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2016营养指南解读近年来，随着人们生活水平的提高，对饮食营养的关注也越来越高。
2016年，全国卫生和计划生育委员会制定了“中国居民膳食指南2016”，这一指南对于提高我国居民饮食健康水平和预防慢性病具有重要的意义。
膳食宝塔中国居民膳食指南2016提出了以膳食宝塔为指导方针。
膳食宝塔是一种平衡的饮食结构，包括粮食、蔬菜、水果、肉类、豆类、奶类和油脂的比例。
每一层都有自己的主要营养素，以便消费者了解每种食品对人体的益处和影响。
膳食宝塔是根据中国人群的饮食特点而制定的。
比如，中国人吃米饭的多，所以将谷类放在第一层；而肉类、蛋类、豆类等放在第三层是因为在中国饮食中应该适量吃这些食品而不是多吃。
肠内营养喂养流程肠内营养喂养是指通过口腔或者鼻直肠路进食营养物质的一种方法。
它主要适用于不能正常摄取口腔进食的人，包括消化道疾病、手术后肠管功能受损、神经系统疾病等。
下面是肠内营养喂养的流程：病史采集和实验室检查在开始肠内营养喂养前，首先需要进行病史采集和实验室检查。
病史采集是为了了解病人的基本情况、病史和饮食历史等情况，从而制定最适合病人的营养方案。
实验室检查则可以确保病人的身体状态和营养缺失情况。
营养评估和营养方案设计根据病史采集和实验室检查的结果，营养师可以对病人进行营养评估。
这个过程包括身体组成分析、代谢率和营养缺失程度等评估。
在评估后，营养师将为病人制定营养方案，包括饮食成分、能量和营养素的份量以及饮食进食方式等。
消化道通路建立消化道通路建立是指通过手术或其他方式将鼻胃管或直肠插管插入消化道。
这是进行肠内营养喂养的前提条件。
营养物质选择和配制在确定营养方案后，医生和营养师将选择并配制营养物质。
一般来说，营养物质包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、矿物质等。
这些物质可以通过口腔喂食、胃管或直肠插管进行输注。
肠内营养喂养的监测和调整在进行肠内营养喂养的过程中，医生和营养师需要定期监测和调整营养方案。
如果病人的身体状态、代谢率或营养缺失程度发生变化，那么相应的调整将必不可少。
中国临床营养杂志CH I N ESEJOURNAL OF CL I N I CAL NUTR ITI O NVol 115No 12 67 ·指南与规范·营养支持输注系统指南肠内营养管饲途径韦军民1,朱明炜1,陶晔璇2,周业平3,陈鄢津4,詹文华5(1卫生部北京医院,北京100730;2上海交通大学医学院附属新华医院,上海200092;3北京积水潭医院,北京100035;4天津市南开医院,天津300100;5中山大学附属第一医院,广州510080)背 景肠内营养是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段,选择正确的管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。
从1790年Hunter 经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者,1878年Sur may 施行首例空肠造口,发展到1979年Ponsky 和Gauderer 首次报道经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscop icgastrostomy,PEG )[1],以及近年来出现的腹腔镜下的空肠造口技术。
随着医疗技术的不断进步和管饲途径的越来越多,已能为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。
管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容:满足肠内营养需要;置管方式尽量简单、方便;尽量减少对患者损害;患者舒适和有利于长期带管。
肠内营养的管饲途径分为两大类;一是无创置管技术,主要指经鼻胃途径放置导管,根据病情需要,导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中;二是有创置管技术,根据创伤大小,再分为微创(内镜协助,如PEG )和外科手术下的各类造口技术。
PEG 近年来在国内发展较快,适用范围不断扩展,日益受到临床医师的重视。
PEG 的适应证包括:(1)中枢神经系统导致的吞咽障碍;(2)口腔及食道肿瘤导致的吞咽障碍;(3)有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(A I DS )、厌食、骨髓移植后等;(4)慢性疾病,如囊性纤维化、先天性心脏病;(5)胃扭转。
附录1肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版）第一章制定指南的“指南”引言制定指南的初级阶段中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。
