龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表

基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 登 记 表
用人单位全称：龙岩市劳务派遣有限公司 用人单位代码： 身份证号码
姓 名 户
口性
质 □城镇 □农村
相片 （一寸）
姓名（拼音） 参加工作时间 年 月 日 民 族 批准退休时间 年 月 日 性 别 □男 □女 连
续工龄 年零 个月 出生日期 年 月 日 参
保
时
间
年 月 日
人员分类
□在职人员 □退休（退职）人员 □下岗职工 □其他 □外来工、农民工
通
讯
地
址
邮政编码 联系电话
异地工作
□省内 □省外
工作地点： 省 市（地） 县
通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 退休异地安置
□省内安置 □省外安置
安置地点： 省 市（地） 县
通讯地址： 邮政编码： 联系电话：
个人月工资、养老金（退休金）金额（元）
女职工 婚育情况 □已 婚 □未 婚 □已生育 □未生育
申请参保医 疗保障类型 □城镇职工基本医疗保险 □机关事业单位工伤、生育、保险 □公务员补偿 □其他 已参加的社 会保险项目 □养老保险 □失业保险 □工伤保险 □生育保险
参 保 人
签字（盖章） 年 月 日
用人单位
签字（盖章） 年月日 医疗保险经办机构
签字（盖章）
年月日。

年
月日ຫໍສະໝຸດ 说明1、本表由相关医务人员签字确认，医院医保办在身份证复印件骑缝处 盖章后，医管中心方予结算此次住院医疗费用。 2、本表一式一份（可复印），参保人员入院时填写并存入住院病历备 查。
龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表
姓名 参保类型 口城乡居民 医院名称 科室床号 社保卡号 入院诊断
性别
年龄
参保地
口城镇职工 医院级别 住院号 电话 （手机） 出院诊断 请医院认真核对患者身份，并且在身份证 复印件骑缝处加盖医院医保办章。 级 等
经管医生签字：
科主任签字： 身份证复印件粘贴区 护士长签字：

年 月 日
经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）
年 月 日
说
明
1、异地医疗参保人员住院应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医疗保险经办机构方予受理此次住院费用结算。
2、异地医疗参保人员住院时，若满一个月，应将其发生的医疗费用和疾病诊断说明书，由所在工作单位函告参保地医疗保险经办机构。
宁德市各统筹区基本医疗
保险异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单 位
此次异地就医医院
医院等级
病 区
床 号
住 院 号
பைடு நூலகம்居民身份证号码
（或医疗保险卡号）
电话
（手机）
1、
2、
入院诊断
出院诊断
病情摘要
经治医师签名： 科室主任签名：
年 月 日 年 月 日
身份证（或医疗保险卡）复印粘贴处
经核对确认，左边身份证复印件与住院患者一致，经治医生（或科主任）签名：
3、电话：

医保类别：
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保 身份证号 Nhomakorabea住址县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日
收治
期
科室
请审核确认住院患者本人
与身份证（户口本）、社保
卡上登记信息是否一致
（1）全部一致（ （2）不一致（
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
医保类别：
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保
身份证号
住址
县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日 期
收治 科室
请审核确认住院患者本人 （1）全部一致（ 与身份证（户口本）、社保 卡上登记信息是否一致 （2）不一致（

附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。

（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。

请参保患者在报销时务必携带此表。

（医疗保险经办机构名称）联系电话：。

龙岩市医疗保障基金管理中心
医疗费报销材料签收单
患者姓名
联系电话
提交时间
发票张数
发票金额
提交材料清单：
1、发票□8、 出生证复印件 □ 2、汇总清单 □9、 准生证明复印件 □ 3、出院小结□10、生育待遇核定表□
4、住院身份核对表 □ 11、生育津贴申领花名册□
5、身份证复印件 □ 12、历复印件 □
7、银行账号复印件 □
备注：
材料提交人签名：
收材料人签名：
身份证号码：
注：1、报销材料提交后20个工作日，将报销金额汇入社保卡或另提供的银行账号；
2、签收单一式两份，医保中心，提交材料人各执一份。

住院号：
姓名：性别：男□女□年龄：岁科别：科床号：入院Fra bibliotek期：2020年月日
入院诊断：
参保险种：一档□二档☑异地□
身份证号：
病员或家属签字：
联系电话：
人员身份：一般□五保低保户□贫困户□其他□
经核实，该住院病人身份证（或社保卡、或就医优惠证、或其他有效身份证件）与本人相符。特别告知及时刷卡登记入院；每次实施部分支付或自费诊疗项目，使用乙类或自费药品应征得病员或家属同意，签字认可；
主管医生签名：
初核时间：年月日医保办（盖章）：
医保办复核人签名：
复核时间：年月日医院联系电话：
注：此单一式两份，分别留存于病历及每月结算报送资料中，无此单的，本次医疗费用不予支付。

