病历分析例题-急性有机磷农药中毒

有机磷中毒及解救病例分析病例石××，女，28岁，农民。

因自服农药“甲胺磷”后神志不清2小时入院。

患者因与邻里琐事纠纷解决未果而自服农药“甲胺磷”约60 ml，随后出现大汗、呕吐、大小便失禁、肌束颤动、谵语、神志不清等症状，急送入院就诊。

【体检】T：36.5℃、P：88次/min、R：24次/min、BP：l00/70 mmHg。

急性病容，神志不清，皮肤湿冷，双侧瞳孔等大直径约2 mm，对光反射迟钝，呼吸急促，左下肺可闻及少许湿性啰音，心律整齐，无心脏杂音，余（-）。

【辅助检查】血清胆碱酯酶1 500 U/L（正常值：3 500～10 500 U/L）。

【诊断】急性有机磷农药中毒（重度）。

【治疗】立即洗胃，吸氧，注射阿托品、氯解磷定等。

阿托品10mg，i.v.，ql/3h；氯解磷定1.5g加入10%GS 500 ml中i.v.gtt.；同时适当补充维生素C、维生素B6，补钾，积极预防感染等。

经上述处理，第二天患者自觉口干，皮肤潮红，呕吐、腹痛、肌束颤动等症状缓解。

体检：神志清醒，HR 90次/min，BP 110/75 mmHg，瞳孔直径5 mm，对光反射存在，两肺未闻及湿性啰音。

复查血清胆碱酯酶6 000 U/L。

讨论题1.简述有机磷农药的中毒机制。

2.根据病史，患者入院前出现了哪些M样症状、N样症状和中枢症状？3.试分析患者“双侧瞳孔等大直径约2mm，对光反射迟钝”的成因和意义？4.为何诊断患者有机磷中毒属重度？5.有机磷农药急性中毒的抢救原则是什么？6.试拟定给患者实施洗胃的具体措施。

7.从解毒机制及疗效说明为何联用阿托品和氯解磷定解救患者有机磷中毒？8.阿托品、氯解磷定应遵循哪些应用原则？9.本病例中阿托品、氯解磷定的用法是否恰当？10.根据哪些临床体征可以判断阿托品足量使用？11.药典中阿托品极量有何具体规定？为什么阿托品解救有机磷中毒时可超极量使用？12.是否有同类药物可替代阿托品抢救有机磷中毒？举例说明。

