急性心律失常的治疗.R

急性心律失常治疗
湘雅医院 钱招昕
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抗心律失常药物分类
Ⅰa类：阻滞ⅠNa++ （奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺） Ⅰb类：阻滞ⅠNa （利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼） Ⅰc类：阻滞ⅠNa+++（普罗帕酮 、莫雷西嗪：、氟卡尼） Ⅱ类：阻滞β1 （阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔）
阻滞β1、阻滞β2（索他洛尔） Ⅲ类：胺碘酮
异丙肾上腺素、心脏起搏、电复率
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先天性Q-T延长综合征的治疗
避免用Q-T延长药物：奎尼丁、胺碘酮 β-受体阻滞剂：最大耐受量 苯妥因钠 起搏器
ICD
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缓慢性心律失常
▪ 阿托品 ▪ 异丙肾 ▪ 氨茶碱 ▪ 起搏
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电复律 药物：利多卡因、胺碘酮
索他洛尔 禁用心律平（心衰）
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持续性室速治疗
预防复发
ICD: 排除可逆性因素所致 （低钾、药物中毒、MI）
胺碘酮+β-受体阻剂
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扭转型室速
多伴QT间期延长 处理诱因：低钾 硫酸镁--首选
首剂2—5g静注（5分钟），以2—20mg/分钟静滴
无效：利多卡因、苯妥英钠、异搏定 效果不佳：心脏起搏、电复率 获得性QT延长，心动过缓所致的扭转型室速
索他洛尔 伊布利特 溴苄胺 Ⅳ类：维拉帕米、地尔硫卓 其它：腺苷、阿托品、地高辛
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注意事项
▪ 心律失常：区分功能性或器质性 ▪ 抗心律失常药物的促心律失常作用
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室上性心动过速（1）
大多数：旁路参与的房室折反性心动过速（AVRT）
慢性型房室交界区折反性心动过速（AVNT）
射频消融（有效根治）
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室上性心动过速（3）
预防发作
发作不频繁：不长期用药 发作频繁
射频消融--首选 普罗帕酮或莫雷西嗪 异搏定
普罗帕酮或莫雷西嗪+ β-受体阻滞剂
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心房颤动
▪ 器质性心脏病 70%
▪ 无心脏病（孤立性房颤） 30%
▪ 发病率随年龄递增：Framinghan 研究
< 20岁
罕见
50—59岁
0.5%
Hale Waihona Puke Baidu
80—89岁
8.8%
▪ 22年累计发生率 男性： 2.2% 女性： 1.7%
▪ 年发生率：800万
▪ 中风：5倍↑ 死亡：2倍↑
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房颤分类
❖初发：一般不预防治疗 ❖阵发性房颤： < 7d 预防复发
控制室率，抗凝（sos） ❖持续性房颤 ： >7d 同上或转复 ❖永久性房颤 ： 控制室率，抗凝
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节律控制 vs.心室率控制 ——目前认识
▪ 首选心室率控制
血流动力学稳定，无症状 慢性Af，持续时间长， 心房明显扩大， 基础病因未解除 合并动脉栓塞高危患者+华法林
▪ 试行转复
持续Af+快速心室率，尤其合并显现预激 血流动力学不稳定或明显心悸、气促
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室性心律失常的药物治疗
慢心律、心律平（短期）
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器质性室早治疗
治疗原发病 控制诱发因素 无心功能不全
β阻剂、慢心律、心律平、莫雷西嗪
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恶性室早治疗
恶性室早：有严重心脏病 AMI、大心脏、心肌病、心衰
治疗 利多卡因、胺碘酮
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器质性持续性室速
➢ 预后不良，易猝死 ➢ 病因治疗，控制诱因 ➢ 终止室速
对策：终止发作，预防复发 非药物终止：刺激迷走神经
食道调搏 电复律
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室上性心动过速（2）
药物终止发作治疗
（1）维拉帕米或普罗帕酮（心律平） iv
注意：一旦终止发作，立即停止给药 慎用：器质性心脏病、心衰、心动过缓 （2）腺苷或ATP iv（快速）：10-40s 终止发作
无负性肌力作用，可用于器质性心脏病 （3）西地兰：起效慢 （4）地尔硫卓或胺碘酮（iv）：需监护
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房颤的治疗策略
▪ 转复和维持窦性心律 ▪ 控制心室率 ▪ 预防血栓栓塞并发症
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房颤转复的抗凝
Af持续时间不明或≥48h
华法令（INR2.0-3.0）
3W
食道超声
心房无血栓
转复窦律后
华法令（4W）
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控制心室率标准？
▪ 静息时心室率 60-80 次/min ▪ 运动时心室率 90-115 次/min ▪ 运动试验分析运动耐量
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室性心律失常
室性早搏 室性心动过速 室扑 室颤
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室性心律失常的分类
心电图 发作时间 有无器性质心脏病 预后
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室性心律失常的治疗目的
识别高危人群 减少心性猝死
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功能性室早的治疗
去诱因 紧张、焦虑：镇静剂、β-受体阻滞剂 症状明显： β-受体阻滞剂