神经内科入院记录表格

姓名：陈桂玲性别：女年龄：24岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：广西平南出生地：广西平南户籍所在地：广西平南职业：工人单位：电话身份证号码住址：广西贵港平南入院日期：2013年11月26日10点35分病史陈述者：患者本人主诉：头痛、发热1月余现病史：患者自诉2013年10月8日晨无明显诱因下出现发热（体温当时未测），约2小时后出现头双颞部疼痛，疼痛呈发作性胀痛，每次疼痛约持续2小时，扭头时疼痛明显，夜间疼痛加剧，疼痛难以忍受以至影响睡眠，自行服用止痛药，用药后头痛有所缓解。

伴恶心、呕吐（为非喷射性呕吐，呕出胃内容物，无血块及咖啡样分泌物）、畏寒、出汗（夜间尤甚）、胸闷及四肢乏力。

无头晕、视力下降及视物成双，无耳鸣、饮水呛咳及口角歪斜。

后因头痛加剧且体温升高（体温达38.5度），自觉无法耐受，先后到过镇卫生所、村定点医疗处及平南县第二人民医院治疗，诊断结果不明，遂均予以冰袋物理降温、头孢菌素等进行对症治疗，症状均未得到改善。

2013年10月22日开始使用炒热的鸽子粪制成的土方进行敷脸以降体温，后头痛加剧，由双侧颞部逐渐波及全头，遂于2013年11月8日入平南县第二人民医院住院治疗，予颅脑MRI、腰穿等相关检查，诊断为“病毒性脑膜炎”，予阿昔洛韦、地塞米松等药物行抗病毒、抗炎、降颅内压等治疗，后体温降至正常，头痛明显改善。