有机磷农药中毒习题及答案1.急性有机磷农药中毒的发病机制最主要的是［单选题］A.高铁血红蛋白蓄积B.交感神经过度兴奋C.抑制胆碱酯酶（正确答案）D.迷走神经过度兴奋E.碳氧血红蛋白蓄积重度有机磷农药中毒急性肺水肿，最重要的抢救措施是［单选题］A.肌注哌替咤（度冷丁）B.肌注吠塞米（速尿）C.静注大剂量阿托品（正确答案）D.静注大剂量解磷定E.静注毛花首C（西地兰）3.有机磷农药中毒病人的临床表现中下列哪一项是不符合的［单选题］A.呼出气有蒜味B.意识障碍C.腺体分泌增多D.瞳孔散大（正确答案）E.肌纤维颤动4.急性中毒病人，在毒物种类不明时，一般选用的洗胃液是［单选题］A.生理盐水（正确答案）B.碳酸氢钠C.1:15OOO高镒酸钾D.液状石蜡E.植物油5.临床使用碘解磷定应注意的事项［单选题］A.避光贮存B.粉针难溶C.维持时间短D.忌与碱性药物配伍（正确答案）E.注射过快可致呼吸衰竭6∙对食入性有机磷农药中毒者，抢救的关键是［单选题］A.保持呼吸道通畅B.及时导泻C.撤离中毒环境D.彻底洗胃（正确答案）E.大剂量使用解磷定7.口服毒物病人在洗胃时，每次洗胃液体量为［单选题］A.150-200mlB.200~300ml（正确答案）C.400mlD.500mlE.500-100Oml8∙抢救有机磷农药中毒，达到阿托品化后，阿托品用法是［单选题】A.立即停药8.逐渐减量直至症状消失后停药C.继续原剂量治疗直至症状消失后停药D.逐渐减量直至症状消失后24h再停药（正确答案）E.继续原剂量治疗24h后停药9.病人呼吸气味中有大蒜味，应考虑［单选题］A.尿毒症B∙酮症酸中毒C.有机磷农药中毒（正确答案）D.肺癌E.支气管感染10.下列哪种毒物中毒时发病最快［单选题］A.乐果B.敌敌畏（正确答案）C.敌百虫D.对硫磷（1605）E.巴比妥类药物1L抢救有机磷农药中毒发生呼吸衰竭的对症措施是［单选题］A.清除呼吸道分泌物B.给氧吸入C.必要时行气管切开D.气管插管及人工呼吸E.根据病情以上措施均可酌情采用（正确答案）A.对心脏的毒性作用B.对肾脏的毒性作用C.对肝脏的毒性作用D.对胃肠道刺激作用E.以上均不是（正确答案）13.抢救在喷洒有机磷农药过程中发生急性中毒的病人，首先要采取的措施是［单选题］A.清除尚未吸收的毒物B.排出体内已吸收的毒物C.应用特殊解毒药D.对症治疗E.以上都不是（正确答案）14.关于有机磷农药的代谢和排泄，正确的是［单选题］A.经皮肤、呼吸道吸收者，不经胃肠道排泄B.肝内分解产物比原来毒性增强C.肝内氧化产物比原来毒性增强D.因在体内蓄积，毒性持久E∙主要通过肾脏排出（正确答案）15.病人误服强腐蚀剂时，下列不能进行的治疗措施是［单选题］A.洗胃（正确答案）B.灌肠C.补液D.应用中和剂E.给氧16.牛奶、蛋清作洗胃液最适用于下列哪种中毒的解救［单选题］A.铜中毒B.铅中毒C.强酸、强碱中毒（正确答案）D.有机磷农药中毒E∙氧化物中毒17.重度有机磷农药中毒使用阿托品时，下列哪项是错误的［单选题］A.应用剂量大B.达阿托品化后应停药（正确答案）C.应早期使用D.应静脉给药E.应与复能剂合用18.有机磷农药中毒的主要死因是［单选题］A.呼吸衰竭（正确答案）B.肾衰C.肝性脑病D.心力衰竭E.DIC19.下列哪种病人可采用催吐法进行治疗［单选题］A.昏迷B.惊厥C.胃底静脉曲张D.强酸、强碱中毒E.口服敌敌畏且神志清醒者（正确答案）20.阿托品对解除有机磷农药中毒的何种症状无效［单选题］A.瞳孔缩小B.