三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表2017新版.doc

附件22019年医疗保障统计报表制度（试行）国家医疗保障局制定2018年11月本报表制度根据《中华人民共和国统计法》的有关规定制定《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

《中华人民共和国统计法》第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。

《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。

目录一、总说明 (5)二、报表目录 (6)三、调查表式 (8)（一）基本医疗保险参保人员情况（医保统HI1表） (8)（二）参加职工基本医疗保险人员及特殊人员情况（医保统HI2表） (9)（三）职工基本医疗保险费征缴情况（医保统HI3表） (10)（四）职工基本医疗保险职工医疗费用支出情况（医保统HI4表） (11)（五）职工基本医疗保险退休人员医疗费用支出情况（医保统HI4.1表） (12)（六）城乡居民基本医疗保险参保人员情况（医保统HI5表） (13)（七）城乡居民基本医疗保险缴费和财政补助情况（医保统HI6表） (14)（八）城乡居民基本医疗保险医疗费用支出情况(按参保人群分类)（医保统HI7表） (15)（九）城乡居民基本医疗保险医疗费用支出情况（按医疗机构分类）（医保统HI8表） (16)（十）职工基本医疗保险异地就医情况（医保统HI9表） (17)（十一）城乡居民基本医疗保险异地就医情况（医保统HI9.1表） (18)（十二）城乡居民大病保险情况（医保统HI10表） (19)（十三）流动就业人员基本医疗保险关系转移接续情况表（医保统HI11表） (20)（十四）基本医疗保险参保人员医疗服务利用调查统计表（一）参保人员基本信息（医保统HI12表） (21)（十五）基本医疗保险参保人员医疗服务利用调查统计表（二）参保人员医疗服务明细信息（医保统HI13表） (22)（十六）生育保险情况（医保统MI1表） (23)（十七）参加生育保险人员及基金征缴情况（医保统MI2表） (24)（十八）生育保险待遇情况（医保统MI3表） (25)（十九）补充保险情况（医保统SI1表） (26)（二十）医疗生育保险稽核情况（医保统SI2表） (27)（二十一）医疗救助情况（医保统HA1表） (28)四、主要指标解释 (29)五、附录 (46)（一）国民经济行业分类（GB/T 4754-2011） (46)（二）抽样调查方案 (46)（三）医疗保障统计报表制度修订说明 (46)一、总说明（一）调查目的了解和掌握我国医疗保障基本情况，为制定和落实国家医疗保障规划计划、政策法规提供依据，同时为科学决策提供数据支撑，为社会公众提供咨询服务。

时间 、 约次数 ， 预 电话号 码等 等你 想知 道 的， 把他 们打 印出来 你就 可 以催诊 了， 不
２ ６ 中 国社 区医 师 ・ ４ 医学 专业 ２ １ ０ ０年第 ２ １期 （ ２ 第１ 卷总 第２ ６ ４ 期
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差异 的年龄组也 马上显现出来 了， 时再 这
围绕这个户 籍类 型这个 年龄 组 的月份依
次查询 ， 个月份 数 据不一 样 就 出来 了。 某 出来后 ， 因为任何 一个户籍类型每月 的儿 童 出生数都不是很多 ， 以只要 比较一下 所 两模式上 的名单 ， 知道缺 谁 了 ， 后把 就 最 在 Ｃ Ｓ上 的这 个 儿童 进行 “ 传 当前 受 ／ 重
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着请工 程 师解 决 ， 们 可 以试着 自己解 我
决 。在两个 不同的模式上 ， 先看相差 的人 数 ， 去 核 实 到底 Ｂ Ｓ模 式 是 少 了谁 。 再 ／ 首 先比较一 下 两个模 式上 所有 年龄组 不 同户籍类 型的人 数 ， 时很快就会发 现有 这 数据差异 的户籍 类型 ， 然后 围绕 这个 户籍
叫好。讨论 ： 计免主管人 员平时要 充分利 用计免 Ｑ Ｑ群 ， 共享好资 源。 关 键 词 金 苗 免 疫 助 手 计 免 主 管 异
地 接 种
确。打开这一模 块 ， 择好 接种 时 间 ， 选 再 选择 好受种者 归属 ， 像在册 、 临时登记 、 异

