沉积,<75岁的患者中8%存在淀粉样物质沉积[9-10]㊂以往认为T T R 淀粉样变主要累及神经系统,现在的研究显示T T R 淀粉样变患者累及心脏并不少见㊂在我国淀粉样变的常见类型是免疫球蛋白轻链沉积,T T R 淀粉样变需要我们进一步探索㊂2 早期识别C A由于淀粉样变常累及多个系统,在心脏的表现也各不相同,且常需要组织学或基因型的诊断才能确诊,使得淀粉样变在临床中常常被误诊和漏诊[1]㊂在A L 型淀粉样变的患者,肾脏㊁皮肤㊁神经的受累常和心脏受累同时存在,也可出现肝脏及消化系统受累㊂A T T R m 最早在家族性淀粉样多发神经病变(f a m i l i a l a m y l o i d o t i c p o l y n e u r o p a t h y,F A P )患者中发现,可以表现为神经受累为主㊁心脏受累为主或混合型㊂A T T R w t 患者多为男性,以心脏受累为主,可以伴有肺和消化系统受累,有较高的腕管综合征的发生率㊂通常A L 型C A 较T T R 型C A 临床表现更重㊂淀粉样物质在心肌细胞间沉积,心室壁和心房壁僵硬度增加,导致出现限制性心肌病的表现,瓣膜和外周血管也有淀粉样物质沉积㊂C A 最常见的临床表现是劳累后呼吸困难,以及外周水肿和腹水㊂房性心律失常和传导阻滞也较常见㊂由于淀粉样物质在小血管的沉积,可出现下肢间歇跛行和心绞痛的表现㊂体格检查除心力衰竭的体征外,可出现巨舌症㊁眶周瘀斑等心脏外表现㊂周围神经病变如下肢麻木等合并心肌病常提示系统性淀粉样变的可能㊂由于淀粉样变的患者常血压偏低,并且伴有自主神经系统功能失调,需测量患者的卧立位血压了解有无体位性低血压㊂心房功能受损可导致心房血栓形成㊂在临床中需提高淀粉样变诊断的意识,有一些线索有助于提示诊断淀粉样变的可能:①存在不能㊃999㊃‘临床荟萃“ 2018年11月5日第33卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2018,V o l 33,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.解释的左心室肥厚或心室腔正常的心力衰竭患者;②对于可疑肥厚型心肌病患者,寻找有无淀粉样变的特征如心包积液㊁房室阻滞㊁房间隔和瓣膜增厚等;③左心室壁肥厚伴Q R S波群低电压;④老年人在无高血压的情况下存在不能解释的对称性左心室肥厚;⑤左心室肥厚的患者心脏核磁T1信号异常和明显的细胞外容积扩张提示C A的可能;⑥心肌肥厚的男性患者存在双侧腕管综合征提示A T T R w t的可能,约50%的A T T R w t患者在出现心脏症状前即出现腕管综合征的表现㊂3淀粉样变的辅助检查方法3.1心电图 A L型C A心电图常表现为低电压,近些年的研究发现淀粉样变患者低电压的发生率与低电压的评价方法有关㊂M u s s i n e l l i等[11]对300多例A L型淀粉样变患者的研究显示,对A L型C A患者,采用S o k o l o w-L y o n指数(R V5+S V1)ɤ15mm 定义为低电压,其发生率为84.12%;采用每个肢导ɤ5mm和每个胸导ɤ10mm定义低电压,其发生率27.04%;采用每个肢导ɤ5mm定义为低电压,其发生率为66.52%㊂C y r i l l e等[12]的研究也显示,采用S o k o l o w指数ɤ15mm,低电压的发生率为60%;采用每个肢导ɤ5mm,低电压的发生率为34%;采用每个胸导ɤ5mm,低电压的发生率为13%,且S o k o l o w指数ɤ15mm与不良预后相关㊂因此,室壁肥厚伴有低电压对诊断淀粉样变有一定的价值,但没有低电压并不能除外C A㊂Q R S波群低电压在A T T R淀粉样变更少见(约25%)[5]㊂C A患者也可表现为心肌梗死样心电图或出现传导异常㊂3.2实验室检查对怀疑A L型淀粉样变的患者,血和尿的免疫固定电泳和血清游离轻链的定量检测对诊断较有价值,在>90%的未治疗的A L型淀粉样患者可出现游离轻链κ/λ比值异常,但κ/λ比值也受其他因素的影响,如肾衰竭时,血清游离轻链κ/λ比值也会异常㊂此外,对可疑A L型淀粉样变的患者,应行骨髓活检确定浆细胞的比例以除外并存的多发性骨髓瘤和其他可以引起淀粉样物质沉积的少见血液疾病㊂但浆细胞异常增殖并不一定是A