最新标准住院病历模板(最新版)__

新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。

自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。

既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。

家族史：无明显遗传疾病史。

体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。

心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。

2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。

3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。

4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。

5.新冠病毒核酸检测：阴性。

诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。

治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。

2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。

3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。

4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。

随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。

签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

住院病历模板
1. 病人信息
•姓名：[病人姓名]
•性别：[病人性别]
•年龄：[病人年龄]
•职业：[病人职业]
•住院号：[住院号]
•入院日期：[入院日期]
2. 主诉
•[病人主诉内容]
3. 现病史
•[病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等] 4. 既往史
•[病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等]
5. 体格检查
•[医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
•[对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等] 7. 影像学检查
•[对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
•[医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
•[医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
•[医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
•[医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等]
12. 出院建议
•[医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
•[医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等] 14. 病案质控
•[病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。

最新标准住院病历模板(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除住院病历姓名：..头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常耳：无流脓及乳突压痛，听力正常鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有压痛，无波动感。

肺脏：视：呼吸运动两侧相等触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。

心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内。

搏动范围直径约触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，听：无肠鸣音亢进，无振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

外科住院病历模板姓名：李先生性别：男年龄： 52岁婚姻状况：已婚入院日期： 2021年5月1日出院日期： 2021年5月15日主诉：右侧颈部疼痛现病史：患者于1个月前开始出现右侧颈部疼痛，无明显诱因，疼痛为钝痛，程度不同，伴有颈肩部僵硬，活动受限。

疼痛部位局限于右侧颈部，向肩胛部、上臂及手指放射。

伴有手指麻木感。

患者开始自行口服止痛药及中药治疗，但效果不明显。

后来前往当地医院就诊，颈部X光片示C5/6椎间盘隆起，CT示右侧椎间孔狭窄。

给予强直颈颈圈固定及口服消炎镇痛药治疗，效果不佳。

因此，转诊至本院进一步治疗。

既往史：高血压病，治疗中；慢性胃炎，治疗中。

个人史：非吸烟者，饮酒偶尔，无药物过敏史。

家族史：无明显遗传病史。

查体：患者神志清醒，精神状态良好。

生命体征：体温36.3℃，脉搏82次/分钟，呼吸20次/分钟，血压145/90mmHg。

头颈部：颈部右侧压痛明显，C5/6椎间盘压痛点明显，颈部活动受限，向右侧旋转及向右侧弯曲疼痛明显。

肢体：右侧上肢肌力正常，肌张力正常，右手指麻木感。

尿常规、心电图、肝功能、肾功能、血糖等检查结果均正常。

影像学检查：颈部X光片示C5/6椎间盘隆起，CT示右侧C5/C6椎间孔狭窄。

初步诊断：右侧颈椎病变，右侧椎间孔狭窄，神经根型颈椎病。

治疗经过：患者于2021年5月1日住入本院神经外科病房。

给予右侧颈侧切口进行C5/6前路椎间盘切除术及椎体间植骨融合术。

术后出现轻度术后疼痛，给予镇痛、抗感染治疗。

术后第3天，患者自主活动，颈部疼痛明显减轻。

术后出院指导：1.术后定期复诊，注意定期进行康复训练，锻炼颈部肌肉；2.术后避免过度活动及重体力劳动；3.注意饮食及生活习惯，预防便秘等情况的出现。

术后住院期间顺利，无明显不适，于5月15日顺利出院。

出院后患者定期进行复诊，术后康复良好。

治疗方案：C5/6前路椎间盘切除术及椎体间植骨融合术。

出院医嘱：1.术后定期复诊，注意定期进行康复训练，锻炼颈部肌肉；2.避免过度活动及重体力劳动；3.注意饮食及生活习惯，预防便秘等情况的出现；4.将配方药及消炎镇痛药持续使用一周，保持愉快心态，充足休息；5.定期到当地医院检查血压、血糖等病情，保持药物治疗。