多汗、流涎C.肌纤维颤动（正确答案）D.肺部湿啰音E.平滑肌痉挛21.在急性中毒的治疗措施中，哪项是首要的［单选题〕A.立即终止接触毒物（正确答案）B.清除尚未吸收的毒物C.促进已吸收毒物排出D.特殊解毒药的应用E.对症治疗22.中毒的主要诊断依据是［单选题］A.有毒物接触史和临床表现（正确答案）B.肝肾功能检查C.现场毒物鉴定D.病人排泄中毒代谢产物的检测）E.心电图检查A.阿托品B.乙醇C.一氧化碳D.有机磷农药（正确答案）E.麻黄碱24.引起瞳孔散大的毒物是［单选题］A.有机磷农药B.毒蕈C.阿托品（正确答案）D.吗啡E.地西泮25.洗胃时胃管插入的长度是［单选题］A.30〜40CmB.35〜45CmC.40〜50CmD.45〜55Cm（正确答案）E.50〜60Cm26.在不知毒物名称和性质的情况下，护士的正确处理方法是［单选题］A.请家属立即查清毒物名称后洗胃B.抽出胃内容物送检再用温水洗胃（正确答案）D.鼻饲牛奶或蛋清水，以保护胃黏膜C.用生理盐水清洁灌肠减少毒物吸收E.禁忌洗胃，待清醒后用催吐法排除毒物27.有机磷农药中毒病人禁用［单选题］A.阿托品B.解磷定C.尼可刹米D.双复磷E.吗啡（正确答案）28.口服中毒已超过6h,也应彻底洗胃，其原因是［单选题］A.毒物作用引起肠蠕动加快B.毒物作用引起胃蠕动加快C.毒物作用引起幽门梗阻D.胃排空减慢，毒物仍可滞留在胃（正确答案）E.口服中毒者，洗胃是惟一的治疗方法29.下列哪种毒物中毒后宜用液状石蜡洗胃［单选题］A.浓硫酸B.汽油（正确答案）C.氢氧化钾D.浓盐酸E.氟化物30.根据病人瞳孔缩小变化初步判断引起病人中毒的毒物可能是［单选题］A.碱性物中毒B.酸性物中毒C.有机磷农药、吗啡类中毒（正确答案）D.颠茄类中毒E.酒精中毒31.急性有机磷农药中毒最先出现的症状是哪项［单选题］A.毒蕈碱样症状（正确答案）B.烟碱样症状C.中间型综合征D.神经系统症状如肢体瘫痪E.肺水肿32.临床判断有机磷农药中毒程度的重要指标［单选题〕A.呕吐物有机磷农药的鉴定B.血中胆碱酯酶活力量（正确答案）C.血中胆碱酯酶含量D.血中三氯乙醇的含量E.呼吸道分泌物有机磷农药的鉴定33.下列描述阿托品抢救有机磷农药中毒时的作用机制哪项不妥［单选题］A.阻断乙酰胆碱对胆碱能受体的作用B.清除毒蕈碱样症状C.恢复胆碱酯酶活力（正确答案）D.对抗呼吸中枢抑制E.减轻、消除汗液过多排出34.有机磷农药中毒后不能用高镒酸钾洗胃的是下列哪项［单选题］A.内吸磷B.敌百虫C.敌敌畏D.乐果E.对硫磷（正确答案）35.有机磷农药中毒后不能用2%碳酸氢钠洗胃的是下列哪项［单选题］A.内吸磷B.敌百虫（正确答案）C.敌敌畏D.乐果E.对硫磷36.皮肤接触中毒首要的措施为［单选题］A.清洗皮肤（正确答案）B.建立静脉通路C.留取标本化验D.密切观察生命体征E.氧气吸入37.有机磷农药中毒引起烟碱样作用的临床表现是［单选题］A.恶心、呕吐B.流涎、流泪D.呼吸肌麻痹（正确答案）C.心跳减慢E.支气管分泌物增多A.有机磷农药中毒B.吗啡类药物中毒C.毒蕈碱中毒D.巴比妥类中毒E.酒精中毒（正确答案）39.关于胆碱酯酸复活药疗效正确的是［单选题］A.解磷定对敌百虫疗效好B.氯磷定对敌敌畏中毒疗效好C.双复磷对敌敌畏效果较解磷定差D.双复磷对慢性胆碱酯酶抑制的疗效好E.以上都不正确（正确答案）40.急性中毒最常见的症状为［单选题］A.昏迷（正确答案）B.请妄C.瘫痪D.精神失常E.肌纤维颤动。

