中枢神经康复理论基础共42页

29.10.2019
（二）、运动控制的基本理论
1、反射理论 反射的基本结构：感受器、传导通路、效应器。 正常情况下，神经系统各个部分相互作用，简单的各种反射 综合产生完整的动作，最终构成个体的行为。动作的基础是 反射链。一个刺激产生一个反应，这个反应作为下一个反应 的刺激，下个反应是再下一个反应的刺激。 临床意义：（1）检测一些反射，预测患者的功能；（2）、 根据患者有无可控的反射，解释患者的运动行为；（3）、 通过运动再训练获得功能，可集中增加或减少各种反射的作 用。 局限性：（1）反射需要外部刺激完成，它不是构成行为动 作的主要成分；（2）没能解释感觉刺激缺失时的运动；（3） 不能解释快速运动；（4）、不能解释单一刺激引起的多个 反应。
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二、丰富的环境在中枢神经 康复中的相关理论
丰富的环境可以促进中枢神经损伤患者神经 的再支配，对神经生产因子mRNA的表达也 起到一定作用。
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三、运动控制理论
（一）、运动控制概论 正常情况下，运动功能是由运动控制系统包 括神经系统和运动有关的组织结构与实施运 动的骨、关节、肌肉组织等共同实现的。前 者是控制主体，后者是收缩主体。运动一般 分为反射运动、模式运动（节律运动）、随 意运动。这些运动过程的控制都必须有中枢 神经系统的参与才能完成，而且中枢神经系 统在运动控制中起主导作用。
潜伏通路的启用
潜伏通路是指在动物或人发育过程中已经形 成并存在的，但在机体正常情况下对某一功 能不起主要作用或没有发挥作用，处于备用 状态，而一旦主要通道无效时才承担主要功 能的神经通路。
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失神经过敏
神经损伤后，失去神经支配的组织或细胞对相应递 质敏感性增加的现象。机制：（1）增加了局部化 学受体的数量，使受体出现在以前没有这种结构的 区域上；（2）使递质破坏或灭活的机制消失；（3） 膜通透性改变；（4）神经生长相关蛋白参与。主

早期进行神经康复可以降低患者对长 期照护的依赖，减轻家庭和社会负担 。
神经康复的历史与发展
历史
神经康复的历史可以追溯到古代，但现代神经康复的发展主要始于20世纪中叶 。
发展
随着医学科技的进步，神经康复的理念和技术也在不断更新和发展。现代神经 康复已经从传统的物理疗法扩展到了包括认知、心理、职业和社会等多个领域 。
周围神经损伤康复适应症：适用于周 围神经损伤后出现肢体感觉和运动障 碍的患者。
小儿脑瘫
小儿脑瘫是指从出生前到出生后一个月内，由于各种原因导 致的非进行性脑损伤综合征。小儿脑瘫患者常常出现肢体瘫 痪、姿势异常、智力发育迟缓等症状，需要神经康复进行治 疗和恢复。
小儿脑瘫康复适应症：适用于小儿脑瘫后出现肢体瘫痪、姿 势异常、智力发育迟缓等症状的患者。
脊髓损伤
脊髓损伤是由于各种原因导致的脊髓结构和功能的损 害，常常导致肢体瘫痪、感觉障碍、大小便失禁等症 状。神经康复可以帮助脊髓损伤患者重新获得部分或 全部功能。
脊髓损伤康复适应症：适用于脊髓损伤后出现肢体瘫痪 、感觉障碍、大小便失禁等症状的患者。
周围神经损伤
周围神经损伤是指周围神经系统受到 损伤，导致肢体感觉和运动障碍。神 经康复可以帮助周围神经损伤患者恢 复部分或全部功能。
个性化康复方案的制定与实践
评估与诊断
对患者进行全面的评估和 诊断，了解患者的功能障 碍和需求，为制定个性化 康复方案提供依据。
方案制定
根据评估结果，制定个性 化的康复方案，包括康复 目标、训练内容、时间安 排等。
方案实施
在方案实施过程中，根据 患者的实际情况进行调整 和优化，确保康复效果的 最大化。
提高患者及其家庭的生活质量
心理支持