L型淀粉样变,意义未名的单克隆丙种球蛋白病(m o n o c l o n a l g a mm o p a t h y o f u n k n o w ns i g n i f i c a n c e,MG U S)也可以合并T T R淀粉样变㊂C A可以出现N端前脑钠肽(N T-p r o-B N P)和肌钙蛋白的升高,同时它们也是反映预后和监测治疗效果的指标㊂3.3影像学检查影像学的进展有助于C A的诊断,超声心动图㊁心脏核磁和核素显像等无创影像学的进展在提高疾病检出率㊁监测疾病进展和观察治疗反应等方面的应用越来越多[13]㊂(1)超声心动图:C A超声心动图的典型表现为向心性的左心室肥厚,可伴右心室壁增厚,其他表现还包括少量心包积液㊁房室瓣和房间隔增厚和心肌颗粒样闪光点回声㊂对没有高血压和心脏瓣膜病的室壁肥厚,需考虑淀粉样变的可能性㊂T T R淀粉样变常较A L型淀粉样变室壁更厚[3]㊂淀粉样变的早期表现是心脏舒张受限逐渐进展至左心室限制性的病理状态㊂C A常被作为舒张性心力衰竭的病因,但其对室壁的收缩功能也有不良影响㊂(2)心脏核磁和心肌核素显像:心脏核磁是辅助诊断和评价预后的有用工具㊂除双室壁增厚㊁双房扩大外,C A在心脏核磁上还表现为注射钆对比剂后排空延迟和非冠状动脉缺血引起的心内膜下延迟钆增强(心室和心房均可出现)㊂T1m a p p i n g是一种较新的核磁技术,通过测量细胞外容积可辅助判断淀粉样物质浸润的程度㊁心肌有无水肿等情况㊂近几年的研究提示99m锝-焦磷酸盐(99m t e c h n e t i u m p y r o p h o s p h a t e,99m T c P Y P)可被T T R 浸润的心脏摄取,而A L型淀粉样变的受累心肌不摄取或摄取很少,故99m T c P Y P核素显像对诊断A T T R淀粉样变较有价值㊂对临床上怀疑淀粉样变的患者,结合血㊁尿免疫固定电泳㊁血清游离轻链的检测和99m T c P Y P核素显像有助于将A L和A T T R 淀粉样变进行鉴别㊂3.4组织活检对单克隆丙种球蛋白病怀疑A L型C A的患者,组织活检证实淀粉样物质沉积是诊断的必要条件㊂心肌外组织的活检准确性取决于淀粉样变的类型和活检的部位,总体来说,心肌外组织活检(腹部脂肪㊁牙龈㊁皮肤㊁唾液腺或胃肠道)的阳性率在A L型淀粉样变高于A T T R m淀粉样变,在A T T R w t淀粉样变检出率很低㊂在A L淀粉样变,腹部脂肪活检的阳性率>70%;在A T T R m淀粉样变,脂肪活检的阳性率为67%,而在A T T R w t淀粉样变仅为14%[14]㊂故脂肪活检的阴性结果并不能除外淀粉样变的诊断,对临床上高度怀疑C A的患者,必要时需要心肌活检以明确诊断㊂免疫组织化学是最常用的确定淀粉样变病因的方法,但也受到一些因素的干扰[15]㊂质谱分析是对淀粉样沉积物进行蛋白质组学评价的金标准[16]㊂4C A的治疗C A多为系统性淀粉样变的一部分,诊断和治疗需多学科团队㊂早期诊断后采取有效措施非常重要,疾病晚期治疗效果常常欠佳㊂确定淀粉样物质的类型㊁降低形成淀粉样纤维的前体蛋白是改善预后的关键㊂4.1优化心力衰竭治疗利尿剂是缓解症状的主㊃0001㊃‘临床荟萃“2018年11月5日第33卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2018,V o l33,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.要药物,但由于C A患者心室舒张末容积偏小,利尿剂降低前负荷可进一步减少心搏出量,应用期间需严密监测血压㊂由于C A患者本身血压偏低,对血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)㊁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A R B)和β受体阻滞剂耐受性差[17]㊂地高辛易与淀粉样纤维结合蓄积,故慎用[18]㊂4.2化疗或特殊药物治疗 ①A L型淀粉样变的治疗:近些年浆细胞病化疗的进展在很大程度上改善了患者的预后㊂马法兰联合地塞米松是常用的化疗方案㊂蛋白酶体抑制剂如硼替佐米联合地塞米松和小剂量环磷酰胺也是治疗选择之一㊂对合适的患者可以采用化疗加自体干细胞移植㊂化疗过程中需观察化疗药物的心脏毒性及是否加重心力衰竭症状以调整治疗㊂②T