肺癌2020.1

肺癌肺癌（lung cancer）发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管癌。

近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位。

肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明，长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。

多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4〜10倍。

城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。

因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫生工作。

【病理改变】肺癌起源于支气管粘膜上皮，局限于基底膜内者称为原位癌。

癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。

癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。

肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。

从主支气管到细支气管均可发生癌肿。

起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者，称为周围性肺癌。

（一）分类临床上一般将肺癌分为下列四种类型：1 ．鳞形细胞癌（又称鳞癌）：在各种类型肺癌中最为常见，约占50％，患病年龄大多在50 岁以上，男性占多数。

大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。

虽然鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。

首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

2．未分化癌：发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年龄较轻。

一般起源于较大支气管，居中央型肺癌。

根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型，其中以燕麦细胞最为常见。

未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。

3．腺癌：起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。

发病率比鳞癌和未分化癌低。

发病年龄较小，女性相对多见。

多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。

早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部x 线检查时被发现，表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。

肺癌患者早期症状肺癌患者早期十大症状一、局部症状。

局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症状。

1、胸痛。

患者胸痛的疼痛程度是有一定区别的，而且这种区别不仅取决病情的严重程度，还取决于患者具体的个体素质。

2、咳血。

该症状主要是由于肿瘤细胞侵犯了支气管的黏膜所造成的，只是可能由于患者不同的机体素质而导致病情程度的深浅不同，而痰中血丝表现也不尽相同，随着病情的不断加重，一旦肿瘤细胞浸润到血管，就会造成大咳血，甚而危及患者的生命。

3、杵状指。

肺癌的早期常见症状可能还会出现杵状指，是指与趾第一节变得肥大，指甲也会突起变弯，而且常伴有疼痛，这也是不能忽视的肺癌早期症状。

4、咳嗽。

咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%～75%。

肺癌所致的咳嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不张及其他胸内合并症有关。

肿瘤生长于管径较大、对外来刺激落敏感的段以上支气管黏膜时，可产生类似异物样刺激引起的咳嗽，典型的表现为阵发性刺激性干咳，一般止咳药常不易控制。

肿瘤生长在段以下较细小支气管黏膜时，咳嗽多不明显，甚至无咳嗽。

对于吸烟或患慢支气管炎的病人，如咳嗽程度加重，次数变频，咳嗽性质改变如呈高音调金属音时，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。

5、痰中带血或咯血。

痰中带血或咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占30%。

由于肿瘤组织血供丰富，质地脆，剧咳时血管破裂而致出血，咳血亦可能由肿瘤局部坏死或血管炎引起。

肺癌咳血的特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺血管而导致难以控制的大咯血。

6、胸痛。

以胸痛为首发症状者约占25%。

常表现为不规则的隐痛或钝痛。

大多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁，可引起尖锐而断续的胸膜性疼痛，若继续发展，则演变为恒定的钻痛。

难以定位的轻度的不适有时与中央型肺癌侵犯纵隔或累及血管、支气管周围神经有关，而恶性胸腔积液患者有25%诉钝痛。

Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020 年版)中国医师协会肿瘤医师分会原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。

国家癌症中心2019 年发布的数据显示，2015 年中国新发肺癌病例约为78.7 万例，发病率为57.26/10 万，位于恶性肿瘤发病率第 1 位；其中男性52.0 万例，发病率为73.90/10 万，居恶性肿瘤第 1 位；女性26.7 万例，发病率为39.78/10 万，居恶性肿瘤第 2 位。

2015 年中国肺癌死亡人数约为63.1 万例，死亡率为45.87/10 万，位于恶性肿瘤死亡的第 1 位。

国际肺癌研究协会（International Association for the Study ofLung Cancer,IASLC ）2015 年制定了第八版肺癌TNM 分期。

美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库（SEER）显示，在初诊时约57 ％的肺癌患者已经发生了远处转移。

因此，Ⅳ期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来肺癌治疗领域研究进展最多的部分。

病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于遗传特征的分子分型使Ⅳ期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，2015 年世界卫生组织（World Health Organization,WHO ）发表了新的肺肿瘤组织学分类。

与2004 年版分类相比，其中一项最主要的变化就是在Ⅳ期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。

近年来以细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein1,PD1 ）和程序性死亡受体- 配体（1protrammed cell death -linand 1,PD -LI ）为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗，取得令人瞩目的成果。

为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国Ⅳ期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会在《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016 年）》的基础上，组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2020 年版）》。