形状不发生改变的物体称为刚体。
一、生物力学的基本概念
（五）力矩： 力F的作用点对应的矢量r与F的乘
积叫做力矩。它表示力对物体转动作用 的大小。
二、骨与关节的生物力学
（一）骨骼的生物力学功能： 骨骼系统是人体重要的力学支柱，
不仅承受着各种载荷，还为肌肉提供可 靠的动力联系和附着点。
二、骨与关节的生物力学
（二）应力对骨生长的作用： 骨是能再生和修复的生物活性材料。
骨骼都有其最适宜的应力范围，应力过 高或过低都会使其吸收加快。
二、骨与关节的生物力学
（三）关节的种类： 平面关节、双髁关节、球形关
节等。
二、骨与关节的生物力学
（四）骨与关节的运动： 骨骼运动会产生相应的关节运动，
骨骼运动有两种基本形式：旋转和线形 移位。
思考题
思考题
一、运动功能恢复的神经学说有哪几种？
二、神经再生的过程是什么？
三、根据力点、支点和阻力点的不同位置 关系可分为哪三类杠杆？
四、肌肉收缩的形式有哪几种？
谢谢
一、神经系统的结构和功能
２、神经活性物质的生理功能 ⑴维持神经元的正常结构和极性，为神
经元的生长发育、代谢更新提供物质基础。
一、神经系统的结构和功能
⑵形成神经系统中的分子信息传递， 与跨膜的神经冲动和细胞内的信号传导 在功能上相互整合，体现神经系统的调 控作用。
一、神经系统的结构和功能
⑶使神经元和靶细胞、胶质细胞以 及细胞外基质进行物质交换，协调神经 系统功能的调节并维持内环境的稳定。
张力的增加而无长度的缩短。 2、等张收缩：是指肌肉收缩时只有
长度的缩短而无张力的改变。
三、肌肉的生物力学
3、单收缩：是指一个肌细胞 和一整块肌肉受到一次刺激，爆发 一次动作电位，引起一次收缩。

流行病学
❖ 脑卒中发病率与环境、 饮食习惯、气候等因素 有关。春冬季多发。
❖ 我国地区分布：北高南 低、西高东地。
流行病学
❖ 2012年１０月 ２９日是第7 个世界卒中日。
❖ 2012年的主题 是“关注脑卒 中，立即行 动”。
流行病学
❖ 2012年卒中日 ❖ 宣传口号是“认识卒中，倡
导关爱；高危筛查，合理干 预”，
概述
❖ 脑出血：原发性脑实质 的出血。
❖ 占全部卒中的10%30%
概述
❖ 蛛网膜下腔出血：是指 脑底部或脑表面的血管 破裂，血液直接进入到 蛛网膜下腔。
❖ 常因动脉瘤引起。 ❖ 临床表现：头痛、恶心、
呕吐、可有意识障碍。 脑膜刺激征阳性。少数 可出现局灶性神经功能 缺损。预后良好。
❖ 2009年9月30日
闭塞血管 内可见动 脉粥样硬 化、血管 炎改变、 血栓形成 或栓子
梗死区 脑组织 内伴有 脑水肿、 软化、 坏死
出血灶 中风囊 缺血半 暗带
病理—半暗带
❖ 坏死的脑组织和正常的 脑组织之间，有一些不 同程度受损的脑细胞， 与周围组织缺血、缺氧、 变形水肿形成半暗带， 具有双向性。积极治疗 可逆转为正常细胞。
❖ 7.细胞移植。国内有报 道：胚胎嗅球嗅鞘细胞 移植治疗SCI。
中枢神经的可塑性理论
❖ 8.神经生子因子和 免疫因子：调控神 经元的存活、分化、 生长和凋亡。
❖ 9.药物，帮助重建 神经通路。
❖ 10.轴突上离子通道 的改变引起突触效 率的改变。
❖ αNGF亚基功能尚不清楚（红色） γ亚基具有蛋白酶活性（绿色） β亚基具有生物活性的NGF（蓝色）
中枢神经的可塑性理论
❖ 1.中枢神经系统损伤后 系统的功能重组：

