输血科工作记录一览表

简阳市川空人民医院
临床科室输血管理记录本
科室负责人
简阳市川空人民医院编制
20 年月日启用
规范临床科室输血管理记录本的规定
一、简阳市川空人民医院科室输血管理记录本适用于临床科室。

二、科室输血管理记录本记录要求包括时间要求、格式要求和内容要求三部分。

（一）时间要求：科室每月至少记录一次，在当月25日前完成上一月记录，各科可根据本科实际情况随时开展输血问题病例的讨论分析活动并随时记录。

（二）格式要求：按照记录本中制作的格式完整记录清楚。

（三）内容要求：科室输血管理记录内容包括三个方面：
1、病历记录：要求在病历中体现的输血管理相关记录（如血型、输血前9项检查、输血同意书、大量输血审批单、交叉合血单、输血记录单、输血过程中病程记录特别是输血反应与处理结果等）。

2、专项管理记录：包括上述表（一）、（表二）、（表三）、（表四）、（表五）记录内容，要求在当月底至下月25号前完成当月的登记、统计和分析评估工作。

3、参加医院输血管理委员会记录。

三、科室输血管理记录本将作为医院检查科室管理和考核科室管理者业绩的依据之一。

四、本规定从2008年1月1日起执行。

科室住院输血病人登记表（表一）
科室大量输血病人审核登记表（表二）
科室月度成分输血病人登记表（表三）
科室月度临床规范用血统计表（表四）
20 年度
科室月度临床合理用血分析评估表（表五）
20 年（）月份。

民丰县人民医院
输血科工作记录一览表
1.临床输血监管指导工作职能活动记录
2.血库相关制度、流程的培训记录
3.血库冰箱温度检测记录
4.血库冰箱细菌培养记录
5.血库血液出入库记录
6.临床输血标本保存记录
7.血库冰箱消毒记录
8.医疗废弃物交接记录
9.血库发血核对记录
10.血液转运人考核记录
11.控制输血感染方案的执行记录
12.报废血液的处理记录
13.输血感染疾病的登记、报告和调查处理执行记录
14.输血不良反应的记录
15.血库工作人员培训考核记录
16.血库失控的判定标准、调查分析、处理的记录
17.定型血清与标准细胞反应记录。

输血护理操作记录表
科别：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：血型：
临床诊断：
一、输血前核对操作者：、
1.交叉配血报告单是否核对是□否□
2.血袋标签各项内容是否核对是□否□
3.血液颜色、血袋包装等核对是□否□
二、患者信息核对操作者：、
患者姓名是□否□
性别、年龄是□否□
病案号是□否□
床号是□否□
血型是□否□
以上信息与配血报告单是否相符是□否□
三、输血操作操作者：
四、输血品种及量记录操作者：
滤白悬浮红细胞□量：
病毒灭活血浆□量：
冷沉淀□量：
血小板□量：
其他：
五、输血速度调节（滴数/分）：操作者：
六、输血开始时间：输血结束时间：
七、输血过程观察操作者：
八、有无输血反应有□无□。

输血科培训记录一览表
1.输血有关的法律、法例、规范、制度、流程的培训
（1）输血不良反响办理规范的培训
（2）用血流程和输血管理流程的培训
（3）收集血标本的流程培训
（4）临床用血应急方案的培训
（5）输血管理规范与实行细则的培训
（6）输血适应症管理规定的培训
（7）临床医师用血权限管理制度的培训
（8）临床用血申请制度的培训
（9）血液进出库管理制度的培训
（10）血液入库、查对、登记和储存制度的培训
（11）配血标本管理制度的培训
（12）血库消毒及荒弃物管理制度的培训
（13）输血器的操作规范与流程的培训
（14）临床输血的监护制度的培训
（15）输血感染疾病的登记报告与检查办理制度的培训
（16）输血反响登记报告制度的培训
（17）输血不良反响管理制度的培训
1
（18）输血相容性检测室内质量控制管理制度的培训
（19）输血相容性检测室内质控标准操作规范的培训
2.临床医师、护士供给输血知识的培训
3.紧迫用血应付方案的培训
4.重点设施故障应急举措的培训
5.血液转运人的培训
6.辨别输血不良标准和应急方案的培训
7.报废血液办理制度与流程的培训
2。

附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。

可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。

一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2.我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3.自体输血采血前注意事项：（1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。

（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1.医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3.针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5.我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6.紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

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输血科培训记录一览表
1.输血相关的法律、法规、规范、制度、流程的培训
（1）输血不良反应处理规范的培训
（2）用血流程和输血管理流程的培训
（3）采集血标本的流程培训
（4）临床用血应急预案的培训
（5）输血管理规范与实施细则的培训
（6）输血适应症管理规定的培训
（7）临床医师用血权限管理制度的培训
（8）临床用血申请制度的培训
（9）血液出入库管理制度的培训
（10）血液入库、核对、登记和贮存制度的培训
（11）配血标本管理制度的培训
（12）血库消毒及废弃物管理制度的培训
（13）输血器的操作规范与流程的培训
（14）临床输血的监护制度的培训
（15）输血感染疾病的登记报告与调查处理制度的培训（16）输血反应登记报告制度的培训
（17）输血不良反应管理制度的培训
（18）输血相容性检测室内质量控制管理制度的培训（19）输血相容性检测室内质控标准操作规范的培训
2.临床医师、护士提供输血知识的培训
3.紧急用血应对预案的培训
4.关键设备故障应急措施的培训
5.血液转运人的培训
6.识别输血不良标准和应急预案的培训
7.报废血液处理制度与流程的培训。

输血科培训记录一览表
1.输血相关的法律、法规、规范、制度、流程的培训（1）输血不良反应处理规范的培训
（2）用血流程和输血管理流程的培训
（3）采集血标本的流程培训
（4）临床用血应急预案的培训
（5）输血管理规范与实施细则的培训
（6）输血适应症管理规定的培训
（7）临床医师用血权限管理制度的培训
（8）临床用血申请制度的培训
（9）血液出入库管理制度的培训
（10）血液入库、核对、登记和贮存制度的培训
（11）配血标本管理制度的培训
（12）血库消毒及废弃物管理制度的培训
（13）输血器的操作规范与流程的培训
（14）临床输血的监护制度的培训
（15）输血感染疾病的登记报告与调查处理制度的培训（16）输血反应登记报告制度的培训
（17）输血不良反应管理制度的培训
（18）输血相容性检测室内质量控制管理制度的培训（19）输血相容性检测室内质控标准操作规范的培训
2.临床医师、护士提供输血知识的培训
3.紧急用血应对预案的培训
4.关键设备故障应急措施的培训
5.血液转运人的培训
6.识别输血不良标准和应急预案的培训
7.报废血液处理制度与流程的培训。