曲霉感染的治疗

一、概述肺烟曲霉菌感染（Pulmonary Aspergillosis）是一种由烟曲霉菌引起的肺部感染性疾病，主要发生在免疫功能低下的人群，如艾滋病患者、器官移植受者、恶性肿瘤患者等。

肺烟曲霉菌感染的临床表现多样，包括咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等，严重者可导致呼吸衰竭、死亡。

本文旨在探讨肺烟曲霉菌感染的治疗方案。

二、诊断1. 病史采集：详细询问病史，了解患者的免疫状态、基础疾病、用药史等。

2. 体格检查：注意肺部体征，如呼吸音、湿啰音、干啰音等。

3. 实验室检查：（1）痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等标本的涂片检查，观察是否有曲霉菌菌丝。

（2）痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等标本的真菌培养，观察是否有烟曲霉菌生长。

（3）血清曲霉菌抗原检测，如血清曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）检测。

4. 影像学检查：（1）胸部X光片或CT检查，观察肺部是否有结节、空洞、肺炎等表现。

（2）必要时可行支气管镜检查，观察支气管黏膜、肺泡等部位是否有曲霉菌感染。

三、治疗方案1. 抗真菌治疗（1）两性霉素B：为首选药物，适用于重症患者。

剂量为0.5-1.0mg/kg/d，静脉滴注，连续2-3周。

之后改为口服氟康唑或伊曲康唑维持治疗。

（2）氟康唑：适用于轻、中度患者。

剂量为400-800mg/d，口服，连续4-6周。

之后改为200-400mg/d维持治疗。

（3）伊曲康唑：适用于轻、中度患者。

剂量为200-400mg/d，口服，连续4-6周。

之后改为100-200mg/d维持治疗。

（4）伏立康唑：适用于重症患者。

剂量为200-400mg/d，口服，连续4-6周。

之后改为100-200mg/d维持治疗。

2. 免疫调节治疗（1）糖皮质激素：适用于重症患者，可减轻炎症反应，剂量为泼尼松1-2mg/kg/d，口服，连续2-4周。

之后逐渐减量至维持剂量。

（2）利妥昔单抗：适用于免疫抑制患者，剂量为375mg/m²，静脉滴注，每周1次，连续4周。

“曲霉病”的临床诊断及治疗方法概述曲霉病是感染曲霉所引起的一种慢性霉菌病，可侵犯皮肤、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻窦、支气管、肺、胃肠道、神经系统或骨骼，严重者导致败血症。