躯体运动功能的恢复发生最早最快，脑损 伤后3个月达高峰，言语能力在伤后6个月 达至最佳状态，感知运动技巧的恢复比较 晚，常在12月达到高峰
小结
重点：1、脑可塑性
2、CNS损伤后各阶段影响功 能恢复的因素及其机制
难点： CNS损伤后各阶段影响功
能恢复的因素及其机制
脑损伤后病人的典型运动模式
屈曲 模式
伸展 模式
上肢 肩胛带：回缩、上提 肩关节：后伸外展外旋
肘关节：屈曲 前臂：旋后 肩胛带：前伸 肩关节：前屈内收内旋 肘关节：伸
前臂：旋前
下肢 髋关节：前屈外展外旋 膝关节：屈曲 踝关节：背伸、外展
髋关节：后伸内收内旋 膝关节：伸直 踝关节：跖屈、外翻
脑损伤后肢体功能恢复分期
上肢
I. 软瘫无自主运动 II. 痉挛和共同运动，屈曲 模式在先，伸展模式在后
对老年脑可塑性的最新研究也证明，即使 在老年虽有N元退化或死亡，但树突等仍有 可能增多
（三）生理学依据
部分N元损伤可以通过邻近完好N元功能 重组或通过较低级的CSN部分来代偿
（四）生物化学依据
失N过敏：这是失N后，经过一定时间后， 局部兴奋性反而增高的现象
（五）理论在人和动物上的证明
1、CNS一边被破坏，一边药大学针灸推拿学院 康复基础教研室
主讲人：王 艳
第二章 康复医学相关基础
第一节 运动学基础
第二节 中枢神经系统 功能恢复的理论基础
第二节 中枢神经系统
功能恢复的理论基础
一、早期的几种假说
二、现代理论（脑可塑性学说） 三、CNS损伤后各阶段影响功能恢复
的因素及其机制 四、运动障碍的恢复过程
1、自发恢复的内部因素
（1）神经解剖方面： a、病灶周围水肿的消退 b、血管的自发沟通 c、侧肢循环的形成

静脉：下肢静脉血流阻力增加91%， 静脉顺应性增加。
血栓形成的并发症增多
血液粘滞度明显增加，加上血流速度 缓慢，血栓形成几率明显增加。
导致深部静脉血栓、血栓性脉管炎和 肺栓塞。
冠状动脉粥样硬化部位血栓形成和阻 塞的几率也增加，容易诱发心绞痛和 /或心肌梗死。
脑血管疾病患者可导致再发。
有氧运动能力降低
侧枝长芽：
从最靠近损伤区的正常轴突，向侧方伸出 分支支配损伤的区域
突触效率的改变
使突触的前端扩大，单突触变为双突触 使新生的突触更靠近细胞体 增加突触间隙的宽度、 增加神经递质的数量使破坏和灭活神经递质的机制失效
改变细胞膜的通透性 改变突触间隙内神经递质的浓度和回吸收的速度
改变突触后膜的敏感性；改变树突膜的通透性等。
退行性关节病
骨代谢依赖 于日常的加 压与牵拉， 它影响骨的 形态和密度
复杂的 内分泌 和代谢
站立 肌腱
软骨和关节 囊的变化
关节僵硬 活动不能
关节囊收缩 关节挛缩
骨关节-Wolf氏定律
骨骼的密度 和形态取决 于施牵拉力降低，可导致骨质 疏松（固定/瘫痪/卧床/宇航员）。
任何事物都有利弊两面 临床制动措施是否有弊端？ 这些弊端对康复治疗的影响？ 是否会导致继发性功能障碍/并发症？
长期卧床或制动的不良生理效应
皮肤
中枢神经系统
肌肉系统
泌尿系统
长期制动
骨骼系统
消化系统
代谢与内分泌
心血管系统
血流淤滞 血粘度↑ 血管壁损害
心率加快
冠状动脉?
血浆容量? 心率? 血粘度?
血钙↑
多余的
钙又经肾脏排出，尿
钙↑ 。
•钙、磷增加 •尿潴留 •尿路感染

5）手指小范围活动
独立或分离运动（痉挛 V. 独立或分离运动（痉挛 明显减轻） 明显减轻） 1）伸髋，屈膝 1）上肢外展90°伸肘 2）伸髋，伸膝时，背屈踝 2）上肢前屈180 °伸肘 关节 3）伸肘位，前臂旋前旋后 4）手抓握动作（球与圆柱） 5）拇指与小指对抓 V. VI. 协调运动（痉挛基本消 VI. 协调运动（痉挛基本消 失）但速度慢动作灵活 失） 1）立位髋外展超过骨盆 1）双上肢对称外展90 ° 上提范围 2）双上肢对称前屈180 2）坐位，腿内外旋转时 ° 伴有足内外翻
4、通过训练可使一个系统承担与本身功 能无关的功能：感觉取代
5、通过训练不仅功能恢复，形态学也发 生了相应的改变：
三、CNS损伤后各阶段影响功能恢复 的因素及其机制
超早期：指损伤后48小时内
早期：3天至3个月 后期恢复阶段：3个月至2年
晚期：2年以上
（一）、急性损伤阶段（超早期）
1、类吗啡物质对抗剂：纳洛酮 2、促甲状腺素释放激素 3、神经节苷脂(G) 尼莫地平、尼群地平 4、钙离子连锁反应： 5、自由基清除剂：甘露醇、VE、VC 谢产物对抗剂：阿司匹林、泼尼龙 6、花生四烯酸释放和分解抑制剂及其代
（二）、伤后早期 （3日－3个月）
1、自发恢复的内部因素
2、外界影响
1、自发恢复的内部因素
（1）、神经解剖方面
（2）、神经生理方面
（3）、神经病理方面 （4）、神经生物方面
（1）、神经解剖方面：
a、病灶周围水肿的消退 b、血管的自发沟通 c、侧肢循环的形成
（2）、神经生理方面： a、功能与形态联系不能消失 b、神经生长因子的作用 c、潜伏通路的启用 （3）、神经病理方面： 失神经过敏的出现 （4）、神经生物方面： 热休克基因及早期反应基因