医院与参保病人身份核对制度
1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，如姓名、
性别、年龄等，防止冒名顶替。

2、核对被保险人的资料后将病人的身份证明文件的复印件附在病历中。

3、被保险人出院后其身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

4、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受职工、城乡基本医疗保险待遇。

5、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按参保病人收治等情况，当事人待岗3个月，取消处方权半年以上，被县医保局查处者，加重处罚。

(压左边证件复印件)
签名:
年月 日
参保地(或就医地)医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见
部门负责人:经办人:
年 月 日 年 月 日
说 明
1.参保人员住院治疗的,应在住院之日起三个工作日内填写本表,报参保地医保经办机构备案核查。
2.在本省医保联网地区持异地就医卡住院结算者,本表由收治医院报医疗地医保经办机构备案,作为医疗费用结算的依据。
福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
就医医院名称
医院级别
入院日期
病区
床号
住院号
出院日期
医疗保险卡号或
有效身份证明号码
电话(手机)
1.
2.
入院诊断பைடு நூலகம்
出院诊断
身份证(或医疗保险异地就医卡) 复印件粘贴处
经核对,身份证件与住院患者一致。
经治医生(或科主任)签名:
年月 日
经治医院医保办(医务科)盖章

xxx医院
“先诊疗后付费”患者身份核定表
说明：
1、此表由患者或家属保管，作为报销凭证之一。

2、入院时由值班护士核对患者信息，若发现人证不符，请及时报告新农合管理办公室，电话：；若发现参合患者医疗证、身份证（户口本）姓名不一致，请告知患者或家属到所在县区卫生局新农合办公室办理校正手续。

患者身份核定后，医疗证（卡）交医保农合办统一保管。

3、出院时由主管医师填写出院时间和诊断，由患者或家属持此表到院医保农合办公室按规定报销。

4、医保、新农合报销程序及规定，按有关文件执行。

5、办理完出院手续后，请携带合作医疗证（卡）、发票原件和身份核定表到院医保农合办办理报销手续。

医保病人身份核对制度1第一篇：医保病人身份核对制度1医保病人身份核对制度为了加强医保住院病人管理，保证医保基金合理安全使用，结合我院实际情况，特制定如下管理制度：1、医保病人入院时必须凭本人医保卡办理入院登记，住院期间医保卡由住院处保存。

2、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故、工伤、生育等原因而住院者不能享受武汉市城镇职工基本医疗保险待遇，接诊医生应详细询问病史，发现问题及时与医保办联系。

3、病区应核实病人的姓名、性别、年龄等与电脑中的病人信息是否一致，发现问题及时与住院处联系。

4、住院处会同医保办及住院管理中心人员持病人医保卡到病区核对病人身份，每月两次，发现问题及时处理。

5、病人办理出院结账手续后，方可取回医保卡，且必须在病人资料袋签名备查。

6、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而按医保办理等情况，当事人待岗6个月，取消处方权半年以上，科主任停职半年，被医保中心查处者，加重处罚。

第二篇：身份识别核对制度身份识别核对制度一、每位就诊者至少要有两种身份识别标识，禁止使用房间号或床号作为就诊者的身份识别的唯一证据。

医院采取的两套身份识别标识为：1、门诊病人：就诊者姓名和诊疗卡号；2、住院病人：患者姓名和住院号；3、留观病人：患者姓名和留观号；4、身份不明的病人。

急诊病人：无名+当天4位数日期+留观号（如无名0826，00123），住院病人，无名+当天4位数日期+住院号（如无名0826，00123）。

二、医院对住院患者、使用手腕带作为识别标识，手腕带上应标有患者的姓名和住院号。

新生儿除标有以上两项标识外，应标明性别。

并可（非必须）标注患者的性别、年龄、入院科室等信息。

三、以下情况必须进行就诊者的身份识别。

1、在办理诊疗卡或转科、入院手续等病人信息登记时；若是记账消费的就诊者还必须同时核对其记账凭证，如公费医疗、医保卡等。

2、在发药、给药、输血或血制品前。

3、在抽血或采集其它临床检验标本前。