T R淀粉样变的治疗:基因突变产生的T T R四聚体易解离为单体,而后聚集形成淀粉样纤维沉积于受累器官㊂二氟尼柳(d i f l u n i s a l)和氯苯唑酸(t a f a m i d i s)是目前两种稳定T T R四聚体的药物㊂表没食子儿茶素(绿茶中的含量丰富的儿茶素)等其他稳定T T R的药物正在研发中[19]㊂动物实验显示多西环素可破坏已沉积的淀粉样纤维,与熊去氧胆酸合用可明显减少组织中T T R的沉积,目前正在进行Ⅱ期临床试验[20]㊂小干扰R N A(s m a l l i n t e r f e r i n g r i b o n u c l e i c a c i d,s i R N A)和反义寡核苷酸等阻断T T R内源性合成的技术也正在研究中[5]㊂4.3移植治疗对严格选择的严重A L型C A患者,可以考虑心脏移植,但心脏移植后仍需化疗以减少系统性疾病的进展和移植心脏的淀粉样物质沉积㊂因T T R主要由肝脏产生,肝移植是有效抑制T T R合成的治疗手段㊂但肝移植后长期随访发现器官受累不能逆转,且有文献报道肝移植后野生型T T R会沉积在突变T T R的心肌内[21]㊂肝脏移植联合心脏移植在有些患者可能有效㊂在过去的十几年间淀粉样变的诊断和治疗取得了很大的进步,但临床医生提高警惕以早期识别C A患者是任何检查手段都不能替代的,早期诊断和早期治疗对改善预后至关重要㊂提高C A的诊断率,为患者寻找更好的治疗方法,尚有许多工作需要我们去做㊂参考文献:[1] M a u r e rM S,E l l i o t tP,C o m e n z oR,e ta l.A d d r e s s i n g c o m m o nq u e s t i o n s e n c o u n t e r e d i nt h ed i a g n o s i sa n d m a n a g e m e n to f c a r d i a ca m y l o i d o s i s[J].C i r c u l a t i o n,2017,135(4):1357-1377.[2] M u c h t a rE,B u a d i F K,D i s p e n z i e r iA,e t a l.I mm u n o g l o b u l i nl i g h t-c h a i na m y l o i d o s i s:f r o m b a s i c st on e w d e v e l o p m e n t si nd i a g n o s i s,p r o g n o s i s a n dt he r a p y[J].A c t a H a e m a t o l,2016,135(3):172-190.[3] F a l kR H,A l e x a n d e rKM,L i a oR,e ta l.A L(L i g h t-C h a i n)c a rd i a c a m y l o i d o s i s:are v i e w o fd i a g n o s i sa n dt h e r a p y[J].JA m C o l l C a r d i o l,2016,68(12):1323-1341.[4] R a p e z z iC,M e r l i n iG,Q u a r t a C C,e ta l.S y s t e m i cc a r d i a ca m y l o i d o s i s:d i s e a s e p r o f i l e s a n d c l i n i c a l c o u r s e s o f t h e3m a i nt y p e s[J].C i r c u l a t i o n,2009,120(13):1203-1212. 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血液肿瘤用药硼替佐米 bortezomib
制剂与规格：注射剂：1mg、3.5mg
适应证：
1.复发套细胞淋巴瘤。