一、运动学基础
▪ 人体运动种类 • 按用力方式分类 – 被动运动 – 主动运动 »助力主动运动 »主动运动 »抗阻力主动运动
一、运动学基础
▪ 人体运动种类 • 按肌肉收缩分类 –静态收缩（static contraction） »等长收缩 »协同收缩 –动态收缩（kinetic contraction） »等张收缩 »等速运动或等速收缩
二、康复护理程序的基本步骤
▪ 评估
• 评估方法 – 护理查体：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基 础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有 关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应 由医师去做。 – 查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文 献等。
-拮抗肌（antagonist） -固定肌（fixator） 中和肌（neutralizator）
一、运动学基础
▪ 肌肉运动学 • 肌肉特性 – 物理特性 » 伸展性（extension） » 弹性（elasticity） » 黏滞性（stickiness） – 生理特性 » 兴奋性（excitability） » 收缩性（contractility）
二、康复护理程序的基本步骤
▪ 评估
• 评估方法 – 系统地观察：即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得 病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人 的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状 况、反应情况等；而病人住院期间，护理人员的评估及实施 措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。 因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微 的变化，从中选择性地收集与病人健康问题有关的资料。
▪ 评估
• 收集资料时一般可从下面14个方面进行。 ➢ 呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，体位对呼吸的影响， 有无吸烟史，吸烟多长时间，每天吸多少。 ➢ 体温状况：病人对体温的主诉，测量体温以了解基础体温， 病人出汗的时间和方式，有无盗汗。 ➢ 皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出血点和瘀斑。 ➢ 舒适和休息状况：不舒适的原因，哪些措施可使病人感到舒 适，病人睡眠是否足够，借用何种方法可以帮助睡眠。

17 返回主目录
二、理论基础
g 细胞移植
18
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二、理论基础 h 神经生长因子和免疫因子
• 神经生长因子
结合
细胞上的受体
调 控
神经元
神 • 免疫反应对中枢神经系统修复具有双向调节 作用。
19 返回主目录
二、理论基础
i j k
其他 损伤区周围组织水肿的 消退，侧 枝循环的建立 20 返回主目录 药物 脑保护剂
反射运动 随意运动 节律性运动
3
运动：
中枢系统起主导作用
控制机构由低级到高级：脊髓
脑干 大脑皮层 小脑 基底节
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二、理论基础
主要的四种运动控制理论
1 反射理论
: 中枢神经系统损伤后，患者可通过
反射刺激运动的产生。 局限性： ①它不是行为动作的主要成分。 ②它没能解释感觉刺激缺失时的运动。 ③它不能解释快速运动。 ④它不能解释单一刺激引起的多个反应。 意义：为康复治疗提供了一个理论基础。
二、理论基础
• 学习和记忆过程的实现：
学习和记忆过程是通过神经回路中突触的变 化而实现的。 Hebb最早提出突触修饰学说，即：两个相互连 接的神经元同步活动导致它们联系的加强。 • 基本神经机制： 突触效率的增强或减弱、数目的增加或减少。
16 返回主目录
二、理论基础 f
定义：
成年神经发生
成年神经发生指哺乳动物中枢神经损伤后， 其前脑室下层(SVI)和海马齿状回颗粒下层（SGI） 的神经发生增加，内源性的神经祖/干细胞向损 伤区迁移，并产生新的神经细胞，使功能得以部 分恢复。 成年神经发生是神经干细胞内源性修复的一 种。
23 返回主目录
二、理论基础 2 分级理论