住院病历 有机磷农药中毒doc

梁某，男，18岁，2013年6月18日放学回家后，自觉口渴，发现桌子下面半瓶雪碧，饮用过程中被奶奶发现，强行夺下。

原来这雪碧是奶奶从邻居家借来的敌敌畏，是用来灭蚊子的。

奶奶赶紧打电话给其父母，梁某的父母又立即拨打120 将其送入医院。

入院时梁某已处于昏迷状态，全身湿冷，呼吸微弱、不规则，抽搐、嘴角有分泌物流出。

体格检查：颜面青紫，肺部听诊湿罗音，心前区听诊未及病理性杂音。

急查血气：pH 7.23 , PaO 46mmHgPaCO27mmHgHCO: 18mol/L，抽血测全血胆碱酯酶活力为24%急诊CT检查示大脑白质有一密度减低区域，急诊洗胃、给予阿托品、氯解磷定治疗。

呼吸机辅助呼吸，经治疗，病情好转。

请问：（1）该患者的疾病诊断是什么？有何依据？（2）该患者的病情处于何种严重程度？（3）120到达前，可对该患者采取何种救护措施？（4）应如何做好洗胃护理？（5）如何做好气管插管患者的护理？（6）入院后针对该患者采取的护理措施有哪些？（7）你认为应该从哪些方面更好更全面的预防有机磷农药中毒。

答：（1）①有机磷中毒依据：患者曾口服敌敌畏史，患者表现有中毒症状（口腔腺体分泌增加，呼吸肌麻痹，中枢神经系统症状）②混合性酸中毒伴低氧血症依据：血气分析③中毒性脑水肿依据：CT检查（2）患者处于重度中毒：患者有M样症状和N样症状及中枢神经系统症状，有I型呼衰，全血胆碱酯酶活力低于正常值得30%（3）患者未昏迷前可以口服温水300~500ml后刺激咽后壁催吐，然后可口服牛奶或鸡蛋清300~500ml保护胃黏膜，减慢毒物吸收。

（4）洗胃①体位：取左侧卧位，头低于腰部，是口腔位置低于喉头，以减少胃内容物进入肠腔，防止胃液误入气管，引起窒息。

洗胃时易变换体位数次，按摩胃区，利于清除胃腔皱襞中的毒物。

②方法：一般选用洗胃管洗胃或洗胃机洗胃。

胃管一般选用管径较粗的，经口腔入胃约50c m并确认胃管在胃内。

③洗胃液的选用：多用生理盐水，以30~33C为宜，水温偏高，促进毒物吸收；水温偏低，促进肠蠕动，使毒物快速进入小肠，增加毒物吸收机会。

有机磷中毒及解救病例分析病例石××，女，28岁，农民。

因自服农药“甲胺磷”后神志不清2小时入院。

患者因与邻里琐事纠纷解决未果而自服农药“甲胺磷”约60 ml，随后出现大汗、呕吐、大小便失禁、肌束颤动、谵语、神志不清等症状，急送入院就诊。

【体检】T：36.5℃、P：88次/min、R：24次/min、BP：l00/70 mmHg。

急性病容，神志不清，皮肤湿冷，双侧瞳孔等大直径约2 mm，对光反射迟钝，呼吸急促，左下肺可闻及少许湿性啰音，心律整齐，无心脏杂音，余（-）。

【辅助检查】血清胆碱酯酶1 500 U/L（正常值：3 500～10 500 U/L）。

【诊断】急性有机磷农药中毒（重度）。

【治疗】立即洗胃，吸氧，注射阿托品、氯解磷定等。

阿托品10mg，i.v.，ql/3h；氯解磷定1.5g加入10%GS 500 ml中i.v.gtt.；同时适当补充维生素C、维生素B6，补钾，积极预防感染等。

经上述处理，第二天患者自觉口干，皮肤潮红，呕吐、腹痛、肌束颤动等症状缓解。

体检：神志清醒，HR 90次/min，BP 110/75 mmHg，瞳孔直径5 mm，对光反射存在，两肺未闻及湿性啰音。

复查血清胆碱酯酶6 000 U/L。

讨论题1.简述有机磷农药的中毒机制。

2.根据病史，患者入院前出现了哪些M样症状、N样症状和中枢症状？3.试分析患者“双侧瞳孔等大直径约2mm，对光反射迟钝”的成因和意义？4.为何诊断患者有机磷中毒属重度？5.有机磷农药急性中毒的抢救原则是什么？6.试拟定给患者实施洗胃的具体措施。