社会保障号码
联系电话
报销事由
1.异地安置2.单位派驻3.转外就医（市外）4.转外就医（省外）
5．
报销类型
1、门诊2、住院3、特殊病种
医院名称
发票张数
医疗起止时间
年 月 日 — 年 月 日
户名（申请单位或本人）
帐号பைடு நூலகம்
开户银行
申报医疗费支出总额
单位或个人申请意见
签名（章）：
年 月 日
社会保险经办机构受理意见
医疗保险人员医疗费报销申请表姓名性别人员性质1在职2退休3离休社会保障号码联系电话报销事由报销类型1门诊2住院3特殊病种医院名称发票张数医疗起止时间户名申请单位或本人帐号开户银行申报医疗费支出总社会保险经办机构受理意见受理人签名
医疗保险人员医疗费报销申请表
姓名
性别
人员性质
1、在职 2、退休 3、离休
受理人签名：
年 月 日
填表说明
1、本表所有栏目须如实反映、填表齐全，字迹工整清晰，并用钢笔（蓝色或黑色墨水）填写。
2、报送本表时，需附①医疗险IC卡（或社会保障卡）、②正式发票、③医疗费用明细清单（需盖章）、④出入院记录复印件（需盖章）、⑤门诊处方病历⑥本人银行账号等有关材料。委托办理的，须出示受委托人身份证复印件和委托书。
3、本表申报时一式填写两份，单位（或个人）一份，社保经办机构一份。
4、受理人： 联系电话：

XX省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法目录第一章总则 (2)第二章协议签订 (2)第三章定点医疗机构管理 (3)第四章监督与考核 (7)第五章附则 (8)第一章总则第一条为贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），进一步加强和规范全省城乡居民基本医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，根据《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《XX省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（甘政发〔2016〕92号）、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、人力资源社会保障部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号），结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指与社会（医疗）保险经办机构签订服务协议，为城乡居民医保患者提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构实行协议化管理，协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、费用审核管控以及违规责任追究等。

第二章协议签订第四条按照城乡居民基本医疗保险市级统筹要求，定点医疗机构原则上由市级社会保险经办机构根据同级医改办会同卫生计生、人社、财政、发改等有关部门制定的定点医疗机构条件、程序和评估规则，确定并签订服务协议。

乡村级定点医疗机构也可由县级经办机构确定并签订服务协议。

并报同级医改、卫生、人社行政部门备案。

第五条原新农合定点医疗机构和原城镇居民定点医疗机构需重新签订服务协议。

第六条定点医疗机构实行动态管理，卫生计生部门、人力资源和社会保障部门对定点医疗机构的服务行为、医疗质量和费用管控等进行定期不定期监督检查，并将检查结果作为“准入”与“退出”的依据。