中毒案例分析及有机磷中毒解决方案1. 中毒案例分析1.1 案例背景有机磷农药中毒是指人体暴露于有机磷农药后，由于其强烈的神经毒性作用，导致出现急性或慢性中毒症状。

本报告通过分析一起有机磷农药中毒案例，探讨其原因、临床表现及处理措施。

1.2 案例描述患者张先生，45岁，农民。

因在使用有机磷农药喷洒农作物后出现恶心、呕吐、出汗、腹痛等症状，被送往医院就诊。

经诊断，患者被认定为有机磷农药中毒。

1.3 原因分析有机磷农药中含有有机磷化合物，这类化合物可抑制胆碱酯酶的活性，导致乙酰胆碱在神经突触中积累，引起神经传导功能紊乱。

患者在使用有机磷农药时，可能由于防护措施不足，导致农药通过皮肤、呼吸道或消化道进入人体，引发中毒。

2. 有机磷中毒临床表现有机磷中毒的临床表现可分为轻度、中度和重度中毒，具体如下：2.1 轻度中毒- 恶心、呕吐、腹痛、腹泻- 出汗、流泪、流涕- 瞳孔缩小、视力模糊- 呼吸道症状：咳嗽、气促、呼吸困难2.2 中度中毒- 上述轻度中毒症状加重- 肌束颤动、抽搐- 意识模糊、嗜睡、昏迷- 支气管痉挛、呼吸衰竭2.3 重度中毒- 上述中度中毒症状进一步加重- 肺水肿、呼吸心跳停止- 脑水肿、脑疝- 急性肾衰竭3. 有机磷中毒处理措施针对有机磷中毒，应及时采取以下措施：3.1 立即终止接触毒物- 迅速撤离中毒现场，避免继续暴露于有机磷农药- 脱去污染衣物，用清水彻底清洗污染的皮肤- 如吸入中毒，应立即吸氧，保持呼吸道通畅3.2 紧急救治- 轻度中毒患者可给予对症治疗，如补液、促进排泄等- 中度中毒患者需采取紧急救治措施，如使用阿托品、胆碱酯酶复能剂等药物- 重度中毒患者应立即进行心肺复苏、呼吸机辅助呼吸等生命支持措施3.3 药物治疗- 阿托品：解除平滑肌痉挛，缓解瞳孔缩小、出汗等症状- 胆碱酯酶复能剂：恢复胆碱酯酶活性，促进乙酰胆碱分解，减轻中毒症状3.4 病情观察与护理- 严密监测患者生命体征，观察中毒症状变化- 保持呼吸道通畅，防止窒息- 加强护理，预防并发症4. 预防措施为预防有机磷农药中毒，应采取以下措施：- 加强有机磷农药的安全存放，避免儿童触及- 使用防护用品，如手套、口罩、防护服等- 遵循农药使用说明书，正确稀释、喷洒农药- 农药使用后及时清洗双手，避免误食- 加强农药法规宣传，提高农民安全意识通过以上分析，我们对有机磷农药中毒的原因、临床表现及处理措施有了更深入的了解。

病例2患者刘XX，女，55岁，主诉：自服药水后意识不清一小时入院。

现病史：患者家属代诉，半天前与家人不和，自服药水1小瓶（具体药物不详）后出现恶心呕吐，呕吐物有大蒜味，出汗多，逐渐意识不清1小时入院。

患者意识不清，呼之不应，皮肤湿冷，肌肉颤抖，牙关紧闭，双侧瞳孔缩小至针尖样，对光反应迟钝，口腔流涎。

既往史：体健。

辅助检查：心电图：窦性心动过速。

化验指标：胆碱酯酶活力40%，血常规：白细胞6.2*109/L,中性粒细胞百分比57.9%。

护理查体：现查体征：T:36.3℃ P：98次/min R：24次/min BP：98/56mmHg；患者意识不清，呼之不应，压眶上有反应，双侧瞳孔缩小至针尖样，对光反应迟钝，全身皮肤湿冷，颈软无抵抗，胸廓正常，呼吸急促，呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，心音正常，心率齐，腹部平软，肋下未触及肝脏，脾脏，肠鸣音6次/min，四肢肌力正常，不自主颤抖，GCS评分8分。