作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。
编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。
指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。
本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。
2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。
CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。
按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。
在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。
虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。
已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。
发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。
一、2006年版指南制订过程在2005年适应症指南的基础上，2006年1月CSPEN《肠外和肠内营养临床指南》编委会和支持小组就启动了文献复习工作，在不同场合广泛听取和收集国内同行意见和建议。
肠内营养支持途径及方法肠内营养支持是一种通过胃肠道提供营养物质的方法，常用于无法正常进食或吸收营养的患者。
以下是肠内营养支持途径及方法的详细解答：一、肠内营养支持途径1. 口服途径：口服途径是最常见的肠内营养支持途径，通过口腔摄入营养物质。
对于具有一定吞咽功能的患者，口服营养补充剂或特殊食品是可行的。
需要注意的是，口服途径可能不适合无法进食或吸收营养的患者。
2. 鼻胃管途径：鼻胃管途径是通过鼻腔插入一根胃管，将营养物质直接输送到胃部。
这种方法适用于短期无法进食的患者，如昏迷或术后患者。
然而，鼻胃管途径可能会引发鼻咽部不适、咳嗽和呼吸困难等并发症。
3. 鼻空肠管途径：鼻空肠管途径是通过鼻腔插入一根空肠管，将营养物质直接输送到空肠部位。
这种方法适用于长期无法进食或胃排空障碍的患者。
与鼻胃管途径相比，鼻空肠管途径可以减少误吸和肺部感染的风险。
4. 胃造口途径：胃造口途径是通过手术将一根胃造口管插入胃部，直接向胃内注入营养物质。
这种方法适用于长期需要肠内营养支持的患者。
胃造口途径具有操作简便、营养效果好等优点，但需要定期更换胃造口管。
5. 空肠造口途径：空肠造口途径是通过手术将一根空肠造口管插入空肠部位，直接向空肠内注入营养物质。
这种方法适用于长期需要肠内营养支持的患者，尤其是那些胃排空障碍或无法进行胃造口的患者。
与胃造口途径相比，空肠造口途径可以减少胃酸对营养物质的影响。
二、肠内营养支持方法1. 定时喂养法：定时喂养法是指按照一定的时间间隔，如每2-3小时进行一次喂养。
这种方法适用于消化吸收功能正常、胃肠道蠕动良好的患者。
通过定时喂养法，可以保证营养物质的摄入量和吸收效果，同时避免胃肠道负担过重。
2. 持续喂养法：持续喂养法是指通过一定时间的持续喂养，使患者获得足够的营养物质。
这种方法适用于消化吸收功能较差、胃肠道蠕动较慢或无法进行定时喂养的患者。
通过持续喂养法，可以保证患者获得稳定的营养物质供应，同时减少胃肠道负担。
肠内营养的实施途径
肠内营养包括口服和管饲两种途径。
1.口服
是营养摄入的首选途径。
可刺激唾液的分泌，利于食物消化，且具有一定的抗菌作用，故优于管饲。
当病人因进食不足造成营养缺乏时，应考虑口服补充营养制剂。
2.管饲
（1）鼻胃管：
即经鼻将喂养管末端放置至胃。
适于短期（＜4周）肠内营养支持者。
（2）鼻肠管：
包括经鼻十二指肠导管和经鼻空肠导管。
鼻肠管主要适用于短期肠内营养支持（＜4周）、存在误吸风险、经胃喂养不耐受或不能经胃喂养（如胰腺炎等）者。
置管方法：鼻肠管置入可借助导丝或内镜引导，将导管末端经幽门送入十二指肠，也可利用螺旋导管前端的重力和促胃动力药物作用实施盲插，导管末端位置应到达屈氏韧带下30～60cm处。
（3）胃造口：
适于肠内营养支持预计时间＞4周，吞咽困难、长期机械通气、
口咽部及食管手术围术期、上消化道肿瘤者。
置管方式主要有三种：经皮内镜下胃造口（PEG）置管术、透视下胃穿刺造口置管术及外科胃造口置管术。
（4）空肠造口：
于腹壁上开口，将空肠造口管置于肠道内，进而给予营养物质。
适用于需长期进行肠内营养支持者。
肠内营养的输入途径1．肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。