7.从解毒机制及疗效说明为何联用阿托品和氯解磷定解救患者有机磷中毒？8.阿托品、氯解磷定应遵循哪些应用原则？9.本病例中阿托品、氯解磷定的用法是否恰当？10.根据哪些临床体征可以判断阿托品足量使用？11.药典中阿托品极量有何具体规定？为什么阿托品解救有机磷中毒时可超极量使用？12.是否有同类药物可替代阿托品抢救有机磷中毒？举例说明。

泗阳县八集医院
住院病历
T：36.4度 R：18次/分 P：74次/分 BP：130/70mmHg
神志清，发育正常，营养差，半卧位，呼吸促，慢性肺病面容，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点，瘀斑，浅表淋巴结肿大，五宫端正，两侧瞳等大，等圆，对光反射灵敏，耳鼻未查见异常，唇稍紫绀，扁桃体稍肿大，颈对称柔软，气管居中，甲状腺不肿大，
胸廓对称，两侧呼吸动度相对减弱，叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，无干湿性罗音，心尖博动于剑下，无抬举样博动，叩诊心脏向内下移位，心率74次/分，律齐，未闻及频
发早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平，未见胃肠型及胃肠蠕动，肝脾肋下未触及，无移。

病例2患者刘XX，女，55岁，主诉：自服药水后意识不清一小时入院。

现病史：患者家属代诉，半天前与家人不和，自服药水1小瓶（具体药物不详）后出现恶心呕吐，呕吐物有大蒜味，出汗多，逐渐意识不清1小时入院。

患者意识不清，呼之不应，皮肤湿冷，肌肉颤抖，牙关紧闭，双侧瞳孔缩小至针尖样，对光反应迟钝，口腔流涎。

既往史：体健。

辅助检查：心电图：窦性心动过速。

化验指标：胆碱酯酶活力40%，血常规：白细胞6.2*109/L,中性粒细胞百分比57.9%。

护理查体：现查体征：T:36.3℃ P：98次/min R：24次/min BP：98/56mmHg；患者意识不清，呼之不应，压眶上有反应，双侧瞳孔缩小至针尖样，对光反应迟钝，全身皮肤湿冷，颈软无抵抗，胸廓正常，呼吸急促，呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，心音正常，心率齐，腹部平软，肋下未触及肝脏，脾脏，肠鸣音6次/min，四肢肌力正常，不自主颤抖，GCS评分8分。

诊断：中度急性有机磷农药中毒处理措施1.迅速清除毒物，彻底清除未被机体吸收的毒物，如迅速脱除污染衣物，用肥皂水彻底清洗污染皮肤，必要时剔除污染的毛发。

2.紧急洗胃，用温盐水反复洗胃，直至洗出液无农药味并澄清为止。

洗胃过程中严密观察患者生命体征的变化，若发生呼吸心跳骤停，应立即停止洗胃并进行抢救。

3.解毒剂的使用，应用原则：早期，足量，重复，联合用药，注意观察药物不良反应。

4.对症支持治疗。

5.吸氧、特护、心电监护、氧饱和度监测。

护理诊断1.意识障碍与有机磷中毒缺氧导致中枢神经系统抑制有关2.清理呼吸道无效与有机磷中毒分泌物增多，意识障碍有关3.体液不足与有机磷中毒致呕吐腹泻有关4.有受伤的危险与意识障碍，应用阿托品有关5.潜在并发症如：消化道出血，与有机磷中毒，洗胃有关6.焦虑，恐惧与担心疾病预后有关护理措施1.体位管理，将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物及痰液，避免误吸，必要时进行吸痰操作。

的情况，调节氧流量。

农药中毒病历以下是一个农药中毒的病历：患者信息：1、姓名：李先生2、性别：男3、年龄：35岁4、职业：农民主诉：患者在入院前一天，因与家人争吵，情绪激动，口服了约200毫升的有机磷农药（具体农药名称不详），随后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

