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住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
住院病历姓名:白素贞职业:公务员性别:女住址:浙江省杭州市西湖区年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉: 进行性吞咽困难3月余。
现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。
2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。
同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。
至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。
今日入住我科进一步治疗。
患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。
既往史:既往体健。
否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。
个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。
月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。
婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
生育史:26岁顺产一子。
家族史:父母病故（中风）。
家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。
体格检查T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。
住院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经生育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右界(cm)肋间左界(cm)
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线的距离为cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高：cm体重：kg B M I：腰围：cm臀围：cm腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。
住院病历模板
1. 病人信息
•姓名：[病人姓名]
•性别：[病人性别]
•年龄：[病人年龄]
•职业：[病人职业]
•住院号：[住院号]
•入院日期：[入院日期]
2. 主诉
•[病人主诉内容]
3. 现病史
•[病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等] 4. 既往史
•[病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等]
5. 体格检查
•[医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
•[对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等] 7. 影像学检查
•[对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
•[医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
•[医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
•[医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
•[医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等]
12. 出院建议
•[医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
•[医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等] 14. 病案质控
•[病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
电子病历模板
姓名：张三
住院号：801252
科室：内科
一、门（急）诊诊断
高血压发病（2月初例发）
二、病史
患者张三，男，40岁，未婚，于今年2月初时出现疲劳、头晕症状，前来就诊。
2月中日出现上述症状加重，因而就诊本院，血压偏高（212/118mmHg），体查有右侧气管 key 点：异常收缩、隆起，提示可能为高血压发病。
三、化验检查
* 临床化验：血常规检查结果：白细胞
14.32，中性粒细胞
51.48%,血尿素氮138mmo/l，血压偏高（212/118 mmHg），尿常规正常；
* 电解质：钠140mmol/L，钙2.58mmol/L，钾5.00mmol/L；
* 肝脏：葡萄糖3.58mmol/L，总胆红素27.6μmol/L，嗜酸性粒细胞比值为6.9；
* 甲状腺：促甲状腺素8.9pmol/L，游离甲状腺素22.0pmol/L，抗甲状腺素促性抗体为阴性；
* 激素：睾酮7.12nmol/L，促卵泡激素1.26IU/L
四、诊断
高血压发病（2月初例发）
五、治疗
* 中药：降压、补肾、益气、改善缺血；
* 西药：降血压、利尿；
* 特殊治疗：静息休息
六、病情变化
在本院内科住院7天后，血压逐渐下降，且上述症状得到改善。
七、出院诊断
高血压病，尚未停药。
精神病院住院病历模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 职业：[患者职业]
- 住址：[患者住址]
- 联系[患者联系电话]
初步诊断
- 主要症状：[患者主要症状]
- 诊断依据：[主要根据和检查结果]
- 初步诊断：[初步诊断结果]
既往史
- 精神疾病史：[患者有无精神疾病史]
- 身体疾病史：[患者有无身体疾病史]
- 用药史：[患者过去使用过的药物]
详细病情描述
[详细描述患者的病情、症状以及相关体征]
治疗方案
- 药物治疗：[详细描述所使用的药物及剂量] - 心理治疗：[详细描述所使用的心理治疗方法] - 康复计划：[详细描述康复计划和目标]
随访计划
- 随访频率：[描述随访的频率和时间间隔]
- 随访内容：[描述随访的具体内容和目标]
医生签名
- 确诊医生：[医生姓名]
- 职称：[医生职称]
- 日期：[签名日期]
以上是精神病院住院病历模板的基本内容，根据患者具体情况和需要，可以增加或删除相应的部分。
请根据实际情况填写相应的内容并签署医生的姓名、职称和日期。
大病历模板-住院病历3页
[患者姓名]: [性别] [出生日期]岁 [婚姻状况] [职业]
[住院号]:
[入院日期]: [主治医师]:
[诊断]: [病情说明]:
住院病历
第1页
主诉：
患者主诉（简述入院原因）_____________________________
__________________________________________________________________________历史：
现病史：
2. 主要症状_____________ 头痛（）头晕（）恶心呕吐（）腹泻（）吐血（）
腹痛（）腰痛（）喉部肿胀（）急促呼吸（）咳嗽咳痰（）其他（）
3. 伴随症状：失眠（）体重下降（）烧热（）减少食欲（）其他（）
体格检查：
神经系统：协调障碍（）视力异常（）语言障碍（）意识障碍（）其他（）
心血管系统：心脏杂音（）心律不齐（）心悸（）其他（）
呼吸道：呼吸音减弱（）呼吸困难（）下肢水肿（）其他（）
辅助检查：
2. 影像学检查：X线（） CT（） MRI（）其他（）
治疗过程：
入院后挂静脉给予抗生素，降压药物和营养支持治疗。
住院期间_________天，患者病情有所好转/稳定/加重（删去不符）。
医生根据患者病情，调整药物剂量，及时调整治疗方案和营养支持治疗。
总结：
患者经历抗生素治疗后病情有所好转，已出院。
医嘱：
日期时间医嘱审核医生签字
诊断意见：
按照现病史、体格检查及辅助检查结果，结合临床医生经验，建议您确诊为
____________
即将出院，建议遵照医嘱，按照医生要求进行随访治疗，保持心情舒畅，注意休息和饮食。
急性胰腺炎主诉：腹痛、恶心、呕吐*{小时、天}现病史：患者于{小时、天}前{无明显诱因、饮酒后、进食高脂饮食}后出现腹痛，为{剑下、上腹、下腹、脐周} {阵发性、持续性、阵发性加剧}{绞痛、刀割样痛、烧灼样痛、钻顶样痛、隐痛、钝痛、胀痛}，程度{剧烈、中等}，{有、无}他处放射，向腰背部放射，{餐后痛、饥饿痛}，与体位{有、无}关,弯腰抱膝位可减轻，{伴、不伴}恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，{有、无}咖啡色液体，{有、无}{畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮疹、皮下出血、皮肤黄染、搔痒、烦躁不安、意识障碍、}，病后急来我院就诊，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来饮食少，小便无异常，有排气，排便少。
鉴别诊断：1.胆系结石：患者多有上腹疼，疼痛可向腰背部放射，可出现黄疸，查体肝区叩痛，Murphy氏征阳性。
B超或CT可发现胆系结石，肝功以直接胆红素升高为主，该患者应行CT检查明确。
2.消化性溃疡并穿孔：可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透示膈下游离气体，该病人无相关病史，体征及腹透不支持。
3.急性心肌梗死：表现为胸痛、胸闷，伴有低血压，心律失常，ECG及心肌酶谱有相应改变，该病人表现不符，可行上述检查除外。
4. 主动脉夹层：表现为胸痛或腹痛，程度剧烈，呈撕裂样，常放射到腰背部及下肢，主动脉超声或CT有助诊断。
诊疗计划：1、内科护理常规，禁饮食，监测生命体征，记尿量。
2、给予抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性治疗3、给予抗生素治疗4、维持水电解质平衡，保持血容量及对症营养支持治疗。
本模板只是给大家提供参考借鉴用，如果涉及到外科有专科查体，需要把查体内容也写上去。
有手术的科室，需要把常做的手术对应的手术经过、术中风险告知内容也写上去。