常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。
2．口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。
口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。
3．最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。
主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。
此法也可作为长期病人的临时措施。
对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。
4．鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。
5．鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人。
此法可基本避免营养液的反流或误吸。
6．经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。
胃造口可采取手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。
经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。
7．空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。
优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。
肠内营养建议可以使用冬泽全。
肠内营养的管饲技术陈强谱欧琨Subject headings enteral nutrition/methods; gastrostomy; duodenostomy; jejunostomy主题词肠营养/方法；胃造口术；十二指肠造口术；空肠造口术陈强谱, 欧琨. 肠内营养的管饲技术. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1391-13931 喂养管的放置放置一条合适的喂养管至患者胃肠道内是施行管饲营养的前提. 喂养管可放于胃内、十二指肠或空肠内［1］.1.1 胃内置管胃内置管的方法有以下几种：①鼻胃置管. ②经颈部咽造口胃内置管. ③经颈部食管造口胃内置管. ④胃造口术. 目前临床上最常用的方法是鼻胃置管和胃造口置管.鼻胃置管是临床上常用的一种胃内置管技术,其操作简便、安全易行. 本法主要适用于胃肠道功能完整、短期肠内营养，且上消化道无梗阻者. 鼻胃置管应选用口径较细且柔软的硅胶管、聚乙烯管和聚氨酯管，长度 80cm ～ 100cm 即可. 目前国内外现已有多种商品喂养管问世,可选择应用［1-3］.胃造口的目的主要有两个：胃减压和胃肠内营养. 目前营养性胃造口的方法很多，主要有以下几种：手术胃造口术、经皮内镜胃造口术、Ｘ线下经皮穿刺胃造口术及腹腔镜胃造口术.手术胃造口术由Verneuil于1876年首先施行成功,方法有两类：粘膜管式胃造口和浆膜管式胃造口术. 前者为永久性造口，目前已较少应用. 后者是临床上应用最广泛的一种，为暂时性造口，拔出造口管后，瘘口可以自行闭合. 营养性胃造口术主要适应于口腔、咽喉部疾患所致进食困难者、食管及贲门部病变不能治愈者、神经系统疾病不能进食者及其他情况需长期肠内营养的患者. 胃壁有广泛病变、幽门及十二指肠梗阻、高位肠瘘、肠梗阻及有明显腹水者为禁忌. 胃造口导管可选用Foley导管、蕈状导管及普通硅胶管等. 目前Stamm胃造口术和Wi t zel胃造口术是常用的两种浆膜式胃造口术. 近年来腹腔镜技术日益普及,胃造口亦可在腹腔镜下完成［4］.经皮内镜胃造口术（PEG）于1980年由Gauderer创用. 该法与手术胃造口术相比，具有创伤小、操作简便、并发症少等优点. Amann et al ［5］连续施行232例PEG，死亡率仅为0.45％，并发症发生率5.17%. PEG要适用于因各种原因不能正常进食，需长期（＞30d）行肠内营养的患者，但有明显食管及咽部狭窄，内镜不能插入者及腹水、胃切除史和严重胃部疾患者不宜施行［6］. Ｘ线经皮穿刺胃造口术亦是一种非外科手术胃造口术，其适应证和禁忌证基本同PEG［7,8］.1.2 十二指肠及空肠内置管技术1.2.1 鼻十二指肠或空肠置管鼻十二指肠及空肠内置管的适应证与鼻胃置管相似，但更适合有胃排空障碍或不适合胃内喂养者. 此法明显减少了误吸等并发症. 鼻十二指肠或空肠内置管的方法可分为两大类：非手术（床边）鼻十二指肠及空肠内置管［9］和术中鼻十二指肠及空肠内置管.非手术鼻十二指肠及空肠内置管在患者床边即可进行，患者无需忍受太多痛苦，简单易行，对危重患者或不计划行腹部手术者十分合适. 