第三章定点医疗机构管理第七条定点医疗机构应设置医保经办部门，负责医保患者日常管理与费用结算，配备专职管理人员和必需的办公设备。

福建省医疗保险业务材料归档范围与保管期限表一、医疗保险管理类1 参保单位登记材料。

……………………………〔永久〕1.1 参保登记1.1.1机关、事业单位类（A类：机关\B类：全额拨款事业单位\C类：差额拨款事业单位\D类：自收自支事业单位）1.1.1.1 上级批准建立的文件或编委的批文原件和复印件1.1.1.2 经年审的单位组织机构代码证原件和复印件1.1.1.3 经年审的事业单位法人证书原件和复印件1.1.1.4 工资基金手册原件和复印件1.1.1.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.1.5 附参保人员的相关材料1.1.1.6 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.2行业单位类（E类：银行、保险类等单位）1.1.2.1上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.2.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.2.3 工资发放明细原件和复印件1.1.2.4 在省社会劳动保险局行业管理办公室缴交的养老保险凭证1.1.2.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.2.6 附参保人员的相关材料1.1.2.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.3企业单位类（F类）1.1.3.1 上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.3.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.3.3 工资发放明细原件和复印件1.1.3.4 在企业社保机构缴交的养老保险凭证1.1.3.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.3.6 附参保人员的相关材料1.1.3.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.4部队单位类（H类）1.1.4.1上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.4.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.4.3 工资发放明细原件和复印件1.1.4.4 在省社会劳动保险局行业管理办公室或有关企业社保机构缴交的养老保险凭证1.1.4.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.4.6 附参保人员的相关材料1.1.4.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.2 变更登记1.2.1单位变更报告1.2.2新的工商营业执照、事业单位法人登记证、社会团体法人登记证、批准成立证件或其他核准执业证件复印件1.2.3新的组织机构统一代码证书复印件1.2.4新的银行开户证明或银行帐号变更证明1.2.5新的委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.3 注销登记1.3.1主管部门（单位）批准解散、撤销、合并、终止的有关文件1.3.2人员安置方案1.3.3资产清算材料1.3.4企业单位需税务、工商部门注销号码的材料1.3.5人员的花名册（在职、退休），需体现人员出生日期、参加工作时间1.3.6 人员工资表1.3.6 5年内退休人员的档案1.3.7法院裁定企业破产等法律文书；2 参保人员登记材料………………………………〔100年〕2.1 单位人员参保登记2.1.1在编人员参保登记2.1.1.1 机关、事业单位类（A\B\C\D类）2.1.1.1.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.1.2 身份证复印件一份2.1.1.1.3 省人事厅调令 / 军队转业干部工作分配通知书 / 福建省属事业单位补充工作人员花名册 / 公务员分配通知书的复印件2.1.1.1.4 机关、事业单位工作人员工作工资审批表 / 机关、事业单位工作人员工资基金追加单的复印件2.1.1.1.5 机关、事业单位入编人员情况的复印件2.1.1.1.6 参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.1.7 参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.1.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.2 行业单位类（E类）2.1.1.2.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.2.2 身份证复印件一份2.1.1.2.3 劳动合同书的复印件2.1.1.2.4 单位的工资单2.1.1.2.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.2.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.2.7 参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.2.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.3 企业单位类（F类）2.1.1.3.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.3.2 身份证复印件一份2.1.1.3.3 劳动合同书的复印件2.1.1.3.4 单位的工资单2.1.1.3.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.3.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.3.7参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.3.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.4 部队单位类（H类）2.1.1.4.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.4.2 身份证复印件一份2.1.1.4.3 劳动合同书的复印件2.1.1.4.4 单位的工资单2.1.1.4.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.4.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.4.7参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.4.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.2非编人员参保登记2.1.2.1 非编人员参保花名册2.1.2.2 基本医疗保险非在编人员登记表2.1.2.3 身份证复印件一份2.1.2.4 劳动合同书的复印件2.1.2.5 缴纳养老保险的证明的复印件2.1.2.6 单位的工资单2.1.2.7 单位的公示2.1.2.8参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.2.9参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.2.10 外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.2 灵活就业人员参（续）保登记2.2.1银行自动转帐支付授权书2.2.2与单位解除劳动关系协议或辞职报告复印件2.2.3公民身份证复印件2.2.4解除关系后至今个人缴纳养老金的凭证复印件2.2.5领失业金人员提供领失业金的凭证复印件2.2.6新参保人员个人档案复印件2.3 社会保险关系变动2.3.1个人账户资金转入材料2.3.1.1 外统筹区资金转移表（财务科留存）2.3.1.2 转入地医疗保险经办机构提供的汇款单（财务科留存）2.3.1.3 《个人帐户资金转入汇总单》2.3.2福建省本级城镇职工基本医疗保险跨统筹区转移材料2.3.2.1 《福建省本级城镇职工基本医疗保险跨统筹区结转关系表》。