2.初治及复发难治性多发性骨髓瘤。

合理用药要点：
1.在接受本品治疗的患者中，应考虑抗病毒药物的预防治疗，降低带状疱疹再激活的风险。

2.本品含有甘露醇，在患者初次试用药物时，需要询问过敏史及既往病史，警惕高肿瘤负荷患者发生肿瘤溶解综合征。

3.计算给药体积需仔细。

4.药物具有细胞毒性，配制时需要戴手套和防护用品，避免皮肤直接接触。

5.肾功能损伤患者使用无需减量，进行透析的患者应在透析后使用。

6.不良反应包括神经系统症状（包括肠梗阻）、病毒激活、血液系统骨髓抑制等，少见情况还可以出现急性肺损伤、胰腺炎等。

7.不推荐联用强效的CYP3A4抑制剂。

如果无法避免合并用药，则应对毒性反应进行密切监测。

通信作者：郑晓群，Ｅ ｍａｉｌ：ｄｒｘｉａｏｑｕｎ＠１６３．ｃｏｍ心脏淀粉样变性临床研究进展杜明亮　郑晓群（大连市中心医院心血管内科，辽宁大连１１６０３２）【摘要】心脏淀粉样变性通常表现为限制性的心力衰竭和多浆膜腔积液。

心电图表现为肢体低电压、胸导联Ｒ波递增不良；在超声心动图上表现为双心房增大，左心室室壁厚度增加，左心室腔不大，左心室舒张功能减退，或有颗粒状心肌强回声等改变；心脏磁共振表现为特征性的心肌延迟强化；组织活检在偏振光显微镜下具有典型的苹果绿双折射和刚果红染色。

现通过对心脏淀粉样变性的临床症状及相关实验室结果的讨论，旨在加强临床医师对该疾病的认识。

【关键词】心脏淀粉样变性；限制型心肌病；诊断【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２２ ０７ ０１３ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈｏｆＣａｒｄｉａｃＡｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓＤＵＭｉｎｇｌｉａｎｇ，ＺＨＥＮＧＸｉａｏｑｕｎ（ＣａｒｄｉｏｌｏｇｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＤａｌｉａｎＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｄａｌｉａｎ１１６０３２，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓｉｓｏｆｔｅｎｍａｎｉｆｅｓｔｅｄａｓｒｅｓｔｒｉｃｔｅｄｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ｍｕｌｔｉｐｌｅｓｅｒｏｕｓｃａｖｉｔｙｅｆｆｕｓｉｏｎ．ＥｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍｓｈｏｗｅｄｌｉｍｂｌｏｗｖｏｌｔａｇｅａｎｄｐｏｏｒｉｎｃｒｅａｓｅｏｆＲｗａｖｅｉｎｃｈｅｓｔｌｅａｄ．Ｏｎｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ｉｔｓｈｏｗｅｄｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔｏｆｂｏｔｈａｔｒｉａａｎｄｉｎｃｒｅａｓｅｄｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｗａｌｌｔｈｉｃｋｎｅｓｓ，ｓｍａｌｌｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｃａｖｉｔｙ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｉａｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｃｈａｎｇｅｓｏｆｇｒａｎｕｌａｒｍｙｏｃａｒｄｉａｌｓｔｒｏｎｇｅｃｈｏ．Ｃａｒｄｉａｃｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇｓｈｏｗｅｄｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｌａｔｅｇａｄｏｌｉｎｉｕｍｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ．ＴｈｅｂｉｏｐｓｉｅｓｓｈｏｗｅｄｔｙｐｉｃａｌａｐｐｌｅｇｒｅｅｎｂｉｒｅｆｒｉｎｇｅｎｃｅａｎｄＣｏｎｇｏｒｅｄｓｔａｉｎｉｎｇｕｎｄｅｒｐｏｌａｒｉｚｅｄｌｉｇｈｔｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｙｍｐｔｏｍｓａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｒｅｓｕｌｔｓｏｆｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓａｒｅｄｉｓｃｕｓｓｅｄｔｏｅｎｈａｎｃｅｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｃｌｉｎｉｃｉａｎｓａｂｏｕｔｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ；Ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｖｅｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ 心脏淀粉样变性（ｃａｒｄｉａｃａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ，ＣＡ）曾被认为是一种罕见疾病，但最近的数据表明，ＣＡ是被低估的一种常见疾病，随着心脏影像学、诊断策略和治疗方面的提高，该疾病越来越受到临床医生的关注［１ ２］。