住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。

要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。

患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

患者住院期间的病历，由科室妥善保管。

借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。

其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。

本院人员以胸卡为标识。

住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。

不得交给患者及其家属携带。

病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。

病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。

近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。

三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。

同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。

四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。

（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。

（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。

五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。

（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。

（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。

六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。

（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。

（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。

（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。

（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。

七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。

（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。

住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。

根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。

希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。

4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。

如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。

以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。

希望能对您的工作有所帮助。

大病历模板-住院病历3页
[患者姓名]: [性别] [出生日期]岁 [婚姻状况] [职业]
[住院号]:
[入院日期]: [主治医师]:
[诊断]: [病情说明]:
住院病历
第1页
主诉：
患者主诉（简述入院原因）_____________________________
__________________________________________________________________________历史：
现病史：
2. 主要症状_____________ 头痛（）头晕（）恶心呕吐（）腹泻（）吐血（）
腹痛（）腰痛（）喉部肿胀（）急促呼吸（）咳嗽咳痰（）其他（）
3. 伴随症状：失眠（）体重下降（）烧热（）减少食欲（）其他（）
体格检查：
神经系统：协调障碍（）视力异常（）语言障碍（）意识障碍（）其他（）
心血管系统：心脏杂音（）心律不齐（）心悸（）其他（）
呼吸道：呼吸音减弱（）呼吸困难（）下肢水肿（）其他（）
辅助检查：
2. 影像学检查：X线（） CT（） MRI（）其他（）
治疗过程：
入院后挂静脉给予抗生素，降压药物和营养支持治疗。

住院期间_________天，患者病情有所好转/稳定/加重（删去不符）。

医生根据患者病情，调整药物剂量，及时调整治疗方案和营养支持治疗。

总结：
患者经历抗生素治疗后病情有所好转，已出院。

医嘱：
日期时间医嘱审核医生签字
诊断意见：
按照现病史、体格检查及辅助检查结果，结合临床医生经验，建议您确诊为
____________
即将出院，建议遵照医嘱，按照医生要求进行随访治疗，保持心情舒畅，注意休息和饮食。

住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。

适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

最新标准住院病历模板(最新版)·····住院病历姓名：..//////// 性别：女年龄：22岁职业：``````民族：汉族婚姻：未婚出生地：杭州市住址：杭州西湖区入院日期：2014-8-14 9:00记录日期：2014-8-14 10:00病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉咳嗽、咳痰1年，发现HIV阳性8月。

现病史患者2013年8月份开始出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院，诊断“肺结核”，予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。

坚持服用结核药半年后自行停药，2013年12月23日体检中查HIV抗体阳性，并经过衡阳市CDC确证，当时CDC为308个，未诊治。

后仍有反复咳嗽、咳痰，无明显发热、盗汗，患者未定期复查。

一周前在我院复查胸部CT，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”，门诊以“AIDS、肺部感染”收入我科。

患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差，大小便正常，发病至今体重无明显变化。

既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。

系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□)医疗付费方式:□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号)执行.（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字.栏目中没有可填写内容的,填写“-”.如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

二、部分项目填写说明(一）医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

(二）医疗付费方式分为：1。

城镇职工基本医疗保险；2。

城镇居民基本医疗保险;3。

新型农村合作医疗；4。

贫困救助;5。

商业医疗保险；6.全公费;7。

3全自费；8。

其他社会保险；9。

其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

(三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号"等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

(五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码.原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号.（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天.（七)从出生到28天为新生儿期。

完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。

无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。

曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。

自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。

既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。

否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。

婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。

家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。

四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。

体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36。

7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。

口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。

4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间：年月日黑龙江省女子监狱医院姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）扁桃体肿大：无有（左右I°II °III°脓性分泌物）黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm 左cm 听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm) 触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1：正常增强减弱分裂S2：正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录（四）姓名：病案号：S3：无有S4：无有A2 P2额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）专科检查黑龙江省女子监狱医院住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师（签名）：住院医师（签名）：年月日年月日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。