肺癌临床诊疗指南2020肺癌，作为全球范围内发病率和死亡率都极高的恶性肿瘤，给人们的健康带来了巨大威胁。

为了提高肺癌的诊疗水平，改善患者的预后，2020 年更新的肺癌临床诊疗指南为医疗工作者提供了重要的参考依据。

一、肺癌的分类与诊断肺癌主要分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）两大类。

NSCLC 又包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌等多种亚型。

准确的诊断是制定合理治疗方案的基础。

对于疑似肺癌的患者，通常首先进行影像学检查，如胸部 X 光、低剂量螺旋 CT 等。

CT 检查能够清晰地显示肺部肿物的大小、位置、形态以及与周围组织的关系。

如果发现肺部有占位性病变，进一步的检查可能包括支气管镜检查、经皮肺穿刺活检、胸腔镜或纵隔镜检查等，以获取病变组织进行病理诊断。

病理诊断是确诊肺癌的“金标准”，不仅能够明确肿瘤的类型，还能评估肿瘤的分化程度、基因突变情况等，为后续治疗提供关键信息。

此外，肿瘤标志物的检测也具有一定的辅助诊断价值。

常见的肺癌肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段 19（CYFRA21-1）等。

但需要注意的是，肿瘤标志物升高并不一定意味着患有肺癌，还需要结合临床症状和其他检查结果综合判断。

二、肺癌的分期肺癌的分期对于治疗方案的选择和预后评估至关重要。

目前常用的分期系统是国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）制定的 TNM 分期。

T 代表原发肿瘤的大小和侵犯范围，N 代表区域淋巴结转移情况，M 代表远处转移情况。

根据 TNM 分期，肺癌可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。

Ⅰ期和Ⅱ期属于早期肺癌，肿瘤相对较小，没有淋巴结转移或远处转移，手术治疗通常是首选的治疗方法，预后相对较好。

Ⅲ期肺癌通常被称为局部晚期肺癌，治疗方案较为复杂，可能包括手术、放疗、化疗等多种手段的综合治疗。

Ⅳ期肺癌则意味着肿瘤已经发生远处转移，如脑转移、骨转移、肝转移等，此时全身治疗，如化疗、靶向治疗、免疫治疗等，是主要的治疗方式。

肺癌早期症状肺癌有哪些早期症状肺癌是男性和女性中第二大常见的癌症，发生率相当高，但治愈率极低，每年都高居癌症死因的首位。

空气污染、吸入二手烟、氡气和致癌物质如石棉和柴油废气也是肺癌的主要危险因素。

今天我们就为大家讲讲肺癌早期症状。

肺癌早期症状1.骨关节疼痛骨关节疼痛、肿胀，手指或脚趾末端膨大呈杵状指，严重者可影响四肢关节的活动，可伴有发热，常被误诊为关节炎、风湿痛等，但其实很可能是癌细胞分泌的生长激素导致的。

2.发热肺癌早期很少发热，但当癌组织坏死时，可引起低、中度发热，抗生素治疗无效。

当病变靠近肺门的中心型肺癌在支气管内生长发展到管腔阻塞或半堵塞时，可引起阻塞性肺炎，引起全身发热，此时体温一般在38度左右，经抗生素治疗可退热，但如果阻塞病变末除，肺炎可以反复发作。

3.频繁生病如果发现生病的频率增加，包括感冒、流感、支气管炎或肺炎，请尽速就医，这很可能是免疫系统无法正常运作所致。

当肺癌在肺部和支气管中发展时，肺部会变得更容易患病。

4.咯血或血痰是由癌组织坏死、溃烂引起毛细血管破裂所致。

咯血痰量的多少及持续时间的长短与癌组织内血管损伤程度有关。

多为持续性，痰中带血丝或小血块，血呈鲜红色或暗红色，一般治疗不易控制。

咯血或血痰的血一般较少，少数情况下，癌肿侵蚀大血管，可引起大口咯血。

5.声音突然变得沙哑、刺耳如果你发现自背己的声音发生了明显变化，听起来更低沉、沙哑或刺耳，就要立刻去检查了。

声音沙哑可能是由单纯的感冒引起的，但这个症状如果持续了两个多星期，这就比较严重了。

当肿瘤影响控制喉咙和喉头的神经时，声音就会变得嘶哑。

6.不明原因的体重减轻肺癌可能会使人的食欲降低，如果你经常没有食欲，或是开始吃饭后没多久就饱了的话，可以你将这个状况记录下来，并找出可能的原因，例如是否有食物中毒、食物过敏、经前症候群或胃肠道疾病。

如果原因不明，请将此问题告诉医生。

7.胸痛胸痛大多在肺癌的中晚期出现，但若癌瘤位于胸膜附近，则可较早出现胸痛，表现为不规则的隐痛或钝痛。

2020版NCCN指南发布：肺癌、结直肠癌解读导读NCCN，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。

NCCN作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。

【肺癌】NCCN官网发布了2020年第一版NSCLC（非小细胞肺癌）的临床诊疗指南。

当中有多项治疗理念的重点更新，一起来看看。

1.强调免疫和EGFR靶向互不相容新增了EGFR敏感突变（19del/L858R）一线治疗的脚注说明。

如果治疗方案中包含免疫药物（PD1/PDL1），则医生要注意免疫药物的长半衰期，以及清楚PD1/PDL1在跟奥希替尼结合使用时的不良反应数据。

这也是体现了美国专家对PD1/PDL1与EGFR靶向药同用时可引起更大毒性的重视，因此临床上大家确实应该尽量避免或谨慎这种药物搭配。

2.PDL1表达≥1%-49%的一线治疗更新①肺鳞癌一线方案中，移除了顺铂的联合方案，留下卡铂+紫杉醇（或白紫）+PD1单抗K药。

而K药单药可作为体能差或不适合化疗的患者。

1-49%的首选还是PD1+化疗，非PD1单药。

②一线治疗达到病情稳定（CR/PR/SD）后，移除“密切观察”的选项，继续维持治疗是唯一方案。

另外，维持治疗中移除了“阿特珠单抗或贝伐单抗”，保留“阿特珠+贝伐单抗”，推荐双药维持。

PDL1表达1-49%的患者介于免疫单药与免疫联合化疗的治疗范围之间，专家也给出了严谨的治疗方案。

3.无基因突变的治疗注意事项（包括鳞癌和非鳞癌）①在使用PD1/PDL1抑制剂治疗进展后，不推荐换成另一种PD1/PDL1（既往指南为“不常规推荐”），这项更新直接否定了免疫交叉治疗。

②对于耐受性良好的患者，若4个周期一线治疗效果不错，可以考虑继续治疗至6个周期，之后才进行维持治疗。