2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文)2021系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版（全文）系统性轻链（AL）型淀粉样变性是系统性淀粉样变性最常见的类型，其临床表现多样，诊断治疗困难。

2016年，中国AL型淀粉样变性协作组、东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心组织肾脏科和血液科的专家制定了我国首部《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南》，对规范AL型淀粉样变性的诊治起到了推动作用。

5年来，随着相关检测技术的提高和新药的不断问世，AL型淀粉样变性的诊治也有了很多进展，基于此，中国AL型淀粉样变性协作组联合相关领域专家对AL型淀粉样变性诊断和治疗指南作了更新。

本次指南的意见根据证据的强弱分为推荐（recommend）和建议（suggest）两个级别，推荐的内容临床证据级别较高，也达成了广泛的共识，建议的内容临床证据级别不高，有一定的争议，需要进一步研究来考证。

一、疾病定义以及概况AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于构造器官，造成构造结构破损、器官功能停滞并举行性进展的疾病，首要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。

淀粉样蛋白具有以下特点：光镜下苏木精-XXX（HE）染色呈嗜伊红均质状，过碘酸-雪夫（PAS）染色呈弱阳性或阳性，Masson染色呈嗜亮绿；刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈苹果绿色双折光；电镜下表现为直径8~14 nm、无分支、排列紊乱的纤维丝状结构；X线衍射显微镜下可见β片层结构。

AL型淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家报道的发病率为8~10例/百万人年，我国还没有确切的病发率数据，从肾活检材料看，约占继发性肾脏病患者的4%。

AL型淀粉样变性多见于老年人，诊断中位年龄60岁左右，男性患者比例略高于女性。

AL型淀粉样变性预后具有较大的异质性，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。

2、临床表现建议对有特异性临床表现，或出现两个及以上器官受累临床表现的患者进行AL型淀粉样变性的筛查。

兆珂速al轻链型淀粉样变全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：兆珂速AL轻链型淀粉样变异，是一种罕见且进展迅速的疾病，通常会引起晶体蛋白沉积在各种组织中，导致器官功能受损。