其缺点是难以保证管端准确达到预定位置. 具体方法有以下几种：①应用管端有金属封头或带气囊的喂养管者，借助胃肠道蠕动而自行下降至十二指肠或空肠. 近年来不少医师应用促胃肠动力药物来帮助置管. 最常用的药物是甲氧氯普胺和红霉素. ②利用血管造影导丝，先在透视下放入十二指肠内，然后循导丝将喂养管置入，取出导丝. ③利用内镜，用特制钳子亦可将导管送至幽门下十二指肠内. ④向胃内注气,帮助导管下移［10］.术中鼻十二指肠或空肠置管适用于腹部手术或食管手术患者，术前将喂养管先插入胃内，术中将导管插入十二指肠或空肠内，备术后行肠内营养用. 临床上具体方法有以下3种：①简易法［1］. ②ＰＳ管法［11］.③多腔导管法［1］.1.2.2 空肠造口术空肠造口始于1878年，由Surmay首先创用. 空肠造口在肠内营养支持中具有重要作用，广泛适用于咽、食管、胃、十二指肠病变不能进食的患者，对有明显胃食管反流、误吸高危患者、腹部大手术后、胃切除术后、胃排空不良者尤为适用. 一般认为，在其他途径和置管方式不能完成肠内营养时均可选择空肠造口的方法. 空肠造口术可作为一种手术单独施行，但更多情况下是作为一种腹部手术的附加手术而进行的. 其方法有Stamm空肠造口、Witzel空肠造口、Marwedel空肠造口、空肠穿刺造口、腹腔镜空肠造口等［1,12］.空肠穿刺造口目前是腹部手术后肠内营养时最受欢迎的置管方法之一. 本法较传统的空肠造口简便、省时安全. Myers et al ［13］ 回顾2022例空肠穿刺造口患者，并发症发生率仅为1.5％. 近年来,我们已行穿刺造口100余例,3min～5min即可完成操作,无并发症发生.1.2.3 经胃造口空肠置管本法具有一举两得的作用，胃造口管可行胃减压引流，置入空肠或十二指肠的导管可行肠内营养. 对需要长期胃肠减压、严重肺部疾病、食管癌或拒绝鼻胃管喂养的患者尤为合适. 手术置管的方法与Stamm胃造口术相似，但需要特殊的导管，目前常用的导管有三腔气囊胃造口管和胃造口空肠导管［14,15］.1.2.4 经双腔Ｔ管空肠置管本法由陈强谱等创用，主要适用于胆道手术后需行肠内营养的患者［16,17］. 所用导管为肠内营养用双腔Ｔ管. 该管可用普通Ｔ管自行制作［18］. 我们已用此法为60余例胆胰手术后行早期肠内营养，均取得良好效果，无置管相关的并发症发生，不影响胆汁外引流，均顺利完成肠内营养.2 营养液的输注2.1 膳食的配制肠内营养膳食有液体、粉剂或合剂. 液体膳食是即用的,无需配制,如能全力粉剂和合剂膳食需配制成一定浓度的溶液才能应用. 配制任何一种膳食前,应详细了解其组成和配制说明. 配制粉剂膳食时,根据当日预计输注的营养量和浓度,计算出膳食的重量,准确称取或量出(有的膳食包装内带有小匙,其容量一定)后,放于带有容量刻度的容器中,用50℃左右的温开水调成糊状，然后再以灭菌温开水稀释至一定体积. 稀释时应一边加水一边不停地搅拌至溶液完全均匀为止. 配好的溶液应分装于容器中,4℃下存放, 24h 内用完.2.2 输注方式及方法肠内营养液的输注方式有一次性投给、间歇输注、连续输注、循环输注等.一次投给和间歇输注适用于胃内喂养者. 前者是将配制好的膳食用注射器在5min～10min内缓慢的注入胃内，每次 200mL 左右， 6～8次/d . 后者是将营养液置于输液容器内，经输液管与喂养管相连，缓慢滴入胃内. 每次 250mL～500mL ， 4～6次/d ，每次持续30min～60min.连续输注和循环输注主要用于肠内喂养者. 前者要求营养液在 24ｈ 内均匀输注. 目前多主张采用此法. 后者一日的营养液用量在 12ｈ～16ｈ 内连续输注,次日仍于该时间应用. 该法患者有一定的自由活动时间. 两种方法输注营养液时输入的容量、浓度和速率必须从低值逐渐过渡到全量应用. 这一过程一般需 3d～4d . 连续输注和间歇输注营养效果一般以前者为佳,但亦有不同的认识［1,19］.营养液输注时可采取重力滴注. 但近来多主张应用输液泵输注,其优点是可准确地控制输注速率和输液容量,降低并发症发生［20,21］.3 肠内营养的监测行肠内营养时,进行周密的监测十分重要,可避免或及时发现并发症.首先是喂养管位置的监测. 确定喂养管的位置可通过抽吸胃肠内容物观察其性质、测定pH值、胆红素含量以及X线透视、导管造影等方法进行［22,23］. 观察导管在体外的标记亦是了解导管有无移位的重要方法. 其次是观察胃肠道的耐受性. 胃内喂养时应每隔 3h～4h 测定胃残液量一次,其量不应大于前 1h输注量的2倍. 如发现残液量较多,说明胃耐受性较差,应停止肠内营养或降低输入量. 肠内喂养时可通过观察有无腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进来了解肠道耐受性. 第三是营养代谢方面的监测. 应定期测定血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原时间等. 定期观察和记录体重、氮平衡、及其他营养参数. 开始 2次/wk ,营养状况稳定后每 1wk～2wk 1次.4 参考文献1 陈强谱. 临床肠内营养. 第1版. 北京:人民卫生出版社,1998:116-1402 Smith L, Baker F, Stead L, Soulsby C. 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肠内营养支持与管路护理肠内营养支持及管路护理一、肠内营养的定义肠内营养是通过口服或鼻饲等方式经胃肠道提供代谢需要的热量及营养成分的营养支持方式，它是一种价廉、简便、有效、合乎生理的营养方式。