11月20日停用地塞米松，后又出现体温升高及剧烈头痛。

后为进一步治疗，于2013年11月24日入我院急诊，后于2013年11月26日转入我科。

起病以来，精神睡眠不佳，食欲差，二便正常，体重减轻约7公斤。

既往史：平素健康。

曾于2012年自然流产1次。

否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史及过敏史。

按时接种疫苗。

个人史：出生于广西平南，右利者。

自幼上学，17岁后到广东的制衣厂打工。

无外地长期居住史，未到过流行病疫区，否认吸烟、饮酒及其他特殊嗜好。

否认冶游史及性病史。

婚姻史：22岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。

姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]姓名：[姓名]职业：[职业]性别：[性别]工作单位：[工作单位]年龄：[年龄]住址：[现住址]婚姻：[婚姻状况]供史者：可靠程度：出生地：[出生地点]入院时间：[入院日期]民族：[民族]记录时间：{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}病史主诉：{病人主诉}现病史：{现病史}既往史：一般健康状况：高血压：无脑卒中：无糖尿病：无心脏疾患：无高脂血症：无睡眠呼吸暂停：无外伤史：无手术史：无输血史：无药物过敏史：无预防接种史：无其他疾病史：无个人史：吸烟史：无饮酒史：无吸毒史：无寄生虫疫水接触史：无冶游史：婚育史：{婚姻史}姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]月经史：153-5/28-3045生育史：{生育史}家族史：{家族史}体格检查T ℃ P 次 /分 R 次/分 BP /mmHg一般情况：发育：正常营养：良好皮肤黏膜：红润压疮：无（分布：）水肿：无（分布：）皮疹：无（分布：）全身浅表淋巴结肿大：无（分布：）头颈部：五官形状：正常气管偏移：无甲状腺肿大：无其他：颈部血管杂音：无胸部：胸廓畸形：无有呼吸运动：呼吸音：清晰粗糙干啰音湿罗音部位心率：次/分节律：齐不齐病理性杂音：无有腹部：肝脾肿大：无有腹部包块：无有腹部压痛：无有反跳痛:无有肛门及外生殖器:无异常未查异常脊柱四肢：正常异常周围血管情况：正常异常神经系统检查: 意识:清楚嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷意识模糊谵忘其他：定向力：正常障碍（时间地点人物）计算力：正常减退记忆力：正常减退(远记忆近记忆瞬间记忆)左右利手：左右姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]语言功能：正常失语（感觉性运动性混合性其他）脑神经: Ⅰ嗅觉：正常异常Ⅱ视力：正常异常视野：正常异常眼底：正常异常ⅢⅣⅥ上睑下垂：无有（左右）眼裂：等大不等大瞳孔大小：等大不等大左mm 右mm形状：圆不圆直接光反射:正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)间接光反射:正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)眼球位置:正常异常眼球运动:正常异常Ⅴ面部感觉:正常(左右) 异常(左右)运动:下颌偏向:无有(左右)颞咬肌萎缩: 无有(左右)咀嚼肌力:左:正常无力右:正常无力角膜反射:正常迟钝(左右) 消失(左右)Ⅶ皱额:正常额纹变浅(左右) 额纹消失(左右)闭目:正常受限(左右) 不能(左右)鼻唇沟:对称浅(左右) 示齿:正常不能口角偏向(左右)Ⅷ听力:正常减弱(左右) 丧失(左右) 耳鸣:无有(左右)眩晕:无有眼球震颤:无有ⅨⅩ发音:正常构音障碍声音嘶哑吞咽:正常困难鼻饲软腭运动:正常减弱(左右) 不能(左右)咽反射: 正常减弱(左右) 消失(左右)Ⅺ转颈:正常无力肌萎缩耸肩:正常无力肌萎缩Ⅻ伸舌:正常受限偏斜(左右) 舌肌萎缩:无有(左右)感觉功能:浅感觉：痛觉(减退消失过敏)；温度觉(减退消失过敏);触觉(减退消失过敏)姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]深感觉:关节位置觉(正常减退消失);振动觉(正常减退消失);运动觉(正常减退消失)皮质感觉:正常异常Laseque征:左(- +)；右(- +)神经干压痛:无有（部位）四肢肌力:轻瘫试验: 上肢平伸试验:左(- +)；右(- +)分指试验:左(- +)；右(- +) Mingazini试验：左(- +);右(- +)Barre Ⅰ试验：左(- +)；右(- +)Barre Ⅱ试验：左(- +)；右(- +)肌肉萎缩:无有(部位 ) 肌束震颤:无有(部位 )姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]不自主运动:无有(种类部位程度和频度: )共济运动:指鼻试验:右(正常摇摆不准过度)；左(正常摇摆不准过度)跟膝胫试验:右(正常摇摆不准)；左(正常摇摆不准)快复轮替试验:右(不协调笨拙缓慢)；左(不协调笨拙缓慢)闭目难立征：睁眼(正常摇摆不稳倾倒) 闭眼(正常摇摆不稳倾倒)步态:正常画圈样(右左) 跨阈样(右左) 剪刀样慌张样醉汉样鸭步反射: (一消失±迟钝 +正常 ++活跃 +++亢进)浅反射：腹壁反射:正常(右左)；减弱(右左)；消失(右左)提睾反射:正常(右左) ；减弱(右左)；消失(右左)足跖反射:正常(右左) ；减弱(右左)；消失(右左)深反射:桡骨膜反射:右( );左( )；肱二头肌反射:右( );左( )肱三头肌反射:右( );左( )膝反射:右( );左( ) 踝反射:右( );左( )阵挛:髌阵挛:右(- +);左(- +) 踝阵挛:右(- +);左(- +)肌张力:正常(右左) 减低(右左) 折刀样增高(右左)铅管样增高(右左) 齿轮样增高(右左)病理反射: 吸吮反射:(- +)抓握反射及摸索反射:右(- +); 左(- +)Hoffmann征:右(- +);左(- +) Babinski征:右(- +); 左(- +)Oppenhein征:右(- +);左(- +) Gordon征:右(- +); 左(- +)Chaddock征:右(- +);左(- +)脑膜刺激征：颈项强直:无有(下颌距胸骨横指)Kernig征:阳性(右左); 阴性(右左)Brudzinski征:阳性; 阴性自主神经: 异常出汗:无多汗少汗无汗(部位 )大便:正常秘结失禁小便:正常潴留失禁辅助检查门诊及院外辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名哪、日期)姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]初步诊断:医师签名：入院诊断：医师签名：{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}。

