第十三章 内分泌系统常见疾病的药物治疗辅导

第十三章内分泌系统常见疾病的药物治疗辅导内分泌系统常见疾病较多，我们这一章与大家一起学习三个病，糖尿病、甲状腺机能异常及骨质疏松的药物治疗。

学习要求一、掌握：糖尿病的分型和药物治疗原则；骨质疏松治疗药物的分类，合理补钙的原则二、熟悉：甲状腺功能亢进及功能减退症的一般治疗原则，甲状腺功能亢进治疗药物的分类；糖尿病的发病机制及临床表现三、了解：甲状腺功能亢进及功能减退症的病因和临床表现；骨质疏松的定义、发病原因和临床表现本章应熟悉的名词1．糖尿病：是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征，同时可伴有蛋白质、脂肪代谢异常的代谢疾病群。

2．1型糖尿：包含了目前可归结为由于自身免疫介导过程所致胰岛β细胞破坏的病例，以及部分病因和发病机制尚不明了的病例。

又称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病。

3．2型糖尿病：是糖尿病中患病率最高的一种类型(占糖尿病的大多数)，其病因尚不完全清楚，可能与多基因遗传有关，并有较强的遗传易感性。

不发生自身免疫介导的胰岛β细胞破坏，大部分患者体形肥胖或有肥胖史。

4．胰岛素增敏剂：是一类增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗的药物。

5．甲状腺功能减亢进：因各种原因引起甲状腺病状地分泌大量的甲状腺激素而引起的甲状腺毒症，导致一系列高代谢及神经兴奋表现，即为甲状腺功能亢进症(甲亢)。

6．甲状腺功能减退症：甲状腺功能减退症是因甲状腺激素合成或分泌不足，或因外周组织对甲状腺激素的敏感性减低，所致的机体代谢率降低为主要临床表现的全身性疾病，简称甲减。

7．原发型骨质疏松：骨质疏松症是由多种原因引起的骨骼的系统性、代谢性疾病，无论是原发性的还是继发性的，其共同的病理特征是全身骨量减少。

一般同时有密质骨（皮质骨）和松质骨（小梁骨）的骨质减少。

本章应掌握的基本内容一、糖尿病的药物治疗糖尿病(DM)是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征，同时可伴有蛋白质、脂肪代谢异常的代谢疾病群。

高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷而引起，久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。

病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。

本病使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，因此，应积极防治。

（一）病因及发病机制糖尿病的病因尚未完全阐明。

目前公认糖尿病不是单一病因所致的疾病，而是复合病因的综合征。

发病与遗传、自身免疫、病毒感染、肥胖及环境因素有关。

从胰岛β细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。

（二）糖尿病分型1999年，WHO对糖尿病进行了新的分型，建议将糖尿病分为四大类：1型糖尿病，2型糖尿病，其他特殊类型和妊娠期糖尿病。

1型糖尿病：包含了目前可归结为由于自身免疫介导过程所致胰岛β细胞破坏的病例，以及部分病因和发病机制尚不明了的病例。

胰岛β细胞破坏的速度差异很大，在儿童和青少年患者可能很迅速，临床上起病较快，容易发生酮症酸中毒。

而在另一些患者(主要是成年人或可发生于任何年龄)胰岛β细胞破坏较为缓慢，可以保留部分残余的胰岛β细胞功能，残余的胰岛β细胞功能在多年内足以防止酮症酸中毒的发生。

在起病的初期对口服降糖药有效，易被误诊为2型糖尿病，但数月或数年后必需用胰岛素治疗。

这类1型糖尿病患者又称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病。

2型糖尿病：是糖尿病中患病率最高的一种类型(占糖尿病的大多数)，其病因尚不完全清楚，可能与多基因遗传有关，并有较强的遗传易感性。

不发生自身免疫介导的胰岛β细胞破坏，大部分患者体形肥胖或有肥胖史。

患这种类型的糖尿病患者不容易自然发生酮症酸中毒，但是在某些应激因素，如感染、创伤、手术的情况下可以发生酮症酸中毒。

起病隐匿，高血糖逐渐发生，在发病后的相当长一段时期由于无明显症状而不易及时得到诊断。

其血浆胰岛素水平可能在正常范围，或降低，或高于正常水平。

多数患者(至少在患病的初期)通过饮食和运动疗法或口服降糖药治疗，而不使用胰岛素可以达到控制血糖的目的，但是在病程较长、胰岛β细胞功能衰竭、口服降糖药失效后，或在某些特殊情况，如较严重的感染，应激、创伤、手术、怀孕等应该使用胰岛素治疗。

