2020版：中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识解读(全文)

乳腺癌骨转移的治疗方案专家共识乳腺癌是影响女性健康的首要恶性肿瘤。

世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020年全球最新癌症负担数据显示：全球乳腺癌新发病例高达226万例，超过了肺癌的220万例，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌。

骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的60%~75%o研究发现激素受体阳性型乳腺癌更易发生骨转移。

乳腺癌骨转移在临床上多表现为单发或多发的溶骨性病变，少数患者表现为溶骨成骨混合性病变。

骨转移灶破坏骨的生理结构与机械强度，常伴有中重度骨痛，严重者可发展为病理性骨折。

骨转移灶形成的软组织包块可对周围重要神经血管形成压迫，导致肢体局部功能丧失。

骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等骨相关事件（ske1.eta1.-re1.atedevents,SREs）的出现，严重影响患者的自主活动能力及生存质量。

骨放射性核素显像（ECT）是骨转移筛查的最常用方法。

另外，影像学评估还有X线检查、CT、MR1.PET-CT等；对疑似乳腺癌骨转移患者还应进行病理学及生物化学标志物评估。

乳腺癌骨转移的治疗乳腺癌骨转移作为一种终末期全身性恶性疾病，治疗应以全身治疗为主。

其中，内分泌治疗、化疗、抗HER-2药物治疗为复发转移性乳腺癌的基本治疗方式，新型靶向治疗如PARP抑制剂、TrOP2靶点的抗体藕联药物、CDK4/6抑制剂、PI3K∕mT0R通路抑制剂等在特定患者中显示出较好的疗效，免疫治疗如免疫检查点抑制剂PD-1、PD-1.1和CT1.A4在乳腺癌特别是三阴性乳腺癌中显示处一定疗效，双磷酸盐及地舒单抗可用于预防和延缓骨相关事件的发生、发展。

合理的局部治疗可以更好地控制骨转移相关症状，手术和放疗是骨转移局部治疗的有效手段。

此外，完善的疼痛管理和关怀支持治疗不可或缺，可以明显改善患者的生存质量，治疗流程见图1。

乳腺癌骨转移治疗流程治疗方案的选择应充分考虑患者年龄、一般状态、月经状况、原发灶和转移灶的激素受体状态和HER-2状态、既往治疗情况（疗效、不良反应、耐受性等）、无病间期、肿瘤负荷（转移部位和数量）等因素，并应根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和（或）症状的需求，制定个体化的综合治疗方案。

中国当代医药2021年3月第28卷第8期•封面报道窑骨改良药物治疗是乳腺癌骨转移的基本治疗文图/《中国当代医药》主笔潘锋骨转移长期以来一直是肿瘤治疗中困扰临床的重要问题之一，近年来随着治疗方法的改进晚期癌症患者生存时间不断延长，患者出现骨转移以及发生骨相关事件的风险明显增加。

2021年1月9日“2020乳腺癌北方沙龙年度进展回顾”以“线上+线下”形式在北京举行,大会主席冲国临床肿瘤学会(CSCO)副理事长兼秘书长、乳腺癌专委会主任委员江泽飞教授介绍，本次会议专家阵容强大，宋尔卫院士应邀做了乳腺癌转化研究的专题报告,会议邀请王树森教授和袁芃教授分别就2020中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识和骨改良药物关键临床研究结果进行了解读，已连续举办18届的北方沙龙已成为我国乳腺癌领域专家学者共同分享学术信息和加强合作的重要学术平台。

骨转移引发多种并发症中山大学肿瘤医院内科乳腺病区主任王树森教授在题为“乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识解读”的报告中介绍说,世界范围内乳腺癌占新发癌症病例的11.7%,乳腺癌占女性新发癌症病例的24.5%,乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤,发病率为19.2%,排名第一。

世界卫生组织/国际癌症研究署(WHO/IARC)最新发布的《2020全球癌症报告》中披露,全球乳腺癌新发病例高达226万例,超过了肺癌的220万例,乳腺癌取代肺癌成为全球第一大癌种。

王树森教授介绍,晚期乳腺癌中骨转移发生率高达65%~75%,骨转移引起的常见并发症有骨痛、高钙血症、骨折、脊髓压迫等,这些并发症严重影响患者生活质量甚至危及生命。

从2007年起中国乳腺癌骨转移共识不断更新,对于指导骨转移临床治疗起到了积极作用。

《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2014版)》指出,早期的骨改良药物临床研究中骨痛和咼钙血症常被认为是骨相关事件(SREs),FDA在《肿瘤药物临床试验的研究终点指南》中明确规定SREs包括病理性骨折、骨手术、骨放疗、脊髓压迫4种,最新在TBCR发表的《乳腺癌骨转移中国专家共识2020版》更新了SREs的概念。

恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读恶性肿瘤骨转移是一种常见的恶性肿瘤并发症，其临床表现和治疗策略的选择往往复杂多变。

为了提供准确而规范的诊疗指导，专家们制定了恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识，本文将对这一共识进行详细的解读。

1.骨转移的定义恶性肿瘤骨转移指癌细胞侵袭骨组织，导致骨骼结构的改变和功能的丧失。

骨转移是恶性肿瘤晚期的常见表现，常见原发癌种有乳腺癌、前列腺癌和肺癌等。

临床上，骨转移可引起骨痛、骨折和高钙血症等症状，给患者带来严重的痛苦和不良影响。

2.诊断标准恶性肿瘤骨转移的诊断主要依靠临床症状、影像学检查和骨活检等多种方法。

临床症状包括骨痛、活动受限及骨折等，骨转移的存在往往需要通过X线、CT、核磁共振以及骨扫描等影像学检查来确定。

此外，骨活检是确诊骨转移的关键步骤，通过直接取得骨组织样本并行病理学检查，可以明确是否存在癌细胞侵袭。

3.治疗原则恶性肿瘤骨转移的治疗原则包括控制疼痛、防治并发症、改善生活质量和延长生存时间。

具体治疗手段包括药物治疗、放疗和手术治疗等。

药物治疗包括化疗、内分泌治疗和靶向治疗等，不同的治疗方法应根据患者的具体情况进行选择。

放疗主要用于控制疼痛和预防骨折等并发症，手术治疗主要用于支持性治疗和病理性骨折的修复。

4.争议和共识在恶性肿瘤骨转移的诊疗过程中，仍存在一些争议和不确定因素。

专家们在制定共识时对这些争议进行了充分的讨论，并达成了共识意见。

例如，在药物治疗中，关于化疗与靶向治疗的先后顺序及合理的联合应用，专家们根据大量的临床研究结果进行了权衡，并提出了相应的共识。

此外，共识还对一些重要问题给出了明确的指导，例如骨转移的分期、治疗时机的选择、监测指标的评估和随访策略的制定等。

这些指导将有助于医生在临床实践中准确判断和处理骨转移患者，提高治疗效果和患者的生活质量。

5.科学解读共识恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识的制定是在对大量临床实践和科学研究进行综合分析和评估的基础上进行的。

专家们根据权威的指南和最新的研究成果，对恶性肿瘤骨转移的诊断和治疗进行了系统的归纳和总结，并提出了相应的建议和共识。

2020年中国进展期乳腺癌共识指南（最全版）摘要：在2015年发表的《中国进展期乳腺癌共识指南（CABC 2015）》（CABC2）的基础上，本指南进一步更新了进展期乳腺癌诊疗过程的一般原则、相关定义、疗效评估、治疗原则、用药策略及不良反应管理等内容；专家组系统阅读国内外多项关于进展期乳腺癌的临床研究（包括回顾性的资料分析），整理并总结了现有最新的乳腺癌相关指南，召开会议组织专家进行了多次讨论，将在循证医学基础上达成的专家共识整理成文，为从事乳腺癌专业的医生，尤其是在治疗进展期乳腺癌方面，提供参考。

同时也希望为患者了解乳腺癌提供帮助。

前言目前乳腺癌相关指南日益完善，本指南集合了乳腺癌领域知名专家多年学习和丰富的临床经验，在2015 年发表的《中国进展期乳腺癌共识指南（CABC 2015）》的基础上[1]，从2016 年5 月到2020 年7月，由中国女医师协会乳腺疾病研究中心和北京大学肿瘤医院共同在北京召开的复发转移乳腺癌年度专题讨论会上形成和完善，是国内外专家的集体智慧结晶。

乳腺癌的发病率逐年升高，其治疗越来越受到医生的重视，在全国肿瘤登记地区每年新发乳腺癌病例545.29/10 万，城市地区高于农村，在新发乳腺癌患者中，6%~7%的患者初次诊断即为进展期乳腺癌[2]，而最初诊断为早期乳腺癌的患者在接受辅助治疗后，其中30%的患者最终会出现复发转移[3-4]，这就意味着在今后的几年内，中国进展期乳腺癌的比例也会增加，并会出现一个较大的群体。

乳腺癌的治疗领域，早期诊断技术和新药研发都出现了蓬勃发展的态势，尤其是一系列新药的出现，更让乳腺癌的治疗得到了前所未有的进步，即便是进展期乳腺癌包括的原发局部晚期乳腺癌（即诊断时不能R0切除）、局部复发乳腺癌和转移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）仍然有很多方法可以治疗。