3、精神科入院记录医院入院记录病区：床号：住院号：门诊号：姓名：性别：年龄：民族：文化程度职业工作单位出生地家庭住址费用类别关系联系地址供史者关系病史了解程度病史可靠程度入院时间年月日时分记录时间年月日时分病史主诉（代主诉）：现病史：既往史：中枢神经系统疾病：呼吸系统疾病：心血管系统疾病：泌尿生殖系统疾病：消化系统疾病：内分泌系统疾病：血液系统疾病：免疫系统疾病：昏迷抽搐史：手术、外伤史：药物过敏史：食物过敏史：预防接种史：传染病史：输血史：吸烟、饮酒史：精神活性物质或药物滥用史：个人史：第胎产，出生方式出生情况：母孕期情况：适应社会能力：学习经历：参加工作时间及经历：特殊爱好/特长：人际关系：重大精神创伤：病前性格特征：兴趣、嗜好：婚育史：月经史：生育史：末次结婚时间：夫妻关系：配偶健康状况：孕产家族史：家族类型：成员关系：家系精神病史：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般状况：皮肤黏膜：淋巴结：头部及器官：头颅：眼：耳：鼻：颈部：牙齿：胸部：腹部：脊柱：神经系统（记载阳性体性）：精神检查一、合作病人：一般表现意识：仪表：接触情况：生活卫生：认识活动感觉障碍：错觉：感知综合障碍：幻觉：性质：思维联想：思维属性：思维逻辑：思维内容：智能：总体评价：一般常识：理解力：计算力：专业知识：抽象概括：情感活动意志行为动作行为：注意力：定向力：自知力：重要精神状况的描述或问答记录：辅助检查实验室检查：器械检查：心理量表测评：其他：病史小结第次入院诱因:病程：起病形式：体格检查及辅助检查：初步诊断：入院诊断：记录者签名：主治医师签名：时间：时间：。

XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX首次病程记录2013年 1月 12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

”于2013年1月12日14时30分入院。

于2013年1月12日14时35分查看病人。

一、病例特点1. 老年男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。

一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。

腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。

ABCD评分：4分5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。

心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。

二、拟诊讨论:XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。

3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。

神经系统检查：记忆力：远可进可执行力：可注意力：集中定向力：时间可地点可人物可语言：语畅失用：无失认：无颅神经：Ⅰ嗅觉左：正常右：正常Ⅱ：嗅觉左：粗测可右：粗测可Ⅲ. Ⅳ. Ⅵ.脸下垂：左：无右：无眼球突出/内陷：无眼球位置：居中瞳孔：左3mm 右3mm 形状：等大、等圆光反射：直接左+右+ 间接左+右+ 调节辐辏反射：左+右+ 。

运动：正常眼球震颤：无复视：无Ⅴ.面部感觉：左：正常右：正常角膜反射：（+）下颌运动：正常肌力：正常肌营养情况：正常Ⅶ.眼裂：左9mm 右：9mm ；鼻唇沟：双侧对称口角：居中皱额：额纹对称闭脸：能鼓腮，吹哨：无漏气情感性活动是病症：不变舌前2/3味觉：正常Ⅷ.听力：左：正常右：正常左骨导＜气导，右骨导＜气导weber氏试验：居中Ⅸ.Ⅹ.悬雍垂：居中软腭上提：无偏斜发音：清晰吞咽：正常咽反射：左存在右存在舌后1/3味觉：正常ⅩⅠ：胸锁乳突肌：正常斜方肌：耸肩有力ⅩⅡ舌位置：口内：居中伸舌：居中肌萎缩：无舌肌纤维震颤：无运动：姿势与步态：正常肌力：左上肢：Ⅴ左下肢：Ⅴ右上肢：Ⅴ右下肢：Ⅴ肌张力：未见异常肌营养情况：无肌萎缩不自主运动：无肌纤维震颤：无指鼻实验：左稳准右不稳轮替试验：左灵活右灵活跟膝试验：左稳准右不稳Romberg氏试验：未查感觉：疼触温觉：（附图）四肢无痛觉减退震颤觉：正常位置觉：正常两点辨别觉：正常体型觉：正常重量觉：正常脑膜神经根刺激征：颈项强直（—）kernig：（—）lasegue氏征：左（—）右（—）植物神经机能：无泌汗及二便障碍。