出院结算一次性带药量不超过7日
转院过程中，起付线实行就高不就低的标准
全日制大学生住院起付标准减半，报销比例提高10%，最高不超过 95%
ห้องสมุดไป่ตู้
生育医疗待遇
顺产包干1500元 剖宫产包干：乡级1800元，县级2400元，市级3000元（定额） 病理性流产包干：小于4月，800元/例； 4月至7月，1200元/例； 大于7月，按顺产报销，有规定并发症的，按住院提 高10%比例报销，最高不超过95%。
2017年医保政策
普洱新区医院培训讲义
邹洪才
2017年1月6日
政策变化
整合城镇居民医保和新型农村合作医疗为城乡居民医保
2017年为过渡年，实行双轨并行制，居民医保使用原来的系统
城镇职工医保结合本院情况是否开通接口
参保相关
缴费时限为2月28日以前，自缴费之日起30天后享受保险待遇
不区分城镇和农村，均可参保，但不能重复参保
特殊病（12种）：3种不设起付金，支付比例90%；其余起付金1200 元，支付比例70%
住院报销比例
普通住院：乡级起付线150，支付比例90% 县级起付线400，支付比例80% 市级起付线800，支付比例55% 省级及省外起付线1200，支付比例50%
在市级、省级及省外医疗机构就诊的，不符合转诊规定的下调10%
不予支付范围
药品目录：包含新农合和居民医保目录，现在还没有拿到
非病理性的流产、引产、保胎费
有第三方责任人的意外伤害 狐臭
门诊报销比例
普通门诊：乡、村级50%，中医70% 县级25%，中医60% 市级25%，中医50% 门诊支付限额：乡村每日最高25元，中医40元 县级每日最高15元，中医50元 市级每日最高25元，中医60元 急诊抢救：72小时内发生的抢救费，按照普通住院待遇报销，不受区 域及定点机构限制 慢性病（13种：每年起付金为150元，乡级70%，县级60%，市级50%

河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程（试行）的通知文章属性•【制定机关】河南省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2017.01.03•【字号】豫人社〔2017〕1号•【施行日期】2017.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程（试行）的通知豫人社〔2017〕1号各省辖市、省直管县（市）人力资源和社会保障局：根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》(豫政办〔2016〕194号)等有关规定，为做好全省城乡居民基本医疗保险经办业务管理工作，规范经办业务操作程序，结合我省实际，我们制定了《河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程（试行）》，现印发你们，请遵照执行。

执行中如发现问题，请及时报告。

2017年1月3日目录第一章总则第二章基层服务平台登记备案第三章参保登记第四章费用筹集第五章中央和省财政补助资金的申请第六章医疗服务管理第七章保障待遇及费用结算第八章基金财务管理第九章统计分析第十章稽核内控第十一章档案管理第十二章信息系统管理第十三章附则河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程（试行）第一章总则第一条为加强城乡居民基本医疗保险经办业务管理，规范经办业务操作程序，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》(豫政办〔2016〕194号)等有关规定，结合我省实际，制定本规程。

福建师范大学在榕高校大学生医保报销手册（2018年）2018年度在榕高校大学生参加城乡居民医保政策指南 (1)在榕高校大学生医保手工报销流程 (3)在榕高校大学生医保报销相关表格 (7)在榕高校大学生医保常见问题汇总 (11)学生自己把保参父母在家才心安2018年度在榕高校大学生参加城乡居民医保政策指南（2017年12月）一、参保对象在榕各类全日制普通高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（包括侨、港、澳、台大学生）。

二、参保缴费每年9月1日至12月31日为次年城乡居民医保参保缴费期，由所在学校统一向医保中心申报。

三、筹资标准城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，我市政府补助不低于国家和省确定的标准，并逐年提高（2017年度为每人480元）,个人缴费部分按不低于总筹资水平的25%确定。

家庭经济困难大学生（占学校参保学生数20%以下），个人缴费部分按学校隶属关系由同级财政补助。

2018年度在校学生的个人缴费为180元/年，2017级大学新生在2017年度未参加基本医疗保险的，可补缴2017年9月至12月城乡居民基本医疗保险费60元/人。

四、医疗保险待遇（一）普通门诊补偿待遇说明：参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时,可享受在原有医保报销比例基础上提高五个百分点的优惠政策。

（二）特殊病种门诊补偿待遇说明：参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时,可享受在原有医保报销比例基础上提高五个百分点的优惠政策。

1、参保人员年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。

2、参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的医疗费用，按照该病种收费标准及统筹基金支付比例结算，不设起付线。

3、符合我省计划生育规定的城乡女性参保居民每次生育（含顺产、剖宫产）医疗费用，由城乡居民医保基金给予一次性定额报销800元/人，但病理性产科医疗费用执行城乡居民医保住院报销政策。

