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太原市尖草坪区迎新街社区卫生服务中心患者就诊预检分诊登记本
备注：流行病学史内容包括：1. 发病前14天内是否有武汉市及周边地区，或其他有病例报告的国家、地区和社区的旅行史或居住史。
2. 发病前14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸或抗体检测阳性）、无症状感染者、疑似病例及隔离人员等的接触史。
3. 发病前14天内是否接触过来自武汉市及周边地区、来自有病例报告的国家和地区的发热或有呼吸道、胃肠道症状的患者、来自有病例报告的国家和地区的返并或抵并人员。
4. 本次是否聚集性、群体性发病。
5. 是否有与本省、本市已公布的确诊病例活动轨迹相符的可疑暴露史。
6.本人或家人因本次疫情是否经过医学隔离观察，本人或家人是否接受过本次疫情核酸检测和抗体检测。
签字：医生：护士：2020.4.27修订。
XXXXXXXX学校医务室
预检分诊流行病学史调查表
姓名：性别：年龄：
班级：
就诊时间：月日时分
1.近期有无发热、咳嗽、胸闷、咽痛、鼻塞、肌痛、腹泻等症状？
现场测量体温：℃
否□是□
2.近14天内有无低、中、高风险地区旅行史或居住史？
否□是□
3.近14天内有新冠肺炎确诊或疑似病例接触史？或接触有病例报告
社区的发热或有呼吸道症状的患者？
否□是□
4.近期是否出现乏力、食欲不振、嗅觉减退等症状？
否□是□
5.近期是否有草地、茶场、树林、公园等植被茂盛的环境活动史？
否□是□
预检分诊医生意见：转至本院科
转至县、市医院发热门诊□
转至医院□
预检分诊医生签名：
★患方承诺：本人承诺所述患者及陪客流行病学史属实，如隐瞒事实将依据《中华人民共和国传染病法》等，承担一切后果和法律责任。
患者本人或家属（关系）签名：。
（完整）预检分诊登记本
（完整）预检分诊登记本
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沿河县人民医院
预检分诊登记表
日期：部门。