精神疾病患者入院记录+首次病程记录
患者姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
入院日期：[入院日期]
主治医生：[主治医生]
患者病史
患者具有以下精神疾病病史：
- [列出患者以往精神状况和精神疾病诊断]
精神状态评估
外观和行为
患者外观正常，衣着整洁。

与他人交流时，表情和姿态适度。

行为迅速，没有明显的异常行为。

思维和意识
患者思维清晰，意识清醒。

没有出现离题、紊乱或思维停滞等异常现象。

情感与情绪
患者情感稳定，情绪正常。

没有出现明显的抑郁、焦虑或激动等情绪问题。

知觉和感知
患者知觉正常，没有幻觉、妄想或其他异常感知现象。

记忆和认知能力
患者记忆和认知能力良好，没有明显的记忆障碍或认知问题。

既往治疗和药物历史
患者过去接受过以下治疗和药物处方：
- [列出以往治疗和药物历史]
初步诊断和治疗计划
据患者病史和精神状态评估，初步诊断为：
- [初步诊断]
治疗计划如下：
- [列出治疗计划，包括药物治疗、心理治疗等] 入院观察和监测
需对患者进行以下观察和监测：
- 每日精神状态评估
- 药物疗效观察与副作用监测
- 身体健康状况观察与监测
后续计划
根据患者的治疗反应和病程观察，将制定进一步的治疗计划，并定期评估和调整。

签名：
[主治医生签名]
[日期]。

姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族职业：职业身份证号：身份证号出生地：出生地婚姻状况：婚姻状况联系地址：联系地址联系电话：电话入院时间：入院日期记录时间：病史采集日期病史陈述者： 与患者关系：本人 可靠程度：可靠程度现病史:患病后精神状态（正常、一般、差）；饮食（正常、一般、差）；睡眠（正常、一般、差）；小便（正常、困难、潴留、失禁）大便（正常、便秘、腹泻）；体力（正常、下降）。

过去病史：平素健康状况：良好、一般、差 曾患：糖尿病、高脂血压、肝炎、结核高血压病：无 有 脑卒中史：无 有（ ）心脏疾患：无 有 外伤史：无 有（ ）药物过敏史：无 有 药物名称（ ）个人史：出生地：（ ） 疫水接触史：无 有吸烟史：无 有（量与时间 ） 饮酒史：无 有（量与时间 ）吸毒史：无 有（品种、量及时间： ）婚姻史： 月经、生育史：家族史：类似病史：无 有 其他：以上病史记录已经征得陈述者认同。

