医院手术室护理文书书写制度(标准版)

护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。

2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。

3. 书写应使用医学术语，表达准确、规范。

4. 遵循一定的格式和顺序，便于查阅和理解。

二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注测量时间。

2. 记录出入量、体重等重要信息。

3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。

三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。

2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。

四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。

2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。

3. 体现护理的连续性和动态性。

4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。

五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。

2. 明确护理目标、措施及评价标准。

六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。

2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。

七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。

2. 避免主观臆断和模糊表述。

3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。

4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。

八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据，应妥善保管。

2. 确保记录的真实性和可靠性，以应对可能的法律纠纷。

护理文书书写规范的严格执行，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。

护理人员应高度重视护理文书的书写，不断提高书写水平和质量。

护理文书书写基本规范及管理制度一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。

它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。

为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。

一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。

三）由注册护士书写。

实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认。

具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。

不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。

各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。

六）使用医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期。

日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。

八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。

做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。

二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。

2. 护理记录应当详实、真实、准确。

3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。

4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。

5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。

6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。

7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。

8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。

9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。

三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。

2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。

3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。

4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。

5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。

四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。

2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。

3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。

五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。

2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。

3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。

六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。

2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。

七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。

医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。

四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。

护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。

五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。

六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。

七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。

医院护理文书书写管理规定一、体温单：新入院患者均应测量体温、脉搏、呼吸、血压，准确绘制、记录。

需每日2次，连测3天。

1诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断。

如诊断较多，最多写2个主要诊断。

2.体温单按要求绘制，如患者发热，在临近时间段绘制。

采取降温措施30分钟后及时复测体温并绘制。

如数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。

降温后体温同原体温，记录护理记录单。

降温效果差，仍需积极采取护理措施，详细情况记录护理记录单。

3.脉搏数值过高，在体温单最高处绘制红点。

4.使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示，在体温34℃横线下顶格用铅笔划®，连续应用时每日14:00记录1次。

5.血压记录：手术患者术前需测量血压并记录，术后每日一次，至少连测3天。

凡实施心电监护者，每日2次记录。

6.底栏：(1)出入水量统计时间：08：00-08:00,初次记录时应注明统计出入水量的时间段及量，用蓝黑笔记录。

(2)膀胱造疹管，体温单记录m1,不再/C。

(3)大小便及尿量统计时间:前日14:00-次日14:00o二、入院评估单：1全面评估患者病情，书写真实、及时、完整，应在患者入院2小时内完成。

如有特殊情况，应在本班内完成。

2.其他症状和体征没有，在横线上划/。

3,意识障碍的患者，其精神、情绪、睡眠、饮食、等不再进行评估。

语言沟通书写无法沟通、语言表达记录失语。

四肢活动：记录其他，查体不配合者注明。

4.皮肤状况：皮肤有陈旧性瘢痕时，在完整处打√,详细描述的横线上注明：瘢痕的部位、大小。

5.携带胃管时，在饮食方式中记录。

6.携带尿管时，在小便一项中记录。

7,携带管路情况：逐项填写各种引流管。

非引流管在“其他”处填写管路名称，如左手背浅静脉留置针。

8,全面评估患者，有针对性的选择护理措施。

如：评估情绪异常时，护理措施需选择心理护理。

三、围手术期护理记录单：9手术日期需具体到时间，应填写预术时间，24小时制。

10膀胱排空：包括术前排尿、留置尿管。

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。

护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。

签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。

医院护理文书书写制度1.目的规范护理文书书写格式和内容，准确、清晰书写护理记录。

2. 标准2.1 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

临床护理文书包括医嘱单、评估单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

2.2 护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

2.3 护理记录是护七对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。

临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。

内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

2.4 护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性，不重复记录。

护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

2.5 病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字下方，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.6 护理文书书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.7 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

2.8 护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。

实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。

进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

手术护理文书的规章制度第一章总则第一条为规范手术护理工作，提高手术护理质量，增强患者安全感和满意度，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院各科室的手术护理工作。

第三条手术护理人员应遵守本规章制度，并建立相应工作制度和操作程序。

第四条手术护理人员应具备相应的专业知识和操作技能，保证手术工作的顺利进行。

第五条医院应提供必要的设备和器材，保障手术护理工作的正常开展。

第二章职责与义务第六条手术护理人员应认真履行岗位职责，保证手术护理工作的质量和安全。

第七条手术护理人员应具备专业知识和技能，不断提高自身的业务水平。

第八条手术护理人员应密切配合医生和其他医护人员，共同完成手术工作。

第九条手术护理人员应保持手术室内的整洁、安静和舒适，确保患者手术的顺利进行。

第十条手术护理人员应保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

第十一条手术护理人员应积极参加培训和学习，提高自身的综合素质。

第三章工作制度第十二条手术护理人员应按照规定工作时间和班次，保证手术室的正常运转。

第十三条手术护理人员应按照规定的操作程序，做好术前准备工作。

第十四条手术护理人员应妥善保管手术器械和药品，确保手术过程中的安全。

第十五条手术护理人员应做好手术后的清理工作，保持手术室的整洁和卫生。

第十六条手术护理人员应按照规定的消毒程序，保证器械的清洁和安全使用。

第十七条手术护理人员应定期参加手术护理质量评估，及时发现问题并改进工作。

第四章培训与考核第十八条医院应定期组织手术护理人员的培训和考核，提高其业务水平和综合素质。

第十九条手术护理人员应定期参加相关培训和学习，不断提升自身的专业技能和知识水平。

第二十条医院应建立完善的培训考核制度，确保手术护理人员的培训和考核工作的质量和有效性。

第五章安全与防护第二十一条手术护理人员应严格遵守操作规程，做好手术防护工作，确保手术过程的安全和顺利。

第二十二条手术护理人员应按照规定的操作程序，正确使用手术器械和药品，预防术后感染和并发症的发生。

医院护理文书书写制度
1．护理文书是护理人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

2．内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、住院患者各种评估单、特殊科室各种记录单（如手术室）护理文书均可以采用表格式记录。

3．护理文书书写是指护理人员通过问诊、查体、评估、辅助检查、治疗、观察、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、整理，形成的客观护理记录的行为。

4．护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

5．护理文书书写应当使用中文和医学术语，字迹清楚。

6．护理文书应当按照规定的内容和要求书写，并由相应护理人员签名。

7．实习护士、见习期护士书写的护理文件，须经带教老师审阅，无误后以“带教老师/实习护士”的形式签全名。

8．因抢救急危重患者，未能及时完成护理文书的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应是当时抢救时间。

并注明补记时间。

9．护士长或者质控护士在患者出院前必须审阅全部护理文书，并按要求做好相关记录的签名。

护理文书书写规范与管理制度一、护理文书管理制度1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。

根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。

护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。

2、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。

各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血粮、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。

单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。

3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。

各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。

病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。

所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。

4、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。

省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。

5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院现历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。

6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。

7、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。