诊断：中度急性有机磷农药中毒处理措施1.迅速清除毒物，彻底清除未被机体吸收的毒物，如迅速脱除污染衣物，用肥皂水彻底清洗污染皮肤，必要时剔除污染的毛发。

2.紧急洗胃，用温盐水反复洗胃，直至洗出液无农药味并澄清为止。

洗胃过程中严密观察患者生命体征的变化，若发生呼吸心跳骤停，应立即停止洗胃并进行抢救。

3.解毒剂的使用，应用原则：早期，足量，重复，联合用药，注意观察药物不良反应。

4.对症支持治疗。

5.吸氧、特护、心电监护、氧饱和度监测。

护理诊断1.意识障碍与有机磷中毒缺氧导致中枢神经系统抑制有关2.清理呼吸道无效与有机磷中毒分泌物增多，意识障碍有关3.体液不足与有机磷中毒致呕吐腹泻有关4.有受伤的危险与意识障碍，应用阿托品有关5.潜在并发症如：消化道出血，与有机磷中毒，洗胃有关6.焦虑，恐惧与担心疾病预后有关护理措施1.体位管理，将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物及痰液，避免误吸，必要时进行吸痰操作。

的情况，调节氧流量。

有机磷农药中毒案例
场景：刘某某，女，31岁，腹痛、恶心、呕吐一小时，送到急诊。

采集病史：一个多小时前和家里人吵架自服敌百虫200ml，20分钟后出现恶心、呕吐、腹痛、多汗、流涕、流涎，全身有紧束感，解稀水样大便一次，伴头痛，家人发现后急送我院。

起病以来，患者未进食，小便未解。

体格检查：T：36.4℃ p：72次/分，R：22次/分，Bp：93/54mmHg，嗜睡，有蒜臭味。

皮肤湿冷，面部肌肉有抽搐，口腔流涎，皮肤、巩膜无黄染，瞳孔针尖样大，两肺有散在湿罗音，腹部平软，全腹无明显压痛。

初步诊断：有机磷中毒
医嘱：1、开具辅助检查项目：血常规、急诊生化（肾功能、血糖、电解质）、胆碱酯酶活性、床旁心电图（心电图结果提示窦性心律）
2、清水洗胃
3、第一次阿托品针10mg ivgtt st 五分钟后再次给予阿托品针5mg ivgtt st
病情治疗经过：经治疗后患者出现呼吸困难、咳大量白色泡沫样痰，体检：心率100次/分，两肺有大量湿罗音。

医嘱：1、口鼻腔吸痰2、氯解磷定1.0g+生理盐水500ml/ivgtt st 转上级医院。

★★★★★病例報告--有機磷農藥中毒大林慈濟醫院藥劑科林妏娟藥師病患簡述沈老先生68歲，職業為農夫，至2003/4/13前，大致健康情形良好，不抽菸喝酒，也無已知的藥物過敏史及特殊疾病，但在4/13於田中噴灑完殺蟲劑（一品松、滿穗靈、acephate）後，出現嘔吐、暈眩、腹痛、冒冷汗的情形，遂至本院求診。

於急診發現其serum cholinesterase偏低（< 0.2 U/mL），懷疑是「有機磷中毒」，送至MICU治療。

給予pralidoxime（PAM）、atropine、及intravenous fluids（IVF）hydration，雖其serum cholinesterase仍偏低，但已有改善。

但4/15出現意識不清的現象，懷疑是atropine所引起，故暫時停用。

在情況穩定後，送至腎臟科持續治療，之後因症狀好轉且無特別不適或異常，於4/21出院並由門診追蹤，出院時，衛教病患應暫停其農事一段時間。

檢驗數據治療藥物文獻探討病態生理學神經傳導物質（neurotransmitter）－Acetylcholine（ACh）分別存在於腦、骨骼肌肉神經交接處（neuromuscular junction）、副交感神經節後神經元（postganglionic synapse），以及交感及副交感神經節前神經元（preganglionic synapse）等處。

正常生理情況下，Ach會被acetylcholinesterase（AchE）水解成acetic acid及choline。

有機磷可和AchE此酵素產生共價結合，使Ach無法被已磷酸化的酵素水解，導致Ach堆積體內而產生毒性。

中毒症狀有機磷可經由肺部、黏膜（包含胃腸道）、皮膚吸收，中毒症狀出現的快慢依接觸方式不同而有所差異，其中以吸入性最快，其次是胃腸道吸收及皮膚接觸。

通常症狀會在接觸到毒物後數秒鐘到12小時內出現，主要含蓋muscarinic/nicotinic/CNS等三個系統。