完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
住院病历姓名:白素贞职业:公务员性别:女住址:浙江省杭州市西湖区年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉: 进行性吞咽困难3月余。
现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。
2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。
同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。
至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。
今日入住我科进一步治疗。
患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。
既往史:既往体健。
否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。
个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。
月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。
婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
生育史:26岁顺产一子。
家族史:父母病故（中风）。
家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。
体格检查T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。
口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双肾区叩击痛（-）。
肛门外生殖器无异常。
脊柱生理弯曲无畸形。
四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。
神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
专科检查：双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣5次∕分钟。
实验室及特殊检查：（2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。
查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。
入院诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)上级医师签字：住院医师签名：赵**首次病程记录2014-06-05 09:50患者中老年女性，既往体健，主因“进行性吞咽困难3月余”入院。
一、病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，未做治疗。
2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，症状未见好转。
同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。
于当地医院作胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检：食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L。
今日入住我科进一步治疗。
患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg。
二、查体： T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰查体合作，全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。
口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双肾区叩击痛（-）。
脊柱生理弯曲无畸形。
四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。
神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
专科检查：双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣5次∕分钟。
三、辅助检查：（2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。
查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。
四、拟诊讨论：1.诊断依据：①主因“进行性吞咽困难3月余”入院；②查体：神志清，消瘦，呼吸平稳，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
胸廓对称无畸形，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，移动性浊音（－），肠鸣正常。
③2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。
查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。
2.鉴别诊断：①.食管静脉曲张病人常有门脉高压症，X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗，迂曲，或呈串珠样充盈缺损。
严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。
但管壁仍柔软，伸缩性也存在，无局部狭窄或阻塞，食管镜检查可进一步鉴别。
②.贲门痉挛也称贲门失弛缓症，由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门，病程较长，多见于年轻女性，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后疼痛及反流现象，用解痉药常能使症状缓解，反流物内常不含血性黏液。
一般无进行性消瘦(但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦)。
X线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张，可使钡剂顺利通过。
内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。
③.食管结核较少见，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。
病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管癌。
常有结核病史，OT试验阳性，有结核中毒症状，食管细胞学或食管镜检查可予鉴别。
④.食管炎食管裂孔疝并发反流性食管炎，有类似早期食管癌的刺痛或灼痛，X线检查黏膜纹理粗乱，食管下段管腔轻度狭窄，有钡剂潴留现象，部分病例可见黏膜龛影。
对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。
⑤.缺铁性假性食管炎本病多见于女性，除咽下困难外，尚有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。
补铁剂治疗后，症状较快改善。
⑥.食管憩室可发生在食管任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的吞咽困难及反流，于饮水时可闻“含嗽”声响，有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。
因食物长期积存于憩室内可有明显口臭，有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。
X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。
⑦.食管良性狭窄多有吞酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。
要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。
⑧.食管良性肿瘤一般病程较长，进展慢，症状轻。
多为食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困难症状轻，进展慢，X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但无溃疡。
局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在黏膜下“滑动”现象。
有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到“滑动”。
五、初步诊断：食管中上段鳞状细胞癌 (进展期)六、诊疗计划：1.查血、尿、便常规，电解质、肝肾功能，凝血系列，查心电图，腹部彩超，查肿瘤标记物，肺功能、肺CT，上消化道钡餐造影，完善入院常规检查及术前检查。
2.对症治疗，评估手术指征，拟限期手术。
主治医师签字：住院医师签名：赵**病程记录2014-06-05 10:20患者入院当日，中老年女性，本次因“进行性吞咽困难3月余”入院。
查体：神志清，精神可，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣正常。
胃镜（2014-05-25）：距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。
结合该病例病史、查体及胃镜所示，初步诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)。
入院后完善入院常规检查，明确诊断后评估手术指征，拟限期手术治疗。
医师签字：2014-06-06 09:10 刘**副主任医师查房：患者入院后第2天，患者无发热，生命体征稳定，精神可，仍进食困难，二便无异常。
查体：神志清，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