它主要影响到心脏、肾脏和神经系统，严重威胁患者的生命质量和寿命。

这种疾病目前尚无有效的治疗方法，因此对其早期诊断和监测变得至关重要。

兆珂速AL轻链型淀粉样变异最常见的临床表现是心脏受累，表现为心律失常、心力衰竭和心肌厚度增加等症状。

这些症状可以导致心脏功能逐渐恶化，最终导致心脏衰竭。

该疾病还可能引发肾脏受累，导致肾功能减退和蛋白尿等表现。

神经系统受累则主要表现为神经病变和认知功能损害。

病情恶化时可能出现意识障碍、肢体无力等症状。

虽然兆珂速AL轻链型淀粉样变异的病因目前尚不明确，但研究表明，其与骨髓中产生的异常轻链蛋白有关。

这些异常轻链蛋白聚集在各种组织中形成淀粉样斑块，导致相应器官的损害。

诊断该疾病需要通过组织活检或免疫组织化学等方法来确定是否存在淀粉样斑块，以及进一步鉴定其成分。

目前，治疗兆珂速AL轻链型淀粉样变异的方法仍十分有限，通常采取的是对症处理和支持治疗。

针对心脏受累的患者可以采用心衰治疗、心律失常管理等方法来维持心功能。

对于肾功能受损的患者则可能需要透析治疗。

一些新的治疗方法如免疫疗法等也在研究中，但尚未广泛应用于临床。

对于患有兆珂速AL轻链型淀粉样变异的患者来说，良好的生活方式和规律的随访十分重要。

避免过度劳累、保持充足的睡眠、定期进行体检以及遵医嘱进行治疗是维持健康的关键。

患者还需要避免接触感染源和注意饮食调理，以减轻病情的恶化。

兆珂速AL轻链型淀粉样变异是一种疾病，虽然目前尚无特效治疗方法，但合理的治疗和生活方式管理可以延缓病情进展，提高患者的生活质量。

未来，随着医学技术的不断进步和对该疾病机制的深入研究，相信会有更多有效的治疗方法出现，帮助患者战胜疾病，重获健康。

【这篇文章介绍了兆珂速AL轻链型淀粉样变异的临床表现、病因、诊断和治疗方法，强调了对患者良好生活方式和规律随访的重要性，希望可以为该疾病的认识和治疗提供一定的帮助。

・标准与规范・表１ 淀粉样变性的主要类型疾病种类前体蛋白（淀粉样蛋白）分布受累组织或器官ＡＬ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白轻链系统性或局限性肾、心脏、胃肠道、肝、脾、神经组织、软组织、甲状腺、肾上腺ＡＨ型淀粉样变性单克隆免疫球蛋白重链系统性或局限性罕见，少数报道病例以肾损害为主ＡＡ型淀粉样变性血清淀粉样Ａ蛋白系统性肾、肝、胃肠道、脾、自主神经系统、甲状腺纤维蛋白原Ａα淀粉样变性（遗传性）突变的纤维蛋白原Ａα链（ＡＦｉｂ）系统性肾、肝、脾、高血压常见，肾损害以肾小球为主载脂蛋白ＡⅠ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅠ系统性肾（间质沉积为主）、肝、心脏、皮肤、喉载脂蛋白ＡⅡ淀粉样变性（遗传性）突变的载脂蛋白ＡⅡ系统性肾（间质沉积为主）、肝、脾、肺溶菌酶型淀粉样变性（遗传性）突变的溶菌酶突变体（ＡＬｙｓ）系统性肾、肝、脾、胃肠道、淋巴结甲状腺激素结合蛋白淀粉样变性（遗传性）突变的甲状腺激素结合蛋白系统性周围神经系统、心脏、玻璃体浑浊，肾受累不典型芬兰裔淀粉样变性（遗传性）突变的凝溶胶蛋白（ＡＧｅｌ）系统性脑神经、角膜格子样营养不良脑血管淀粉样变性（遗传性）突变的胱抑素Ｃ（ＡＣｙｓ）系统性脑血管为主，亦可见于皮肤、淋巴结、脾、睾丸、下颌下腺和肾上腺皮质老年性系统性淀粉样变性野生型甲状腺转运蛋白系统性心脏、软组织白细胞趋化因子２淀粉样变性白细胞趋化因子２局限性肾ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．４４．００２通信作者：刘志红，２１００１６南京总医院肾脏科国家肾脏疾病临床医学研究中心，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｚｈｉｈｏｎｇ＠ｎｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南中国系统性淀粉样变性协作组 国家肾脏疾病临床医学研究中心 淀粉样变性（ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ）是由于淀粉样蛋白沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病，可累及包括肾、心脏、肝、皮肤软组织、外周神经、肺、腺体等多种器官及组织。