25
工伤参保员工在门诊治疗的先交现金， 医疗终结后到社保局核销工伤医疗费用
需要住院治疗的（未认定工伤之 前先交现金），工伤认定后凭社 保局发出的《深圳市工伤保险医 疗费用记账回执》或《深圳市工 伤保险医疗费用记账通知书》进 行记账
注：工伤 患者发票 要当天开。
需要康复治疗的应“告知”伤者或其家属
参保单位申请康复鉴定，鉴定需要康复的
• 职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经 医疗机构出具证明，报经办机构同意，工 伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、 食宿费用
• 工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行 工伤康复的费用
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•工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳 动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、 矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器 具，所需费用按照国家规定的标准 •工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力 鉴定委员会确认需要生活护理的 •职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的， 甚至死亡的
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视同工伤
职工原在军队服役，因 战、因公负伤致残，已 取得革命伤残军人证， 到用人单位后旧伤复发
在抢险救灾等 维护国家利益、 公共利益活动 中受到伤害
在工作时间和工 作岗位，突发疾 病死亡或者在48 小时之内经抢救 无效死亡
20
???职工工伤认定的时限和时效是如何规
定的？
答：用人单位应当在职工发生事故伤害或者按照职业 病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内， 向社保部门提出工伤认定申请。
（二）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、 健脑器、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）※、眼镜、义 齿、义眼、义肢等费用。
（三）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、 胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护 腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、 拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器 等费用。

2017年城乡居民医保规章制度（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------XX医院文件XX医〔2017〕号签发人：XXXXX关于成立医保管理委员会和医保相关制度的通知全院职工：为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《昭通市医疗保险协议定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医保管理委员会，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。

附件1：医保领导管理委员会成员及工作职责附件2：医保信息系统管小组成员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：履行医保协议具体措施附件5：参保患者知情同意制度附件6：处方、病历审核制度附件7：医保违规行为内部处理制度附件8：医保工作定期总结分析制度附件9：医保工作信息反馈制度附件10：医保信息系统管理制度附件11：医保政策宣传及培训制度附件12：医保病人就诊流程图附件13：医保定期自查自纠方案附件126763 688B 梋40074 9C8A 鲊]21852 555C 啜32121 7D79 絹31144 79A8 禨21043 5233 刳205975075 偵医保领导管理委员会成员及工作职责为进一步加强对我院社会医疗保险定点医疗工作的监督和管理，贯彻落实医保相关法律法规及政策措施，统筹使用社保医疗基金，更好的为广大参保患者提供优质的医疗服务，经董事会、院务会研究决定，成立医保领导管理委员会，组成及职责如下：一、组成：主任：XXX 副院长副主任：XXX 医保科长秘书：XXX信息科长委员：XXX （负责城乡居民医保各表册上报）XXX （负责职工医保各表册上报）临床科室主任及护士长医保领导管理委员会日常工作由医保办负责二、工作职责：1、负责全院社保定点医疗工作的执行、监督和管理。

三、判断题(×) 1、可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因需长期生活12个月以上的参保人。

(×) 2、医保医师实行年度积分制管理，每年度初始分值为12分，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分不清零。

(√) 3、参保人市内就医，在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围。

(×) 4、根据《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》参保人的住院、门诊结算发票的保存期限至少20年。

(√)5、根据《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》每张西药处方原则上不得超过5种药品，抗生素使用不得超过2种。

普通门诊患者1次就医用药不得超过3日量，中药煎剂不超过15剂。

（×）6.参保人经村卫生室上转到镇卫生院住院治疗的，医疗保险报销比例提高3个百分点。

（√）7.参保人未经基层首诊，直接经二级医疗机构转诊到三级转诊协议医疗机构住院治疗的，不享受逐级转诊医疗保险优惠待遇。

（√）8. 门诊慢性病血友病人实行定点二级医院签约管理。

（√）9. 城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇（含居民生育住院）、门诊医疗待遇。

在一个年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为20万元。

（√）10.城乡最低生活保障居民、农村特困供养人员在指定优惠就医医院住院的，医疗费用取消起付线。

（×）11.在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为500元，与住院起付标准合并计算。

（√）12.城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩发生的符合政策规定的医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

（√）13.城乡居民基本医疗保险参保人员在门诊统筹签约医疗机构发生的符合政策规定的产前检查费用，按照门诊统筹政策支付。

（√）14.原参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的缴费年限认可为城乡居民医疗保险缴费年限。

