承 德 医 学 院 学 报 Ｊ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＣＨＥＮＧＤＥ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥ（３Ｅ
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（收稿日期：２０ｌ３一ｏ２—２５）
难治性心衰的治疗进展
李永刚 ，滕国
（１．天津市宝坻区疾病预防控制中心，天津宝坻３０１８００；２．天津市宝坻区中医院）
【关键词】难治ｌ生心力衰竭；干细胞移植；心脏移植；治疗进展 【中图分类号】Ｒ５４１．６ 【文献标识码ＩＡ 【文章编号－１１００４－６８７９（２０１３）０３－０２４５－０３
过去２０年，由于对心力衰竭的病理生理机制的深入 了解，显著提高了心力衰竭的治疗效果，许多患者延长了 存活时间，同时也改善了生活质量，但仍有部分心衰患者
对传统药物治疗反应差，这部分患者称为难治性或顽固性 心力衰竭。难治性心力衰竭尽管应用血管活性药物可以改 善心肌收缩力和周围血管扩张状态，但其长期静脉注射治 疗和间歇静脉注射对生存有害。本文总结近年对难治性心 力衰竭的治疗情况，综述如下。 １既往诊断和治疗的重新评估 对心力衰竭的病因和诱因，尤其可治疗的病因和使 心力衰竭持续的心外因素，如冠心病、心瓣膜病、感染性心
内膜炎及甲状腺功能亢进或减退、各类贫血等进行重新评 估，并对其病因做针对性治疗。 ２静脉使用血管扩张剂和正性肌力药物 吴建生等…研究表明，采用硝普钠联合多巴酚丁胺能 使心肌收缩力增加，并减轻心脏负荷，提高左心室射血分 数，改善患者临床症状，提高患者生活质量，有效治疗难治 性心衰。
心衰治疗的新进展
1 西医治疗心力衰竭
1.1 药物治疗[1]
经过近几十年对心衰的研究提高了认识, 由于新药的不断涌现, 也促进了对心衰的治疗进展,而心衰治疗方案的演变可分为5 个阶段。
1.1.1 1948- 1968 年, 主要是应用强心甙和利尿剂。至今,这两类药仍是心衰基础治疗不可缺少的药物。
1.1.2 1968- 1978 年,血管扩张剂的应用。血管扩张剂可分为3类: 直接作用血管平滑肌的药物,中对小动脉影响较大的肼苯达嗪。通过阻滞血管A 1 受体、 肾上腺能受体而扩张血管的药物:哌唑嗪、压宁定。降低血管阻力的 ACEI药物:卡托普利。
1.1.3 1978- 1988 年,非强心甙类正性肌力药物的应用: 多巴胺, 多巴酚丁胺。1988 年至今,
维护衰竭心脏, 提出了早期预防心衰的发生。主要是ACEI和B 受体阻滞剂能提高心衰患者存活率。ACEI 目前已成为心衰及收缩功能障碍者的第一线药物。大量循证医学证据表明ACEI、 B 受体阻滞剂、 螺内酯为核心的/ 神经内分泌拮抗药物能显著改善心衰患者的症状,降低住院率和病死率。临床主要应用药物有洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、β-受体阻滞剂、非强心苷类正性肌力药物、钙镁剂、1,6-二磷酸果糖，心肌营养补充剂 、以及针对病因的相关药物。
1.1.4 已知钠尿肽家族(NPs)中的心房钠尿肽( ANP)、脑钠尿肽( BNP)和 C 型钠尿肽 ( CNP)具有抗心力衰竭(HF)作用。由于Nesi ri t i de /Natrecor[5]是一种通过基因重组、 纯化得到的人 BNP ,是美国迄今惟一批准临床使用的 NPs ,所以对它的研究比较集中。N
esi ritide是动、 静脉舒张剂,可以降低 PCWP和周围血管阻力, 导致心脏每搏输出量和心排血指数( CI)增加, 对神经内分泌调节似乎也具有正性作用肌。Nesi ri t i de还有其独一无二的优势:利尿排钠和负性肌力作用，并且其此心律失常发生率低于正性肌力药物。但事实上, Nesiri tide仅在 症状改善和血流动力学变化(降低 PC WP) 方面得到了美国食品药品监督管理局( FDA )的肯定, 而排钠利尿的作用没有得到证实。
西藏科技》２０１５年３期（总第２６４期） 高原医学
难治性心衰的治疗进展
德吉央宗
