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住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。
一、基本要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。
（二）住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
（五）疾病编码执行国家卫生计生委医政医管局《关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号)，即《疾病分类与代码国家临床版1.1》；《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）（ICD-O-3）,可根据医院实际选择性填写；手术操作编码执行《《山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版）》（鲁卫医字〔2018〕30号）；科别名称按照“山东省住院病案首页科室名称及代码”（附后）填写。
可由医院信息系统提供疾病编码、手术及操作编码的，住院病案首页中可不填写。
（六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发[2017]8号)中相关规定执行。
（八）病案首页项目不得删减，背面中空白部分留给各市卫生计生行政部门及医院结合实际增加具体项目。
病案首页项目的位置可据医院情况适度微调，但不得影响省级病案首页信息上报。
（九）医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
二、各项目填写说明(一)医疗机构、组织机构代码1.医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
2.组织机构代码：指经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。
病案首页常规上报质控规则一. 必填项检查医疗机构名称、医疗付款方式、病案号、住院次数、年龄、性别、身份证件类别、职业、婚姻状态、出生地（省、市、县区）、籍贯（省、市）、现住址（省、市、县区）、户口地址（省、市、县区）、入院途径、入院时间、入院科别、入院病房、出院时间、出院科别、出院病房、实际住院（天）、门（急）诊诊断、主要诊断、主要诊断编码、主要诊断入院病情、血型、RH血型、病案质量、住院总费用、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费住院费、是否有出院31天内再住院计划手术情况。
填写要求来自鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明。
其他诊断填写后，对应编码，入院病情需要填写。
现住址如实填写，且应该填写到街道或门牌号。
门（急）诊诊断编码需要填写。
二. 关联必填项检查主诊断为肿瘤诊断C00-D48，病理诊断及病理诊断编码需要填写。
主诊断为损伤中毒诊断S00-T98，损伤中毒的外因及编码需要填写。
入院途径是其他医疗机构转入时，需要填写转诊医疗机构名称。
离院方式如实填写，离院方式填写的是医嘱转院或者转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，那么对应的拟接收医疗机构如实填写。
病人发生药物过敏，首页上的药物过敏应当如实填写，并填写过敏药物。
临床路径入径情况如实填写，进入路径的，如实填写完成情况和变异情况。
妊娠分娩活产的病案首页，填写新生儿出生体重。
入院时年龄小于等于28天的新生儿，新生儿出生体重和入院体重需要填写。
手术操作记录中，类别为手术的，对应的手术等级、切口类别、愈合等级需要填写。
手术操作记录中，类别为手术和介入治疗的，术者需要填写。
切口类别为Ⅰ,Ⅱ, Ⅲ类切口，愈合等级需要填写，0类切口不需要填写愈合等级。
颅脑损伤昏迷的患者，需要如实填写入院前后昏迷时间。
三. 值域检查出生地、籍贯、现住址、户口地址、工作单位地址、联系人地址的省、市、区县行政区划代码值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明的行政区划代码身份证件类别值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明《身份证件类别代码表》（CV02.01.101）入院科别、出院科别、转科科别填写科室代码符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明山东省住院病案首页科室名称及代码门（急）诊诊断编码，出院诊断编码使用诊断分类与代码国家临床版2.0版疾病编码部分，鲁卫医字[2019]8号,进一步规范疾病、手术操作代码的通知；国家临床版2.0版手术编码使用国家临床版3.0版，鲁卫医字[2020]14号《关于进一步规范手术操作分类代码库的通知》病理诊断编码使用诊断分类与代码国家临床版 2.0版中肿瘤形态学编码(M码)鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明；鲁卫医字[2019]8号,进一步规范疾病、手术操作代码的通知最高诊断依据值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明诊断依据代码手术类型值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明手术类型代码临床路径的入径情况、完成情况、变异情况值域符合鲁卫医字[2018]31号附件1山东省住院病案首页及填写说明临床路径入径情况代码、完成情况代码、变异情况值代码。
泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018年版）（100分）、病案首页5分二、入院记录20分三、病程记录30分病程记录三病程记录四、围手术期管理15分五、出院（死亡）记录5分六、医嘱单、辅助检查报告单及体温单10分七、知情同意书10分八、书写基本要求5分一、使用说明：1、本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》、《山东省中医住院病历质量评价标准》制定。
2、本评分表适用于终末病历和运行病历质量评价。
3、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
4、终末病历评价总分100分，甲级病历〉90分，乙级病历76—90分，丙级病历W75分。
运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
5、表中所列单项否决项共计39项，缺入院记录、手术记录、出院记录、重要知情同意书者直接扣25分，其余单项否决扣10 分/项；存在三项单项否决所列缺陷者，直接为丙级病历。
6、每一书写项目内扣分采取累加的积分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
8、本标准于2018年5月份修订，2018年6月份试行，自2018年7月1日起正式执行。
二、单项否决项目：1、首页主要信息未填写（患者主要信息）；2、未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；3、死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；4、缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）；5、未在患者入院24小时内完成入院记录；6、入院记录中无初步诊断；7、入院记录缺患者或家属签名；8、缺首程或未在入院8小时内完成；9、首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；11、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；12、无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；13、死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；14、缺病重（病危）患者护理记录；15、经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；16、产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；17、经阴道分娩者无分娩记录；18、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；19、手术者越级实施手术；20、重大手术者无重大手术审批表（签字）；21、非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；22、III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；23、无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；24、手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；25、缺麻醉记录单；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术风险评估表；28、缺手术清点记录；29、缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；30、缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无患方或医师签名；31、无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；32、缺自动出院意见书，或无医患双方签名；33、缺病危通知单，或无医患双方签名；34、缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；35、缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名；36、缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；37、其他需要告知的情况而无知情同意书；38、涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；39、在病历中模仿他人或替他人签名。