硼替佐米耐药的新机制
硼替佐米（Bortezomib）是一种蛋白酶体抑制剂，主要用于治
疗多发性骨髓瘤和淋巴瘤。

它的耐药机制是一个复杂的过程，涉及
多个细胞信号通路和分子机制。

首先，硼替佐米耐药可能涉及到蛋白酶体的变异或过度表达。

蛋白酶体是细胞内的蛋白质降解系统，对于细胞内蛋白质的降解和
循环至关重要。

耐药可能是由于蛋白酶体的功能异常或数量增加导
致硼替佐米的治疗效果下降。

其次，细胞凋亡通路的改变也可能导致硼替佐米的耐药性。

硼
替佐米通过抑制蛋白质的降解和调控细胞周期来诱导肿瘤细胞凋亡，但肿瘤细胞可能通过调整凋亡信号通路来抵抗硼替佐米的作用，从
而产生耐药性。

另外，细胞内的耐药蛋白可能通过增加药物外排或降低药物内
部积累来减少硼替佐米的疗效。

这些耐药蛋白可能包括P-glycoprotein等多药耐药蛋白，它们可以将药物从细胞内外排出去，降低药物在细胞内的浓度，从而减少了药物的疗效。

此外，肿瘤微环境的改变也可能导致硼替佐米的耐药性。

例如，肿瘤细胞的周围环境可能提供了一些保护因子，如细胞因子和细胞
外基质，使肿瘤细胞对硼替佐米的作用产生耐药性。

总的来说，硼替佐米的耐药机制是一个复杂的过程，涉及多个
细胞信号通路和分子机制的改变。

研究人员正在努力深入探索这些
机制，并寻找新的治疗策略来克服硼替佐米的耐药性。

希望未来可
以找到更多的方法来解决这一问题，提高硼替佐米的治疗效果。

硼替佐米治疗儿童复发/难治性B系急性淋巴细胞白血病研究进展2024（全文）摘要急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)是儿童最常见的恶性肿瘤，通常预后良好，但儿童复发/难治性ALL的预后较差，大剂量再诱导化疗和造血干细胞移植成为这类患者的替代治疗。

硼替佐米作为初代蛋白酶体抑制剂，获批用于治疗多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤。

近年来一些临床研究证实，硼替佐米可以与多种化疗药物联合应用，安全且有效地治疗儿童复发/难治性ALL，提高此类患者的完全缓解率和生存率。

该文综述硼替佐米对ALL的作用机制及硼替佐米联合化疗在儿童复发/难治性ALL中的临床研究进展和安全性。

儿童急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）预后较好，新诊断的ALL患者5年总生存率（overall survival，OS）超过90%，但仍有10%～15%患者最后复发［1 , 2 ］。

复发/难治性（relapsed/refractory，R/R）ALL治疗难度较大，完全缓解（complete remission，CR）率低。

首次或二次复发后的长期OS在5%～50% ［3 , 4 , 5 ］，第二次甚至多次复发后，通过多种方案化疗的缓解率仍不足44%，难治性ALL再诱导治疗后的缓解率则更低［6 ］。

复发ALL 儿童通常会接受再诱导化疗，标准再诱导化疗包括蒽环类药物联合长春新碱、门冬酰胺酶、泼尼松或地塞米松和对中枢神经系统（central nervous system，CNS）的治疗。

硼替佐米是美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于治疗多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的初代蛋白酶体抑制剂（proteasome inhibitor，PI），为26s蛋白酶体可逆性抑制剂［7 ］。

基于硼替佐米临床前活性和在血液系统其他恶性肿瘤中的成功应用，多项临床研究证实硼替佐米联合化疗再诱导儿童R/R-B-ALL有较好的应答率和缓解率，但国内相关报道较少。