陈述者签名： 时间：一 般 检 查意识状态： 体型： 合作程度：语言功能：正常 失语（感觉性、运动性、混合型） 构音障碍：无 有体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg发育：正常 不良 营养：好 中 差皮肤粘膜：红润、苍白、温暖、厥冷褥疮：无 有 水肿：无 有（分布 ）皮疹：无 有（分布 ） 淋巴腺肿大：无 有（分布 ）头部颈部：头颅形状：正常 畸形（ ） 五官：正常 畸形（ ）气管偏移：无 有（左 右） 甲状腺肿大：无 有胸部：呼吸音：清晰 粗糙 干罗音 湿罗音 （部位： ）心率： 次/分 节律：齐 不齐 杂音：无 有（ ）腹部：肝脾肿大：无 有（ ）腹部包块：无 有（ ）腹部压痛：无 有（ ） 反跳痛：无 有（ ）肛门生殖器：无异常 未查 异常（ ）脊柱四肢：正常 异常（ ）血管情况：正常 异常（ ）神 经 系 统 检 查脑神经：Ⅰ.嗅觉：粗查正常 异常（ ）Ⅱ.视力：粗查正常 异常（ ）视野：粗查正常 异常（ ）眼底：粗查正常 异常（ ）Ⅲ.Ⅵ.Ⅵ:脸下垂：无 有（左 右）眼裂：等大 不等大（ ）瞳孔：形状：园 不规则 瞳孔等大 瞳孔不等大（ ）直接光反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）间接光反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）眼球位置：正常 偏斜（方向： ）眼球运动：正常 偏斜（方向： ）复视：无 有（方向： ） 眼球震颤：无 有（方向、幅度、快慢 ）Ⅴ.面部感觉：痛温觉：正常 异常（见分布图）触觉：正常 异常（见分布图）三叉神经出口点压痛：无 有（部位： ）直接角膜反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）间接角膜反射：正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）运动下颌偏向：无 有（偏向： ）嚼肌：正常 无力（左 右） 消失（左 右）颞肌：左：正常 无力 萎缩 右：正常 无力 萎缩Ⅶ.皱额：正常 额纹减少（左 右） 消失（左 右）闭目：正常 受限（左 右） 不能（左 右）鼓腮：正常 不能 漏气（左 右）示齿：正常 不能 漏气（左 右）口角：对称 偏斜（左 右） 鼻唇沟：对称 浅（左 右） Ⅷ.听力前庭功能自觉症状：听力：粗查正常 减退（左 右） 丧失（左 右）耳鸣：无 有 眩晕：无 有（性质： ）Ⅸ.Ⅹ.发音：正常 构音障碍 声嘶 吞咽：正常 困难 鼻饲软腭运动：正常 减弱（左 右） 不能（左 右）咽反射：正常 减弱（左 右） 消失（左 右）Ⅺ.转颈：正常 无力 肌萎缩 耸肩：正常 无力 肌萎缩Ⅻ.伸舌：正常 受限 偏斜（方向： ）舌肌萎缩：无 有（部位：）感觉功能：浅感觉：正常 减退 消失 过敏 过度（见分布图）深感觉：正常 减退 消失 未查 （见分布图）皮质感觉：正常 异常 未查 （见分布图）Lasegue征：左（—+）右（—+）神经干压痛：无 有（部位： ）运动功能：握力：正常（左 右） 减压（左 右） 丧失（左 右） 四肢肌力：上 肢下 肢近 端远 端近 端远 端左又 轻摊试验：分指试验 正常（左 右） 受限（左 右） 不能（左 右）伸腕试验 正常（左 右） 受限（左 右） 不能（左 右）平举试验 正常（左 右） 受限（左 右） 不能（左 右）Mingazini氏试验： 正常（左 右）先下落（左 右） 不能（左 右）Barre 氏 Ⅰ试验： 正常（左 右）先下落（左 右） 不能（左 右）Barre 氏Ⅱ试验：正常（左右）跟臀间距增大（左 右）不能（左 右）肌肉萎缩：无 有（部位或肌肉： ）肌束诊颤：无 有（部位或肌肉： ）多动：无 有（部位及多动形式：）共济运动：指鼻试验：正常（左 右） 震颤（左 右）不准（左 右） 不能（左 右）体轮试验：正常（左 右） 笨拙（左 右） 不能（左 右 ）肌回跳现象：正常（左 右） 异常（左 右）Romberg征：睁眼 正常 倾倒（方向： ）闭眼 正常 倾倒（方向： ）步态：正常 划圈样（左 右） 跨阈样（左 右）剪刀样 慌张样 醉汉样 鸭步综合功能：（吃饭、梳头、扣纽、写字、翻身、起坐、扶行、走路）正常 受限 不能 反射：浅反射：腹壁反射：正常（左 右） 减弱（左 右） 消失（左 右）提睾反射：正常（左 右） 减弱（左 右） 消失（左 右）跖反射：正常（左 右） 减弱（左 右） 消失（左 右）深反射：桡骨膜反射： 左（-,+,++,+++,++++） 右（-,+,++,+++,++++ ） 肱二肌头反射：左（-,+,++,+++,++++） 右（-,+,++,+++,++++ ） 肱三肌头反射：左（-,+,++,+++,++++） 右（-,+,++,+++,++++ ） 膝反射： 左（-,+,++,+++,++++） 右（-,+,++,+++,++++ ） 踝反射： 左（-,+,++,+++,++++） 右（-,+,++,+++,++++ ）病理反射：吸允反射：左（+ -）右（+ -）掌心下颌反射：左（+ -）右（+ -） Babinski征： 左（+ -） 右（+ -）Oppenheim征： 左（+ -） 右（+ -）Gordon征： 左（+ -） 右（+ -）Chaddock征： 左（+ -） 右（+ -）Pussep征： 左（+ -） 右（+ -）植物神经：异常出汗：无 多汗 少汗 无汗 （分布： ）大便功能：正常 秘结 失禁小便功能：正常 潴留 失禁脑膜刺激征：项强直：有 无 下颌距胸骨： 横指Kernig征：阳性（左 右） 阴性（左 右）Brudzinski征：阳性（左 右） 阴性（左 右）门诊及院外重要检查结果（辅助检查）：（包括检查项目、医疗机构、日期、结果）病史小结：初步诊断：记录医师签名：年 月 日 时 分审阅医师签字：年 月 日 时 分。

姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：突发右侧肢体活动障碍2h,意识丧失1h.现病史：既往史：个人史：婚育史：[婚育史]家族史：父母健在，否认有家庭性遗传病史。

体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育良好，营养中等，神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。

耳无脓性分泌物。

鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。

颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊向左侧稍扩大，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

肛门、直肠、外生殖器无异常。

脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾）。

专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力精测正常，反应力稍迟钝，轻度运动性失语，嗅觉正常。

右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变细、反光增强。

A：V=1：2,粗测视野无缺损，眼球运动不受限，双侧瞳孔瞳孔等大等圆约4mm，对光反射灵敏。

右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，两侧额纹对称，双眼闭合力好，两侧鼻唇沟对称，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验气导>骨导。

饮水轻度呛咳，吞咽无困难，声音无嘶哑。

软腭动度对称，咽反射迟钝。

转头耸肩肌力对称。

神经内科入院大病历模板- 颅内感染医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名:XXX 工作单位:无性别:男性住址:年龄:48岁入院日期:2013年1月6日10时40分职业:个体病历采集日期:2013年1月6日10时45分籍贯: 病历供诉者:患者本人民族:汉族病史可靠程度:可靠婚姻:已婚主诉:反复发热、头痛10余天，加重4天。

现病史:患者10多天前受凉后开始出现发热、头痛，伴畏寒、咽痛、全身不适，体温未测，发热时伴头痛，为后枕部刺痛，于高热时加剧，双眼发热，胀痛，无恶心、呕吐，发热缓解后头痛也缓解，感咽痛，无流涕，无咳嗽，咯痰，1月4日曾到五华区社区医院就诊，测体温38.0?，诊断为“上呼吸道感染”，予“头孢西治疗2天后症状无缓解，为求进一步诊治遂到我科丁钠，炎琥宁”输液等治疗，门诊就诊，门诊以“颅内感染可能”收住入院。

患者自起病来精神差，睡眠尚可，饮食欠佳，二便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认结核、伤寒等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物过敏史。

预防接种史不详。

2012年曾做“膀胱肿瘤手术”;2012年7月曾做“胃息肉摘除术”。

个人史:出生于XXX，一直生活在XXX，吸烟24年，每天30支左右，无酗酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史:男性。

婚姻生育史:28岁结婚，有一个儿子，身体健康。

家族史:有三兄弟，一弟弟，均体健，父亲有高血压，母亲体健。

否认家族遗传病史。

病史提供者:XX省统一病历第页入院记录医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX体格检查体温39.2?，脉搏 82bpm，呼吸21bpm，血压120/80 mmHg，体重70Kg。

一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，急性病容，步态正常。

表情痛苦。

皮肤粘膜:皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，颈部皮肤刮痧后散在皮下瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。