特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，请同学们看书了解。

（三）临床表现糖尿病的首发症状与高血糖水平的直接作用有关。

临床常见的表现是多尿、多饮、多食、体重减轻。

正常血糖水平为，当血糖水平升至160～180mg/dl以上时，葡萄糖进入尿液。

当血糖水平继续升高时，肾脏排出额外的水以稀释尿中大量的葡萄糖，故糖尿病患者常排尿增多（多尿）。

多尿导致体内水份的丢失，患者口渴，故多饮。

由于大量的热卡（葡萄糖）从尿中丢失，引起体重下降。

为了补偿此种变化，患者感到异常饥饿（多食）。

其他症状还有：视物模糊、嗜睡、恶心及体力下降。

（四）治疗原则1．一般治疗原则对糖尿病的治疗目的为：①缓解症状，控制血糖于正常或接近正常的水平。

②预防或延缓并发症的发生、发展。

③保证儿童及青少年的正常生长发育。

④维持良好的学习和工作能力，提高生活质量。

⑤延长寿命，降低病死率。

在糖尿病的治疗中，一般治疗也是非常重要的。

对糖尿病患者进行糖尿病防治知识教育，为糖尿病治疗中的重要措施之一。

饮食治疗为糖尿病治疗的基本措施，且必须坚持长期执行。

体力活动和运动是糖尿病治疗中的一项重要措施，但并非糖尿病患者都适合运动疗法，许多患者只能进行力所能及的体力活动，因此要根据患者的具体情况在医师指导下进行。

监控血糖是糖尿病治疗的一个必要部分，虽然也可检测尿中葡萄糖的存在，但不是一个很好的监控或调整治疗的方法。

目前，在家中检测血糖很容易做到。

2．药物治疗原则1型糖尿病患者的胰腺不能产生胰岛素，必须用胰岛素替代治疗，替代治疗只能采用注射法；由于胰岛素在胃中被破坏，故不能口服给药。

口服降血糖的磺脲类药物常能降低2型糖尿病患者的血糖水平，但对1型糖尿病患者无效。

另一类口服降血糖药如二甲双胍不影响胰岛素的释放，但可增强机体对自身胰岛素的反应。

二甲双胍可单独或与磺脲类配合使用。

还有一种药物阿卡波糖，通过延缓肠道对葡萄糖的吸收而发挥降血糖作用。

2型糖尿病通过饮食控制及体育锻炼不能良好降血糖者，加用口服降血糖药物。

这类药物有时只需早上服用一次，但有些患者则每天需服2次或3次。

如果口服降血糖药物不能完全控制血糖，可换用胰岛素或联合使用胰岛素及口服降血糖药物。

（五）药物治疗口服降糖药主要适用于在饮食治疗和体力活动基础上的2型糖尿病患者。

在用胰岛素治疗的1型糖尿病，也可联合使用部分口服药物治疗。

目前我国临床使用的口服降糖药主要有5大类，即磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、非磺脲类胰岛素促分泌剂，以及胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)。

这5类口服降糖药的作用机制、临床适应证、降血糖强度及不良反应均不同。

1．磺脲类适应证：体形偏瘦或不肥胖，胰岛素分泌偏低的2型糖尿病患者。

l型糖尿病患者使用无效。

禁忌证：对磺脲类药物过敏者。

2型糖尿病合并各种急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等，不能用磺脲类药物。

磺脲类药物有多种，第一代药物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲和妥拉磺脲等，现已少用或基本不用。

