龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表

基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 登 记 表
用人单位全称：龙岩市劳务派遣有限公司 用人单位代码： 身份证号码
姓 名 户
口性
质 □城镇 □农村
相片 （一寸）
姓名（拼音） 参加工作时间 年 月 日 民 族 批准退休时间 年 月 日 性 别 □男 □女 连
续工龄 年零 个月 出生日期 年 月 日 参
保
时
间
年 月 日
人员分类
□在职人员 □退休（退职）人员 □下岗职工 □其他 □外来工、农民工
通
讯
地
址
邮政编码 联系电话
异地工作
□省内 □省外
工作地点： 省 市（地） 县
通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 退休异地安置
□省内安置 □省外安置
安置地点： 省 市（地） 县
通讯地址： 邮政编码： 联系电话：
个人月工资、养老金（退休金）金额（元）
女职工 婚育情况 □已 婚 □未 婚 □已生育 □未生育
申请参保医 疗保障类型 □城镇职工基本医疗保险 □机关事业单位工伤、生育、保险 □公务员补偿 □其他 已参加的社 会保险项目 □养老保险 □失业保险 □工伤保险 □生育保险
参 保 人
签字（盖章） 年 月 日
用人单位
签字（盖章） 年月日 医疗保险经办机构
签字（盖章）
年月日。

附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。

（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。

请参保患者在报销时务必携带此表。

（医疗保险经办机构名称）联系电话：。

医院与参保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、
性别、年龄等，防止冒名顶替。

2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。

3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。

5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等情况，当事人待岗3个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重处罚。

xxx医院
“先诊疗后付费”患者身份核定表
说明：
1、此表由患者或家属保管，作为报销凭证之一。

2、入院时由值班护士核对患者信息，若发现人证不符，请及时报告新农合管理办公室，电话：；若发现参合患者医疗证、身份证（户口本）姓名不一致，请告知患者或家属到所在县区卫生局新农合办公室办理校正手续。

患者身份核定后，医疗证（卡）交医保农合办统一保管。

3、出院时由主管医师填写出院时间和诊断，由患者或家属持此表到院医保农合办公室按规定报销。

4、医保、新农合报销程序及规定，按有关文件执行。

5、办理完出院手续后，请携带合作医疗证（卡）、发票原件和身份核定表到院医保农合办办理报销手续。