由各种曲霉，主要是烟曲霉引起的疾病。

呈世界性分布。

曲霉腐生于植物、土壤等处，可产生大量孢子，由呼吸道进入引起呼吸道疾患，也可引起鼻窦、眼眶部感染，皮肤烧伤后可引起感染。

机体免疫力差者可以发生感染，少数可血行播散至全身，预后不良。

呼吸系统曲霉病可分变应性支气管肺曲霉病、曲霉球（真菌球）及侵袭性肺曲霉病。

系统性曲霉病常为血行播散。

病因曲霉属分为18个群，132个种和18个变种，绝大部分为非致病菌。

可引起人类疾病者有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉等，以烟曲霉最常见。

许多曲霉对植物有致病性，有些能使鸟类、昆虫及家畜感染。

皮毛工作者、饲鸟者及耕种的农民，由于吸入含曲霉孢子的灰尘、皮肤黏膜破损处以及眼部沾染了曲霉孢子而常引起感染。

临床表现曲霉病可发生在任何年龄、性别和种族，尤以农民、园艺工人及免疫功能低下的人群多见。

临床分为：1.肺曲霉病由非侵袭性曲霉病和侵袭性肺曲霉病两大类组成。

2.曲霉性鼻-鼻窦炎在真菌性鼻-鼻窦炎中，以曲霉感染最为常见，最常侵犯上颌窦、筛窦，偶可累及额窦和蝶窦等。

临床分型与肺曲霉病相似，包括非侵袭性和侵袭性曲霉病两大类。

（1）非侵袭性曲霉病①变应性曲霉性鼻-鼻窦炎最常见，好发于具有特异性变应性体质的青壮年，常有反复发作的鼻窦炎、鼻息肉或哮喘史。

②鼻窦曲霉球女性多见，病程较长，多为单发，常有头痛、鼻塞、流脓涕、鼻分泌物恶臭味等。

鼻内镜检查可见黏膜肿胀，黏稠或块状分泌物，CT扫描可见鼻窦内全部或大部分为密度不均的结节状或团块状高密度影，部分患者可见钙化灶。

③寄生性鼻-鼻窦曲霉病多无临床症状，常在鼻内镜检查时发现鼻腔和鼻窦内黏膜样痂皮堆积。

肺曲霉菌治愈标准
肺曲霉菌是一种常见的细菌，可引发严重的呼吸道疾病。

临床上，肺曲霉菌的治疗需要严格的治疗标准。

本文将介绍肺曲霉菌的治疗标准，以期对该病症的治疗提供更好的参考。

首先，肺曲霉菌感染患者需要用抗生素治疗，包括氨苄西林、利福平和多粘菌素等抗生素。

肺曲霉菌抗生素选择应根据细菌环境、防治目标等因素，结合抗生素药敏结果，科学选择抗生素药剂。

对于感染肺曲霉菌的治疗，常用的抗生素药物为青霉素、头孢噻肟或头孢哌酮等。

其次，肺曲霉菌治愈标准也可以根据临床症状如发热、咳嗽、咯痰等临床表现，来采取相应的治疗措施。

有的患者可能需要辅助治疗，包括抗生素联合抗炎药物如乙酰氨基酚、布洛芬等，以及相应的抗痰剂，如布洛唑胺，以此改善患者的呼吸系统症状。

如果患者出现肺炎、肺部穿孔、肺结核等严重并发症，应对其采取更严格的治疗措施。

病原体清除是治愈肺曲霉菌感染的关键。

抗生素治疗应该有较长的时间，以确保病原体完全清除，避免发生耐药、复发和迁移，保障患者的病情得到更好的控制。

一般情况下，肺曲霉菌感染的治疗抗生素应持续5-7天，如果病情未能改善，应结合病情加重，调整抗生素治疗方案。

最后，肺曲霉菌感染患者要加强护理和营养，其护理方式包括有规律的活动、贴心的咨询等，营养方面应选择多种滋补的食物，尽量摄取营养均衡的食物来增加免疫力，以促进治疗的顺利进行和恢复。

肺曲霉菌的治疗需要严格的治疗标准，合理的药物治疗、营养支持以及护理等措施是肺曲霉菌感染的治愈标准。

只有将治疗标准结合起来，才能有效控制肺曲霉菌感染，从而获得更好的治疗效果。

最新：侵袭性曲霉菌病的治疗策瞄侵袭性曲霉菌病是免疫功能受损宿主中最常见的霉菌感染，真最常见危险因素包括中性粒细胞减少和使用糖皮质激素，真他危险因素包括造血干细胞移植（hematopoietic cell transplantation, HCT）、实体器官移植（尤真是肺移植、使用生物制剂、肺部疾病，以及危重病。

最常见的感染菌种是烟曲霉（Asp ergillus fumigatus）复合群，真他常见的致病复合群包括黄曲霉（A.f lavus）、±曲霉（A.terreus）和黑曲霉（A.niger）。

据报道，在高度免疫抑制患者中，不常见的菌种也可引起感染，例如，构巢曲霉（A.nidulans）、热焦曲霉（A.calidoustus）、lentulus曲霉(A.lentulus），以及许多真他菌种。

这些不常见或”神秘”菌种许多通常都难以鉴定，由于真对抗真菌药的敏感性备不相同。

目前侵袭性曲霉菌病的高效治疗擂施包括优化预防、及时诊断和旱期抗真菌治疗，对部分病例还包括免疫调节和手术治疗。

本文将重唱讨论侵袭性曲霉菌病的抗真菌治疗策略。

治疗方案的选择E见高三类抗真菌药可用于治疗曲霉菌病：多烯类、瞠类及棘自菌素类。

曲霉菌病的怡当疗法取决于宿主的免疫状态、器官功能（肝和肾，以及既往治疗。

初始治疗：以下推荐旨在适用于侵袭性曲霉菌病的各种临床表现，冥中最常见的临床表现是侵袭性肺曲霉病。

·对于大多数侵袭性曲霉菌病患者的初始治疗，我们推荐伏立康瞠或艾沙康瞠单药治疗。

对于重度侵袭性曲霉菌病患者，我们用伏立康瞠＋棘自菌素类联合治疗。

但即使对于这些患者，一些专家仍倾向于伏立康瞠或艾沙康瞠单药治疗。

大多数指南不推荐常规使用联合治疗，因为缺乏明确的随机临床试验数据支持。

而决定是否给予联合治疗，应权衡毒性凤险和静脉给药的可行性。

·萄研究显示，对于因严重反应不能耐受伏立康膛的患者，可用耐受性更好的艾沙康瞠。

1例伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的病例分析摘要:目的：对1例曲霉菌肺部感染患者抗真菌药物治疗进行分享，为临床用药提供建议。