第二代有格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等，目前普遍应用于临床。

这些药物降血糖强度、吸收速度、作用持续时间、排泄途径均有差异。

（1）格列苯脲(优降糖)：在磺脲类药物中降血糖作用最强，由于其降糖作用强，故应从小剂量开始(特别老年患者)，并根据血糖变化调整剂量，避免发生低血糖。

对于有肾、肝功能不良以及明显心脏疾病者，应避免使用。

（2）格列齐特(达美康)：降血糖作用较缓和，此药不良反应较少，低血糖发生率低于优降糖。

（3）格列吡嗪：降糖作用较强，但略低于优降糖。

此药不良反应较少，低血糖发生率较优降糖低。

（4）格列吡嗪控释片(瑞易宁)：口服后稳定地释放格列吡嗪。

（5）格列喹酮（糖适平)：特点为口服吸收快，在肝脏代谢，95％的代谢产物从胆道排至肠道随粪便排出。

仅5％从肾脏排泄，是惟一经肾脏排泄很少的磺脲类药物。

此药降血糖作用缓和，低血糖发生率低，使用安全。

特别适用于糖尿病肾病伴肾功能减退者及老年糖尿病患者，或使用其他磺脲类反复发生低血糖者。

（6）格列美脲：为第三代的磺脲类药物，作用机制与其他磺脲类药物相似。

以上特点使其出现快速、高效、持久的降糖作用。

每日只需服药一次，使用方便，依从性良好。

老年患者和有肾功能不全的糖尿病患者使用危险性小，耐受性良好。

常用磺脲类药物的作用特点见书上的表。

在使用磺脲类药物的同时，如合用水杨酸类药物(较大剂量时)，双香豆素、华法林、四环素、磺胺类药物、氯霉素、单胺氧化酶抑制剂等药物可增强磺脲类的降糖作用。

因此，在使用磺脲类合用以上药物时，应密切注意血糖的变化，避免低血糖的发生。

此外，如同时使用较大剂量的糖皮质激素、甲状腺激素、口服避孕药、烟酸、噻嗪类利尿药、呋塞米(速尿)、苯妥英钠、钙通道阻滞剂等药物可拮抗磺脲类药物的作用。

因此合用时应注意观察血糖的变化。

2．双胍类该类药单独使用可使高血糖下降，但不易使血糖降至正常范围以下，对糖尿病患者的降血糖作用机制主要为：①抑制肝脏糖异生，降低空腹高血糖。

②延缓糖从胃肠道内吸收入血，使餐后高血糖下降。

⑦增加肌肉，脂肪组织胰岛素受体及受体后胰岛素信号传递，提高细胞葡萄糖转运子4的表达，加速葡萄糖进入细胞内代谢(增加胰岛素敏感性)。

适应证：（1）该类药物除降低血糖以外，有一定减肥的作用，体型肥胖的2型糖尿病，胰岛素分泌水平增高，高峰后延，用饮食疗法和运动疗法效果不理想者作为一线药物。

（2）糖耐量减低或空腹血糖异常的患者。

（3）当2型糖尿病患者单用磺脲类药物血糖控制不佳时，可联合使用双胍类药物。

（4）单独使用胰岛素治疗的l型糖尿病剂量较大或血糖波动大，加用双胍类药物可减少胰岛素的用量，并使血糖取得较好的控制。

禁忌证：急性并发症的糖尿病患者，如酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，或合并严重感染，在妊娠或哺乳期，肝肾功能不全，心肺功能不全，严重贫血、缺氧的糖尿病患者不宜使用此类药物。

对于l型糖尿病患者，在使用胰岛素的前提下可以联合使用，但绝不可以代替胰岛素而单独使用。

3.α-葡萄糖苷酶抑制剂适应证：（1）轻度至中度的2型糖尿病，特别是肥胖者，或以餐后血糖升高为主的2型糖尿病。

（2）糖耐量减低(IGT)的患者。

（3）血糖较高、使用磺脲类和／或双胍类药物血糖控制不理想，特别是餐后血糖控制不理想者可与本类药物联合使用。

（4）对于1型糖尿病可与胰岛素联合使用，以减少胰岛素的用量，同时避免血糖大幅度波动。

4．胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂是一类增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗的药物，属噻唑烷二酮类。