（西藏拉萨市人民医院干部保健科，西藏 拉萨８５ＯＯＯＯ）
摘 要：近年来，人们对难治性心衰的研究和治疗取得了一定的成效，其治疗方法主要分为药物性治疗
和非药物性治疗两大类，其中药物性治疗是目前临床主要采用的治疗手段，非药物性治疗作为一种辅助 治疗亦取得了长足的发展，现对难治性心衰临床的各种治疗方法，作分析总结，为今后临床工作提供
依据。 关键词：难治性心衰 治疗进展 药物治疗 非药物治疗
难治性心力衰竭也称顽固性心力衰竭（ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ
ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ，ＲＨＦ），即部分心衰患者应用一般心力衰 竭的内科优化治疗后，心衰症状没能得到改善甚至呈
进行性加重。近年来，医学技术迅猛发展，对心衰的病
因、发病机制等方面有了进一步认识，因此对难治性心 衰的治疗方法也多种多样，现将近年来对难治性心衰
的治疗作如下总结：
１药物治疗的进展
目前，药物治疗仍作为难治性心衰的主要治疗手 段，在经济和安全上，患者更容易接受此方法。
１．１血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）与血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）
血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）被证实是心衰
治疗史上第一类能够降低死亡率、改善患者预后的药
物，是循证医学证据积累最多的药物，被公认为治疗心 衰的基石。ＡＣＥＩ的临床应用被认为是近２０余年来
心衰治疗史的最重要进展，［１ 但是ＡＣＥＩ的副作用发
病率相对较高，常见症状是于咳，部分心衰患者不能耐
受，可改用ＡＲＢ治疗，这种替代方案已为很多研究所 肯定。２００５年，美国化学委员会／心脏协会（Ａｃｏ／
ＡＨＡ）对心衰指南进一步更新，将ＡＲＢ由１Ｉ ａ级推荐
上升为工级推荐，明确提出了ＡＲＢ可作为心衰的一 线药物。ＡＲＢ中的缬沙坦目前是惟一同时拥有ＦＤＡ
批准的高血压、心力衰竭、心肌梗塞死后高危患者治疗 指征的ＡＲＢ，可替代ＡＣＥＩ作为一线治疗 ］。有部分
缺血性心衰的治疗进展
【中图分类号】r541.6 【文献标识码】b 【文章编号】1672－3783(2012)07－0468－02
近年来冠心病的发病越来越多，但随着其治疗技术越来越系统、完善，冠心病患者的生存率也越来越高，发生缺血性心肌病的几率也在逐年增加，逐渐引起心脏僵硬、扩大，反复心律失常，最终发展为心力衰竭（或称缺血性心衰）。
缺血性心肌病是冠状动脉粥样硬化，斑块形成，狭窄，造成心肌长期缺血或反复急性缺血，至心肌细胞变性、坏死，心肌纤维化的心肌病。2002年felker等［1］提出缺血性心肌病的诊断，即有症状或无症状的左室功能异常，lvef130ms，植入带有除颤功能的crt-d，显示死亡率明显降低。
虽然crt是心力衰竭治疗的重大突破，但部分缺血性心肌病患者，由于心肌有较多的纤维化或疤痕形成，对crt治疗不产生反应（称无应答者），故如何提前发现无应答者以提高或完善crt的疗效，已成为起搏领域的研究热点。
四、 干细胞移植疗法
干细胞移植治疗心力衰竭是近年来心血管疾病治疗领域中的另一个热点。一般情况下，成人心肌细胞一旦受损难以再生。心肌梗死后，坏死的心肌细胞只能由成纤维细胞填充，成为瘢痕组织，并逐渐发生心室重构，而心室重构正是缺血性心肌病患者顽固性心衰和死亡的主要原因。近年来，部分患者虽然经过优化而充分的药物
治疗和血运重建，但治疗效果依然欠佳。所以，如何促使有功能的心肌细胞再生是治愈疾病的关键。
干细胞具有增殖和多向分化潜能，可以经诱导分化成多种功能细胞或组织甚至器官［26］，当损伤的心肌组织被有效导入干细胞后，具有修复受损组织或促进血管新生的能力。现在干细胞的移植方法多选择冠状动脉内注射或静脉内注射，近期国内的一些学者［27］通过冠状动脉路径注射治疗缺血性心肌病取得良好效果。据报道，巴黎的latere教授尝试在动物中进行心肌内注射的途径，也取得较好的效果。