方法：分享1例由病原微生物检测出曲霉菌阳性患者肺部的抗真菌治疗及药师参与过程。

结果：患者使用伏立康唑抗真菌治疗后，症状好转，肝功能出现异常，经剂量调整后结合保肝药物治疗肝功能检测异常好转。

结论：通过对伏立康唑进行血药浓度检测，根据检测数据调整伏立康唑的用量，做到了个体化给药，在曲霉菌感染治疗中取得较好的临床疗效，同时避免了由于药物剂量出现的不良反应。

关键词:药物性肝损伤;抗真菌；伏立康唑;血药浓度肺曲霉病多继发于肺结核、支气管扩张症、肺气肿、免疫力低下或恶性肿瘤化学治疗(简称化疗)者[1]。

伏立康唑(voriconazole，VCZ)是三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成而发挥抗真菌作用。

其抗菌谱广、抗真菌效力强，临床上用于治疗侵袭性曲霉病、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染(包括克柔念珠菌)、由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染以及免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。

美国感染病协会在2016年版《曲霉菌病诊治指南》中推荐伏立康唑为侵袭性曲霉菌病治疗的首选用药。

国内文献分析表明，其药品不良反应发生率约为30%，主要包括神经系统损害、肝胆系统损害、视觉损害、皮肤反应、变态反应、肾功能损害、幻觉、呕吐等，其中肝损害约占20%、视觉异常约占10%[2]1病历资料1.1主诉及现病史患者男，59岁，体重指数：21.63kg/m2，以“间断发热1月，咳嗽、咳痰13天”为主诉入院。

患者自诉于2022年5月29日受凉后开始出现发热，体温最高38.0℃,否认寒战、盗汗，否认咳嗽、咳痰，否认恶心、呕吐等，多次转院对症治疗（具体不详）后体温正常，于2022年6月16日完善电子支气管镜检查后开始出现咳嗽、咳痰，痰量多，为黄色脓痰，气管抽吸物病原微生物检测提示：曲霉菌阳性，当地医院给予“伏立康唑200mg口服”后再次出现发热，体温最高39.5℃,同时给予“美罗培南静点”后体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前好转，于2022年6月26日出院后至今体温正常，咳嗽、咳痰较前好转，门诊以“1.肺部阴影2.发热”收住我院。

编译编者按:为帮助临床医师正确诊断和治疗曲霉病,制订合理的给药方案,美国感染病学会(I D SA )组织有关专家遵循循证医学的原则更新了曲霉病的处理指南。

该指南提出的建议适用于绝大多数曲霉病患者。

虽然该指南所依据的临床证据均为国外资料,但由于该指南是在积累了大量的临床证据基础上修订,对我们当前临床实践仍具有重要的指导意义。

现将其主要内容编译供临床参考。

该指南的全文见C li n ica l Infectious D isease ,2008,46:327-360。

曲霉病的治疗:美国感染病学会临床实用指南唐晓丹1, 李光辉2关键词: 编译; 曲霉病; 诊断; 治疗中图分类号:R 379.6 文献标识码:A 文章编号:1009-7708(2008)03-0161-06Treat m ent of aspergill osis :cli nical practice guideli nes of Infectious D iseasesSociety of Am eri caTANG X iao-dan, LI Guang-hui . (D epart m en t o f Resp irator y D iseases ,H uadong H os p ital ,Fudan Un i v ersit y ,Shanghai 200040,China ) 作者单位:1.复旦大学附属华东医院呼吸科,上海 200040;2.复旦大学附属华山医院抗生素研究所。

作者简介:唐晓丹(1981-),女,住院医师,主要从事感染性疾病诊断治疗。

通讯作者:李光辉,E -m ai :l li gaunghu i @f .cn 。

曲霉属已成为免疫缺陷人群,如持续粒细胞缺乏、晚期H I V 感染、遗传性免疫缺陷病、同种异体造血干细胞移植(H SC T )和(或)肺移植受者发病和致死的重要原因。