二、临床营养支持目的临床营养支持的目的是通过营养支持维持氮平衡，保存瘦肉体，维持细胞、组织器官的功能，促进病人康复。
通过营养支持，改善病人的营养状态，维持肠黏膜的结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。
三、肠内营养的特点为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少，预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。
肠内营养治疗是疾病治疗基础。
四、对肠道功能的重新认识20世纪80年代以前，人们一直认为，当身体处于应激状态时，肠道只是处于“休眠状态”。
20世纪80年代以后，对肠道功能有了新的认识。
机体应激时，肠道是中枢器官，认为肠道是机体的免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞。
由于观念的转变，对于肠道的功能也有了重新的认识。
过去认为肠道功能仅仅是营养物质的消化和吸收。
而现在认为，肠道功能除了营养物质的消化、吸收外，还是人体最大的免疫器官，是器官的中心，是判断危重病人预后的重要指标。
通过肠内营养支持，将营养从肠内进入是一个正常的生理性途径，而肠外营养支持是人为的治疗性途径，是非生理的，是创伤性的治疗。
所以，目前对于肠内营养支持在临床上应用越来越多。
五、肠内营养的应用原则肠内营养的应用原则是，当胃肠道有功能，能安全使用时使用它。
这是我们近年来对于肠内营养及肠道功能的正确认识。
六、营养途径选择经口营养不足或不能经口营养时，需要肠内营养治疗。
如果肠内营养治疗可能，短期（小于30天）或限期未定时，可以先用鼻肠管进行肠内营养支持；如果是判断为长期（大于30天）的营养支持，可以通过内窥镜做经皮内窥镜胃造口术（PEG）进行肠内营养，或通过剖腹手术进行空肠细针穿刺造口。
肠内营养液输注流程肠内营养液输注流程畀液器直接滴注，速度根据营养液总量|和病人的适应程度，从10滴/min开|始逐渐增加3•肠内营养液配置流程肠内营养配制流程4.鼻肠（胃）管固定规范鼻肠（胃）管固定规范【要求】牢固美观舒适清洁通畅【固定方法】1.分叉交织法取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出7cmx 3cm胶布1块, 延纵向正中剪开至4cm处，修边角至美观。
鼻胃（肠）管留置成功后，擦净鼻部分泌物，用未剪开的3cm（此长度可根据患者鼻的情况而定）的胶布纵向固定于整个鼻部，剪开的一条沿胃管在鼻孔处顺时针螺旋形缠绕数圈，将导管稍向鼻内插入0.5cm，目的使得导管和鼻子之间插入些胶布，减少导管对鼻子的刺激，再将另一条逆时针螺旋形缠绕。
2.碟翼法选择一条长15cm的宽胶布，将胶布从中间剪开10cm，将未剪开的一端贴于鼻头上，将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。
将鼻饲管外露部分用皮肤膜或宽胶布贴于病人的脸颊上。
3.吊线法选择10X 1.5cm 的宽胶布，缠绕胃管2圈后固定于鼻部，取1长 约10cm 的装订线将胃管出鼻孔处系死扣，注意勿过紧过松，双线 捻成1股后向上固定于额头，用3X 4宽胶布固定。
（图5）用专用固定带或自制固定带将鼻胃管粘贴于固定带上，再将固定 带固定于脑后。
（如图6、7所示）4.固定带法5.挂耳法选择一条长15cm的宽胶布，将胶布从中间剪开10cm,将未剪开的一端贴于鼻头上，将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。
将鼻饲管外露部分用线绳挂于病人的耳朵上。
（见图&9）空肠造口管的固定螺旋法取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出14cmx 5cm胶布1块，延纵向正中剪开三条至7cm处，中间一条宽1cm,边上两条分别为宽2cm 修边至美观（见图10）。
空肠造口管首先用缝线固定于周围皮肤，在造口管处覆盖2cm x 2cm开口无菌纱布，消毒并擦净周围皮肤，用未剪开的7cm端胶布粘贴于导管上方皮肤，将剪开的正中一条1cm宽胶布缠绕于造口管上数周至牢固，胶布末端内折稍许，两边的两条并排贴于导管下方的皮肤上（如图11所示）隔日消毒导管口并更换胶布。