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2017医保考核表
2.做好医保工作会议登记记录、相关培训记录
3
台账管理（15 分）
3.完善医保工作信息反馈登记 4.医保协议妥善保管 5.做好相应医保扣款总结
2 2 3
6.科室有完善的医保政策资料及医保培训资料
3
1.要求每季度至少一次医保知识培训做好记录
5
培训管理（15 分）
2.医保政策变化及时进行培训并做好记录
4
3.参加医保知识培训人数＞90% 4.要求每年至少一次医保知识考试 1.门诊费用及出院人员账页必须审核并做登记
参加培训人数≤90%扣1分 未进行全扣 1.门诊费用不审核扣3分；2.出院账页不审 核扣3分
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2017医保考核表
2.日常门诊费用和在院患者账页查询及问题做 1.不进行日常查询及登记扣2分；2.未及时 好登记处理并于每月5号之前上传公司医保 将登记表上传公司医保扣2分 日常工作管理 3.每月进行门诊处方抽查问题登记 （20分） 4.每月进行药房药品库存抽查并登记 1.未进行处方抽查扣2分；2.未进行抽查登 记扣2分 1.未进行库存抽查扣2分；2.未进行抽查登 记扣2分 未及时报送报表扣2分
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1.无自费药品登记签字单扣2分；2.无诊疗 6.使用自费药品和诊疗、检查项目做好登记和 、检查项目登记签字单扣2分；3.登记不全 家属签字，征得患者及家属同意 扣0.5分 7.药房药品实际库存于电脑账目抽查10种药结 1.盘点账目符合率<95%且≥80%扣2分；2. 果 盘点账目符合率<80%扣3分
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2017医保考核表
4.定期检查诊疗项目情况，各诊疗项目、现代 康复及理疗、中医康复必须符合医保的限定： 如高位压疮防范护理、运动疗法、低频脉冲 电治疗、24小时动态血压监测等等，未举例 诊疗项目请参照《浙江省基本医疗保险医疗 服务项目目录》。（其中高位压疮防范护理限 截瘫、便失禁、大手术后、病危、病重、意识 不清病人，需进行压疮风险评分评估；运动疗 法限运动功能障碍且每天不超过2次；低频脉 冲电治疗限颈，肩，腰腿痛；24小时动态血压 监测限顽固性高血压或单日血压波动超过 40mmHg。）

河北省医疗保障局、河北省财政厅关于印发《河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程》的通知文章属性•【制定机关】河北省财政厅,河北省医疗保障局•【公布日期】2021.05.06•【字号】冀医保规〔2021〕4号•【施行日期】2021.05.06•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文河北省医疗保障局、河北省财政厅关于印发《河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程》的通知冀医保规〔2021〕4号河北省医疗保障局河北省财政厅关于印发《河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程》的通知各市（含定州、辛集市）医保局、财政局，雄安新区管委会公共服务局、省直三行业医疗保障管理部门：为贯彻落实国家医疗保障局、财政部关于规范跨省异地就医住院费用直接结算的有关要求，完善医疗保障住院异地就医直接结算管理服务工作机制，进一步做好我省基本医疗保险异地就医直接结算工作，切实保障参保人员异地就医权益，确保资金运行安全、规范有效，现将《河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程》印发给你们，请认真遵照执行，确保工作取得成效。

河北省医疗保障局河北省财政厅2021年5月6日目录第一章总则第二章范围对象第三章登记备案第四章就医结算管理第五章医疗费用对账第六章预付金管理第七章医疗费用清算第八章基金财务管理第九章业务协同管理第十章稽核与监管第十一章附则河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程第一章总则第一条为做好我省参加基本医疗保险人员跨省和省内异地就医住院直接结算管理服务工作，规范异地就医住院直接结算业务内容、时限和程序，根据人力资源社会保障部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号），财政部《关于印发〈社会保险基金会计制度〉的通知》（财会〔2017〕28号），国家医疗保障局、财政部《关于切实做好2020年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》（医保发〔2020〕23号）等文件要求，结合我省实际，制定本规程。