本指南由美国感染病学会(I DSA )制订,取代2000年版的曲霉病治疗指南。

在免疫受损患者中，曲霉菌感染已经成为威胁生命的重要感染因素。

高危人群包括长期的中性粒细胞缺乏、HIV感染、遗传性免疫缺陷、同种异体造血干细胞移植(HSCT)和/或肺移植患者。

该文件成为了IDSA曲霉菌治疗指南，并取代了2000年颁布的治疗应用指南。

该指南的目的在于简化治疗不同类型曲菌病的现行依据。

按照IDSA其他治疗指南，对治疗依据的质量进行评分。

该文件综述了三种主要类型曲菌病的治疗指南: 侵袭性曲菌病，慢性寄生性曲菌病和过敏性曲菌病。

考虑到侵袭性曲菌病公共卫生重要性,重点在于侵袭性曲菌病的诊断、治疗和预防上，包括侵袭性肺曲菌病，鼻窦曲菌病，播散性曲菌病和多种形式的单一器官侵袭性曲菌病。

在侵袭性曲菌病的治疗上仅有少数几个随机化实验。

最大的随机化对照实验证实伏立康唑优于脱氧胆酸二性霉素B (二性霉素B为侵袭性曲菌病的主要治疗措施)。

伏立康唑被推荐用于大多数侵袭性曲菌病患者的首要治疗措施(A-I)。

尽管伏立康唑大多情况下被用于侵袭性肺曲菌病治疗, 但伏立康唑已被用于治疗大量的肺外曲霉菌感染及散播性曲霉菌感染患者，足以证实有效。

一项随机试验对比了两种剂量的二性霉素B脂质体（二性霉素B脂质体具有同等疗效），表明脂质体治疗可以被认为是某些患者的另一首选治疗措施(A-I)。

侵袭性曲菌病难以治疗，药物包括二性霉素B脂质体（A-2）, 泊沙康唑(B-2) 、伊曲康唑(B-2) 、卡波芬净(B-2) 或米卡芬净(B-2)。

在治疗难治性侵袭性曲菌病上的知识空白成为重大挑战。

很少资料可以用来指导治疗对伏立康唑不起反应的曲菌病。

治疗方案包括二性霉素B应用患者药物种类的变化(以二性霉素B形式或棘球白素, 比如卡波芬净(B-2)) ，唑类药物的进一步的使用应该考虑患者因素和药物代谢动力学因素。

难治性感染可能对更换另一种类（B-2）药物或联合药物（B-2）治疗有反应。

侵袭性曲菌病的联合药物治疗是作为首选还是难治尚无定论，需要一个前瞻性对照临床实验进行证实。

曲霉病的中西医结合诊疗方案与思路曲霉病（aspergillosis）是由曲霉属的多种曲霉感染引起的皮肤、黏膜和内脏急性炎症和慢性肉芽肿等病理变化的一类疾病。

临床表现多种多样，大致可分为组织侵入型、变态反应型、播散型和局灶型4种，严重者可发生曲霉败血症，甚至死亡。

本病属机会性真菌感染，也可侵袭正常人组织。

中医对曲霉病的认识，散见于“咳嗽”、“肺痈”、“哮证”、“喘证”、“头痛”、“虚劳”等病。

一、病原学曲霉属广泛分布于自然界，属腐生菌，繁殖力强，致病性曲霉有10余种，以烟曲霉最为常见。

每一种曲霉都有自己的形态学特征。

迄今已从各种曲霉中分离到100余种对人、畜代谢有影响的毒素，其中黄曲霉素等有致癌作用。

二、流行病学（一）传染源主要是曲霉孢子，其广泛存在于尘埃及土壤中。

（二）传播途径常通过吸入呼吸道或接触发霉的稻谷、带有曲霉的家禽、鸟类等感染。

人与人之间的传播未见报道。

（三）易感人群主要为免疫功能低下者，如患有慢性疾患，长期大量使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂者，烧伤和器官移植患者等。