患者家属发现后，立即将患者送往当地医院进行抢救。

诊断：根据患者病史、症状和体征，结合相关检查结果，医生初步诊断为有机磷农药中毒。

治疗：患者在当地医院接受了以下治疗：1、催吐：医生让患者大量饮温水并进行催吐，以减少胃内农药的吸收。

2、洗胃：医生立即为患者进行洗胃，使用肥皂水反复清洗胃部，以清除残留的农药。

3、活性炭吸附：医生给予患者活性炭口服，以吸附肠道内的农药。

4、抗毒药物治疗：医生根据患者的具体情况，给予相应的抗毒药物治疗（如解磷定、阿托品等）。

5、维持水、电解质平衡：医生给予患者补充水、电解质等必要的营养支持，以维持生命体征稳定。

6、对症治疗：针对患者的症状，医生给予相应的对症治疗（如止吐、止泻、镇痛等）。

经过当地医院的积极抢救和治疗，患者病情逐渐好转，生命体征逐渐稳定。

在入院治疗7天后，患者康复出院。

总结：本例农药中毒病历患者为男性农民，因与家人争吵口服有机磷农药导致中毒。

经过及时催吐、洗胃、活性炭吸附、抗毒药物治疗及对症支持治疗等综合措施，患者病情得到有效控制并最终康复出院。

提醒广大农民朋友，在日常生活中要注意避免与农药接触，保持良好的心态和情绪状态，避免因情绪波动导致的不良后果。

同时，家庭成员之间要相互关爱，加强沟通，共同营造和谐幸福的家庭氛围。

有机磷农药中毒案例
场景：刘某某，女，31岁，腹痛、恶心、呕吐一小时，送到急诊。

采集病史：一个多小时前和家里人吵架自服敌百虫200ml，20分钟后出现恶心、呕吐、腹痛、多汗、流涕、流涎，全身有紧束感，解稀水样大便一次，伴头痛，家人发现后急送我院。

起病以来，患者未进食，小便未解。

体格检查：T：36.4℃ p：72次/分，R：22次/分，Bp：93/54mmHg，嗜睡，有蒜臭味。

皮肤湿冷，面部肌肉有抽搐，口腔流涎，皮肤、巩膜无黄染，瞳孔针尖样大，两肺有散在湿罗音，腹部平软，全腹无明显压痛。

初步诊断：有机磷中毒
医嘱：1、开具辅助检查项目：血常规、急诊生化（肾功能、血糖、电解质）、胆碱酯酶活性、床旁心电图（心电图结果提示窦性心律）
2、清水洗胃
3、第一次阿托品针10mg ivgtt st 五分钟后再次给予阿托品针5mg ivgtt st
病情治疗经过：经治疗后患者出现呼吸困难、咳大量白色泡沫样痰，体检：心率100次/分，两肺有大量湿罗音。

医嘱：1、口鼻腔吸痰2、氯解磷定1.0g+生理盐水500ml/ivgtt st 转上级医院。

★★★★★病例報告--有機磷農藥中毒大林慈濟醫院藥劑科林妏娟藥師病患簡述沈老先生68歲，職業為農夫，至2003/4/13前，大致健康情形良好，不抽菸喝酒，也無已知的藥物過敏史及特殊疾病，但在4/13於田中噴灑完殺蟲劑（一品松、滿穗靈、acephate）後，出現嘔吐、暈眩、腹痛、冒冷汗的情形，遂至本院求診。

於急診發現其serum cholinesterase偏低（< 0.2 U/mL），懷疑是「有機磷中毒」，送至MICU治療。

給予pralidoxime（PAM）、atropine、及intravenous fluids（IVF）hydration，雖其serum cholinesterase仍偏低，但已有改善。

但4/15出現意識不清的現象，懷疑是atropine所引起，故暫時停用。

在情況穩定後，送至腎臟科持續治療，之後因症狀好轉且無特別不適或異常，於4/21出院並由門診追蹤，出院時，衛教病患應暫停其農事一段時間。

檢驗數據治療藥物文獻探討病態生理學神經傳導物質（neurotransmitter）－Acetylcholine（ACh）分別存在於腦、骨骼肌肉神經交接處（neuromuscular junction）、副交感神經節後神經元（postganglionic synapse），以及交感及副交感神經節前神經元（preganglionic synapse）等處。

正常生理情況下，Ach會被acetylcholinesterase（AchE）水解成acetic acid及choline。

有機磷可和AchE此酵素產生共價結合，使Ach無法被已磷酸化的酵素水解，導致Ach堆積體內而產生毒性。

中毒症狀有機磷可經由肺部、黏膜（包含胃腸道）、皮膚吸收，中毒症狀出現的快慢依接觸方式不同而有所差異，其中以吸入性最快，其次是胃腸道吸收及皮膚接觸。

通常症狀會在接觸到毒物後數秒鐘到12小時內出現，主要含蓋muscarinic/nicotinic/CNS等三個系統。