本院是 四川省川西北 区域 医疗 中心 ，三级 甲等 医保定 点综 合 医院 。医、护 、技工 作人员 ２ ８００余人 ，专业 学科 ２６个 ，编制 床 位 １ ５００张 。２０１６年 ｌ０月推行身份证 实名就医制 。２０１７年 １— ６月出院 患者 ３６ ９６２人次 ，其 中医保病 人 ２７ ４３３人 次 ，统筹 医 保基金 １１８ ０９５ ８４２元 。 ２ 多环 节 管 理 ２．１ 加 强医保政策宣传 ，树 立医保意识 广泛运 用多种媒 介形 式 ．使 医患双方都接 受到医保政策 的信 息资源 ，大力宣传 医疗保 险法律法规及 医保基 金性 质。在 门诊大厅 设置综 合服 务 台，导 医 熟 悉 医 保 相 关 知 识 ．能 为 患 者 解 疑 答 惑 。 门 诊 电子 屏 滚 动 播 放医保患者 就诊 须知 ，住 院 流程 。住 院 处 、医保 办设 医保 宣 传 栏 ，为 每个参保 住院患者发放 医保 知识 宣传册 ，使其 了解 自己应 遵守的规定 ，加强 自我管理 。病 区设专 用资料夹 ，病房 电视定时 播放 医保知识宣传片 。与 电台 、电视 台合 办医保 相关知识节 目。 医院网站设置医保专栏 。对全 院医务人员进行 医保政 策的宣传 和培训 ．定 期进 行医保 知识 测评 。在 医院 ＯＡ系 统里 及时公 布 医保 制度及 医保协议 内容 ，传递各种 医保资讯 ，使 医务 人员能实 时 掌 握 医保 政 策 。开 展 医 保 管 理 员 培 训 及 新 职工 岗前 培 训 。举 办医保基金不合 理使 用的案 例分析 会 ，强化 医护人 员 的医保意 识 。切实提 高医务人员 自我管理能 力。 ２．２ 优化工 作流程 ．改变 服务模 式 。方便 参保 患 者就 医 在 医 院环境 的创建和服务 流程 的设 计上 ，以患者 的需要 和方便 为 中 心 ，充分考 虑到如何尽可能地方便 患者 ，真正考虑 到患者的感觉

各级医疗机构（医院）医保系统 API 接口联调确认单
医疗机构名称 医疗机构编码 联调测试地址
确认接口列表
医疗机构基本信息
业 务 范 普通门诊 门慢特业务
购药业务
围
住院业务 异地就医业务
1、功能模块检查：
读卡接口
电子凭证
通过 不通过
社保卡
通过 不通过
通用类接口
【1101】人员信息获取
通过 不通过
【9001】签到
读卡接口电子凭证通过不通过身份证通过不通过社保卡通过不通过通用类接口1101人员信息获取通过不通过2001人员待遇享受检查通过不通过9001签到通过不通过9002签退通过不通过9101文件上传通过不通过9102文件下载通过不通过2601冲正交易通过不通过药店结算接口2101药店预结算通过不通过2102药店结算通过不通过2103药店结算撤销通过不通过门诊结算接口2201门诊挂号通过不通过2202门诊挂号撤销通过不通过2203门诊就诊信息上传通过不通过2204门诊费用明细信息上传通过不通过2205门诊费用明细信息撤销通过不通过2206门诊预结算通过不通过2207门诊结算通过不通过2208门诊结算撤销通过不通过住院办理接口2401入院办理通过不通过2402出院办理通过不通过2403住院信息变更通过不通过2404入院撤销通过不通过2405出院撤销通过不通过住院结算接口2301住院费用明细上传通过不通过2302住院费用明细撤销通过不通过2303住院预结算通过不通过2304住院结算通过不通过2305住院结算撤销通过不通过人员备案接口2501转院备案通过不通过2502转院备案撤销通过不通过2503人员慢特病备案通过不通过2504人员慢特病备案撤销通过不通过2505人员定点备案通过不通过2506人员定点备案撤销通过不通过明细审核及对账接口3101明细审核事前分析服务通过不通过3102明细审核事中分析服务通过不通过3201医药机构费用结算对总通过不通过3202医药机构费用结算对明细通过不通过信息采集接口4101医疗保障基金结算清单信息上传通过不通过4201自费病人费用明细信息上通过不通过4301门急诊诊疗记录通过不通过4302急诊留观手术及抢救信息通过不通过4401住院病案首页信息通过不通过4402住院医嘱记录通过不通过4501临床检查报告记录通过不通过4502临床检验报告记录通过不通过4503细菌培养报告记录通过不通过4504药敏记录报告记录通过不通过4505病理检查报告记录通过不通过4506非结构化报告记录通过不通过4601输血信息通过不通过4602护理操作生命体征测量记通过不通过4701电子病历上传通过不通过信息查询接口5101科室信息查询通过不通过5102医执人员信息查询通过不通过5201就诊信息查询通过不通过5202诊断信息查询通过不通过5203结算信息查询通过不通过5204费用明细查询通过不通过5205人员慢特病用药记