目前进展期乳腺癌患者的中位生存时间为3~5 年[5]，但不同亚型和不同转移部位的结果完全不同[6]。

乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识摘要骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移性乳腺癌患者的6(HS75心骨转移灶形成的软组织包块可对周围重神经血管形成压迫，导致肢体局部功能丧失，骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等骨相关事件的出现，严重影响患者的自主动能力及生存质量。

为早期识别乳腺癌骨转移、控制骨转移灶进展并对骨转移灶及时进行干预，从而改善患者的生存质量，中国癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会组织编写《乳腺癌骨转移诊疗专家共识》，以期对乳腺癌骨转移患者的诊疗给予指导与助。

近年来，国肿瘤发病率以及死亡率呈逐年升高势，自2010年起，肿瘤已经成为首要死亡原因⑴。

乳癌是影响女性健康的首要恶性肿瘤，据不完全统计，2018年全球确诊超过210万例，死亡约63万例口力。

我国，其发病率和死亡率分列女性恶性肿瘤第1位第5位,人口标化率分别为31. 54/10万及6. 67/10 万，均新发病例约26. 86万例，因病死亡6. 95万例⑶。

骼是乳腺癌最常见的远处转移部位，约占所有转移乳腺癌患者的60% - 75% 9"。

研究发现激素受体性型乳腺癌更易发生骨转移⑵。

乳腺癌骨转移是乳癌发展的特殊阶段，治疗方案的选择存在一定困难。

腺癌骨转移的诊疗提倡多学科共同协作(multiple disciplinary treatment, MDT),合理而有计划的为患者定个体化的综合治疗方案，治疗目的是为了缓解症，减缓肿瘤进展，改善患者生存质量，延长生存时⑵。

本专家共识基于循证医学证据，力求为乳腺癌转移的临床诊疗提供帮助与指导。

1乳腺癌骨转移的临床表现乳腺癌骨转移在临床上多表现为单发或多发的骨性病变，少数患者表现为溶骨成骨混合性病变。

转移灶破坏骨的生理结构与机械强度，常伴有中重骨痛，严重者可发展为病理性骨折。

骨转移灶形成软组织包块可对周围重要神经血管形成压迫，导致体局部功能丧失。

骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及钙血症等骨相关事件(SkeIetai-related events, SRES)出现，严重影响患者的自主活动能力及生存质量卬。

2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识（全文）孚L腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一,世界卫生组织（WHO ）将其列为—种慢性病［1,2］。

孚L腺癌治疗是一种个体化、综合性的治疗［3］, 因其治疗方式复杂及病程漫长，患者在带病及康复过程中会面临种种困难。

因此，迫切需要一种适合我国国情的乳腺癌患者个体化全程管理模式, 而个案管理模式（CMM ）正好能满足此需求。

目前个案管理在各个领域广泛应用，其中在临床领域中主要适用于一些病程较长、治疗复杂、医疗成本较高的临床病例,如慢性阻塞性肺疾病、腹膜透析、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、精神疾病、老年性痴呆、肿瘤等患者，多项硏究表明个案管理在临床应用中取得良好的效果［4,567,8,9］。

其中有研究表明,个案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者治疗依从性、减轻症状困扰、改善生活质量等［10加八2］。

然而，乳腺癌个案管理模式在我国起步较晚,在国内仍处于初级发展阶段，存在个案管理模式构建缺乏系统化；个案管理工作流程缺乏标准化；个案管理师培养缺乏规范化；成效评价指标不完善等问题［13］。

因此,中国医药教育协会于2019年3月成立了国内首个乳腺癌个案管理师分会组织来自北京、长春、广州、长沙等地区具有个案管理照顾经验的医疗及护理专家，通过复习文献、参考既往相关疾病诊治专家共识，同时结合自身的实践经验，编写了中国乳腺癌个案管理模式专家共识,期望为国内乳腺癌个案管理师工作的进一步推进提供硏究证据和经验。

乳腺癌个案管理是指通过乳腺癌个案管理师，依托多学科团队，充分有效地利用医疗成本及资源，在乳腺癌疾病诊疗及护理过程中采用评估、计划、评价、反馈及实施5个步骤，对患者进行动态的、持续的、个体化、全程化的专业指导与咨询，确保个案接受完整的治疗与照护［14,15］。

二、乳腺癌个案管理师的管理1・乳腺癌个案管理师准入标准为：(1 )具有护师及以上专业技术资格；(2 )具备本科及以上学历［14］;(3 )从事乳腺肿瘤专科护理工作5年及以上(硕士学位者3年及以上)［8f16］；( 4 )通过规范化肿瘤专科护士培训取得肿瘤专科护士资格［17,18］; (5 )通过个案管理师培训,并取得合格证书［15J6］; (6)具有良好的沟通能力和责任心，有一定康复、心理、社会学知识，及具有一定的管理、科硏、协调能力等［19,20］。