场内营养输注规范最新指南1. 导言
1.1 营养支持的重要性
1.2 指南制定目的和适用范围
2. 评估患者营养状况
2.1 体格检查
2.2 生化指标
2.3 营养风险筛查工具
3. 制定营养支持方案
3.1 确定能量需求
3.2 确定蛋白质需求
3.3 选择合适的营养制剂
4. 静脉营养输注管理
4.1 输注途径选择
4.2 输液泵使用
4.3 监测和并发症预防
5. 肠内营养支持
5.1 适应症
5.2 管饲方式选择
5.3 管饲进食原则
6. 特殊人群的营养支持
6.1 老年人
6.2 儿童
6.3 肥胖患者
6.4 糖尿病患者
7. 营养支持的监测和调整
7.1 临床评估
7.2 生化监测
7.3 调整营养支持方案
8. 营养支持的停止和转换
8.1 停止营养支持的时机
8.2 从静脉营养转换到肠内营养
9. 营养支持的并发症管理
9.1 感染并发症
9.2 代谢并发症
9.3 机械并发症
10. 营养支持的质量控制
10.1 标准化流程
10.2 人员培训
10.3 并发症监测和报告
11. 结语。
中国临床营养杂志CH I N ESEJOURNAL OF CL I N I CAL NUTR ITI O NVol 115No 12 67 ·指南与规范·营养支持输注系统指南肠内营养管饲途径韦军民1,朱明炜1,陶晔璇2,周业平3,陈鄢津4,詹文华5(1卫生部北京医院,北京100730;2上海交通大学医学院附属新华医院,上海200092;3北京积水潭医院,北京100035;4天津市南开医院,天津300100;5中山大学附属第一医院,广州510080)背 景肠内营养是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段,选择正确的管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。
从1790年Hunter 经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者,1878年Sur may 施行首例空肠造口,发展到1979年Ponsky 和Gauderer 首次报道经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscop icgastrostomy,PEG )[1],以及近年来出现的腹腔镜下的空肠造口技术。
随着医疗技术的不断进步和管饲途径的越来越多,已能为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。
管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容:满足肠内营养需要;置管方式尽量简单、方便;尽量减少对患者损害;患者舒适和有利于长期带管。
肠内营养的管饲途径分为两大类;一是无创置管技术,主要指经鼻胃途径放置导管,根据病情需要,导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中;二是有创置管技术,根据创伤大小,再分为微创(内镜协助,如PEG )和外科手术下的各类造口技术。
PEG 近年来在国内发展较快,适用范围不断扩展,日益受到临床医师的重视。
PEG 的适应证包括:(1)中枢神经系统导致的吞咽障碍;(2)口腔及食道肿瘤导致的吞咽障碍;(3)有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(A I DS )、厌食、骨髓移植后等;(4)慢性疾病,如囊性纤维化、先天性心脏病;(5)胃扭转。
PEG 的前提条件是胃肠道有功能,非短期存活和肠内营养超过30天。
对于有胃瘫、幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻患者,PEG 可替代鼻胃管进行胃肠减压,较为舒适和容易护理。
PEG 的绝对禁忌证是不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数周,以及各种原因导致的胃前壁与腹壁不能贴近;相对禁忌证包括大量腹水、重度肥胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等[2～6]。
PEG 并发症的发生率为3%～6%,其中致死性并发症发生率为013%～110%。
严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘫;轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等[7～12]。
目前国内外尚无关于各类肠内营养管饲途径对患者临床结局影响的多中心随机对照研究(RCT )报告。
证 据鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径,具有无创、简便、经济等优点。
其缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞、吸入性肺炎等[9,12]。
根据患者病情选择适合的管饲途径非常重要,目前观点是,对于仅需要2～3周的肠内营养,首选经鼻胃管饲。
抬高患者头部30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生;没有证据显示细的管路、连续或间断的喂养方式、以及导管远端位置不同(幽门以远或空肠)可以减少肺炎发生[7～13]。
对于接受腹部外科手术需要进行肠内营养的患中国临床营养杂志68 Ap ril,2007者,建议在术中放置较细的空肠造瘘管或鼻胃管[13～15]。
对于接受近端胃肠道吻合的患者,空肠造瘘管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响,有利于进行早期肠内营养[16～21]。
目前没有检索到关于PEG 的RCT 文献报道,有病例总结显示,PEG 比鼻胃管喂养更简单,患者易耐受,肠内营养使用的连续性更好,可减少食道返流和吸入性肺炎的发生。
因此,如果患者需要超过2～3周的肠内营养治疗,在没有禁忌证的前提下,应考虑经PEG 给予肠内营养。
熟练的内镜操作技术可以减少PEG 并发症的发生[9～12]。
推荐意见(1)鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2～3周的患者;管饲时,头部抬高30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生。
(C )(2)接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者,建议术中放置空肠造瘘管。
(C )(3)如施行了近端胃肠道的吻合,可通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。
(B )(4)非腹部手术患者,若需要接受大于2～3周的肠内营养,如严重头部外伤患者,首选PEG 作为管饲途径。
(C )参 考 文 献[1]Gauderer MWL,Ponsky JL,Izant RJ 1Gastrostomy without laparot omy:A percutaneous endoscop ic technique [J ]1J Pediatr Surg,1980,15(6):87228751[2]Gutt CN,Held S,Paolucci V,et al 1Experiences with percutaneous endoscop ic gastrostomy [J ]1Word J Surg,1996,20(8):1006210091[3]Foutch PG,Haynes WC,Bellap ravalu S,et al 1Percuta 2neous endoscop ic gastrostomy (PEG )1A new p rocedure comes of age [J ]1J Clin Gastroenterol,1986,8(1):102151[4]Stellato T A,Gauderer MWL 1Percutaneous endoscop ic gas 2trostomy for gastrointestinal decomp ression [J ]1Ann Surg,1987,205(2):11921241[5]Marks JM ,Ponsky JL 1Access routes for enteral nutrition [J ]1Gastroenterologist,1995,3(2):13021391[6]Stellato T A 1Expanded app lications of percutaneous endo 2scop ic gastrostomy [J ]1Gastrointest Clin N Am,1992,2(2):24922571[7]Larson DE,Burton DD,Schroeder K W ,et al 1Percutane 2ous endoscop ic gastrost omy:indications,success,comp li 2cations and mortality in 314consecutive patients [J ]1Gas 2troenterol ogy,1987,93(1):482521[8]M iller RE,Gastleman B,Lacqua FJ,et al 1Percutaneousendoscop ic gastrostomy:results in 316patients and review of literature [J ]1Surg Endosc,1989,3(4):18621901[9]江志伟,黎介寿,李 宁1经皮内镜下胃造口的临床应用[J ]1肠外与肠内营养,2004,11(1):482501[10]江志伟,汪志明,黎介寿,等1经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析[J ]1中华外科杂志,2005,43(1):182201[11]江志伟,汪志明,李国立,等1经皮内镜下胃/空肠造口术并发症的预防与治疗[J ]1肠外与肠内营养,2004,11(2):772791[12]Loser C,A schl G,Hebuterne X,et al 1ESPEN guidelines on artificial enteral nutriti on 2percutaneous endoscop ic gastro 2st omy (PEG )[J ]1Clin Nutr,2005,24(6):84828611[13]Tablan OC,Anderson LJ,Besser R,et al 1Guidelines for p reventing health 2care 2associated pneumonia,2003:recom 2mendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Comm ittee [J ]1MMWR Recomm Rep,2004,53(3):12361[14]Senkal M ,Zum tobel V,Bauer KH,et al 1Outcome and costeffectiveness of perioperative enteral i m munonutriti on in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract sur 2gery:a p rospective random ized study [J ]1A rch Surg,1999,134(12):1309213161[15]Daly JM ,Bonau R,St ofberg P,et al 1I m mediate postoper 2ative jejunost omy feeding 1Clinical and metabolic results in a p rospective trial [J ]1Am J Surg,1987,153(2):19822061[16]B raga M ,Gianotti L,Gentilini O,et al 1Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine —year experi 2ence [J ]1Clin Nutr,2002,21(1):592651[17]Pacelli F,Bossola M ,Papa V,et al 1Enteral vs 1parenter 2al nutrition after major abdom inal surgery:an even match [J ]1A rch Surg,2001,136(8):93329361[18]Bozzetti F,B raga M ,Gianotti L,et al 1Post operative en 2teral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a random ized multicentre trial [J ]1Lancet,2001,358(9292):1487214921营养支持输注系统指南Vol 115No 12 69 [19]DalyJM ,Bonau R,Stofberg P,et al 1I m mediate postoper 2ative jejunostomy feeding 1Clinical and metabolic results in a p rospective trial [J ]1Am J Surg ,1987,153(2):19822061[20]Kemen M ,SenkalM ,Homann HH,et al 1Early postoper 2ative enteral nutriti on with arginine 2omega 23fatty acids and ribonucleic acid 2supp lemented diet versus p lacebo in cancerpatients:an i m munologic evaluati on of i m pact [J ]1Crit Care Med,1995,23(4):65226591[21]B raga M ,Gianotti L,Gentilini O,et al 1Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine 2year experi 2ence [J ]1Clin Nutr ,2002,21(1):592651(2006212215收稿)。