蓝色项目 为必录项。
联系地址及邮编务 必填写正确，否则 会导致参保人收不 到对账单。 参加险种根据单位 性质自动生成，但 可以部分自行修改
25
（一）单位信息与个人信息的维护——手工录入单位和个人信息
只要选择外籍从业 人员，国别就必须 输入，因为韩籍、 德籍人员参加的险 种是不同的 韩国籍可以 上养老和工 伤，德国籍 可以上养老、 失业、工伤， 其它外籍人 员只能上工 伤
31 北京市朝阳区社会保险基金管理中心
（一）单位信息与个人信息的维护——手工录入单位和个人信息
注意： 由于定点专科、中医类医疗机构以及“A”类医疗机构是全市放开，因此选择医 疗机构时可不选择这些医疗机构，以免浪费医疗机构的选择名额（特殊病除外！）。 为方便参保单位，现将目前北京市19家“A”类医疗机构列出：
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（一）单位信息与个人信息的维护——手工录入单位和个人信息
港、澳、台从业人员：指港、澳、台地区的人员， 在北京只能缴纳工伤保险。 外籍从业人员：选择此人员类别的人员应为非中 国籍的人员；除韩、德国籍外，在北京只能缴纳 工伤保险。（韩国籍，可以上养老和工伤，德国 籍，可以上养老、失业、工伤）
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北京市朝阳区社会保险基金管理中心
（一）单位信息与个人信息的维护——手工录入单位和个人信息
缴费人员类别名词解释: 本市城镇职工：指具有本市城镇户口的人员，主要依据本人户口簿 首页的户口性质为准，户口性质为非农业的，即可认定为城镇户口， 在北京应缴纳养老、失业、工伤、生育、医疗保险。 外埠城镇职工：指具有外埠城镇户口的人员，主要依据本人户口簿 首页的户口性质为准，户口性质为非农业的，即可认定为城镇户口。 在无法认定户口性质时，需由当地公安部门出据确认证明。此类人 员在北京应缴纳养老、失业、工伤、医疗保险。（持有《北京市工 作居住证》的此类人员，可以在北京缴费生育保险。）

基本医疗保险（含新农合）定点医疗机构年终考核评分表
定点医疗机构名称（盖章）： 序号 考核内容 分值
考核标准
考核办法
评分标准
注：此表适用于二级及以上定点医疗机构
扣分原因
得分 责任科室
医疗 1 保险
管理
4
组织管理：明确分管领导；有职能管理科室；配备专 职管理人员。
政策宣传：对医保管理部门规定的相关政策进行宣
特殊加 11 、扣分
10 特殊加分项目
-10 特殊扣分项目
提供图文资料
1、医保工作受到各级部门表彰或相关媒体正面采访报道 的，江油市级每例加1分，绵阳市级每例加1.5分，四川省级 每例加2分，国家级每例加3分；2、对医保（新农合）工作 积极配合的，长期或临时抽调人员到市医保局工作的，每例 加1-2分。此项最多加分为10分。
“四合
随机抽取10份病人病历（以出院病历为主），重点针
ห้องสมุดไป่ตู้
7
理”
18
对合理检查、治疗、用药、收费进行考核；医嘱、检 查单、病程记录等与上传医保（新农合）系统数据一
方面
致；大型设备检查使用率、阳性率>30%。
自查 8 审核
情况
4
医院自我费用审核准确率≥95%，外伤等特殊事件自 查到位。
实地查看
1、随机抽取资料中有不合理检查、治疗、用药、收费的现 象，每例扣2分；2、医嘱、检查单、病程记录、处方、费用 清单与上传医保（新农合）系统不一致的每例扣2分；2、大 型设备检查：CT与DR（CR)使用比>30%的、MR与CT使用比 >30%的，每增加一个百分点扣0.2分，扣完为止。3、大型设 备检查阳性率<30%的每降一个百分点扣0.2分。（针对二级 以上定点医疗机构，有CT和MR的）