健康人感染后发病较少见。

（四）流行特征呈世界性分布，多为散发，与机体免疫力，尤其是细胞免疫有关。

近年来发病人数呈增多趋势。

三、病机病理1．西医病理机制宿主的免疫反应性与曲霉感染的发生和感染后的临床表现密切相关。

曲霉孢子可激发宿主的变态反应，侵袭性和播散性曲霉病仅见于机体免疫功能低下者，在慢性肺病、肝病和慢性肾衰竭患者合并曲霉感染的情况较多。

曲霉病中绝大多数为呼吸道曲霉病，感染人体后可引起如下反应：轻度非特异性炎症、肉芽肿反应、坏死性病变及化脓性病变。

侵袭性病灶的病理特征是曲霉菌丝的大量增生并侵及血管，引起血管梗死、水肿、坏死和出血。

曲霉菌还可侵入肺结核空洞、支气管囊性扩张等空腔内繁殖，大量菌丝形成团块，即真菌球。

免疫功能正常的患曲霉病主要见于秋季，可能与吸入曲霉孢子有关。

2．中医病因病机中医认为本病为正气不足，卫外功能低下，感受风温毒邪所致。

2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理（一）2016-08-102016年6月，美国感染病学会(IDSA)发布了曲霉病的诊断和管理指南2016更新版，指南主要内容涉及：流行病学和感染危险因素，曲霉病的诊断，曲霉菌侵入性综合征，曲霉菌感染肺外疾病表现，侵袭性曲霉病的预防，曲霉菌感染的突破性管理，曲霉菌感染慢性和腐生症状，曲霉菌过敏等。

现小编将主要推荐意见翻译如下：感染的流行病学和风险因素Ⅰ如何保护易感人群避免曲霉菌（IA）感染，哪些患者最易感曲霉菌？推荐1、院内异源造血干细胞移植接受者应处于保护环境中，以减少曲霉菌暴露（强推荐；低质量证据）。

2、这些保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如接受诱导/再诱导治疗的急性白血病患者（强推荐；低质量证据）。

3、若医院内保护环境不可行，推荐患者入住私人房间，不与施工现场相连，不允许将植物或花带入患者房间（强推荐；低质量证据）。

4、建议合理预防，以降低IA高风险患者的曲霉菌暴露风险，包括避免园艺、施工或装修（强推荐；低质量证据）。

5、白血病和移植中心应对侵袭性感染患者进行常规监测。

非高危患者的基线处发病率增加或发生侵袭性感染时，应及时评估在医院的来源（强推荐；低质量证据）。

曲霉病的诊断Ⅱ如何确诊侵袭性曲霉病？6、在分子诊断工具未广泛用于临床实验室以前，建议提交足够的组织和液体标本，以同时进行组织病理学/细胞学和病原体培养检查。

在分离到非典型病原体或担心耐药时，应使用分子诊断方法进行病原体鉴别（强推荐；低质量证据）。

核酸检测在临床样本检测中的价值是什么？7、利用血液的聚合酶链反应（PCR）进行IA诊断尚未达成一致。

8、由于研究正继续，建议临床医生基于病例进行个体化治疗时，仔细选择PCR检测。

临床医生应了解特异性检测的方法和性能特点，并能解读结果。

使用PCR时，诊断结果应结合其它检测结果和临床背景（强推荐；低质量证据）。

半乳甘露聚糖和（1→3）-β-D-葡聚糖应如何用于曲霉病的诊断？9、用于某些患者亚群时（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者），推荐血清和BAL半乳甘露聚糖（GM）作为成人和儿童患者诊断IA的精确标志物（强推荐；低质量证据）。

中医治疗肺曲霉菌感染的方法是
中医治疗肺曲霉菌感染的方法主要包括以下几个方面：
1. 中药治疗：中医会根据患者的具体病情，选用具有清热解毒、祛风散寒、健脾益气等功效的中药来治疗肺曲霉菌感染。

常用中药有黄芪、白术、参、黄连等，可以通过调节机体免疫功能、增强身体抵抗力来抑制病菌的生长。

2. 饮食调理：中医强调营养调理对于治疗疾病的重要性。

患者可以选择清淡易消化的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，避免辛辣刺激和油腻食物，同时增加维生素C和维生素E的摄入，有助于提高身体免疫力，促进病情康复。

3. 针灸疗法：针灸疗法在中医治疗中广泛应用，通过调节经络系统，平衡人体阴阳，增强体质抵抗力，从而促进病情的康复。

4. 气功调理：中医认为肺是人体的主要呼吸器官，通过一些特定的气功调理方法，如气功养生五禽戏、气功通幽道等，可以加强肺部功能，提高人体抵抗力，减少病菌侵袭。

需要注意的是，中医治疗肺曲霉菌感染的方法仅为辅助治疗手段，针对临床症状和体征，还需要结合西医的治疗方法进行综合治疗，以达到更好的疗效。

同时，患者在接受中医治疗的同时，应遵循医嘱，加强个人卫生和饮食调理，合理使用
抗真菌药物，定期检查病情变化并及时与医生沟通。