特殊困难群体学生调查表

特殊家庭学生调查问卷本问卷为匿名问卷，不搜集个人隐私，请放心作答。

第一组[自然情况]1.你家中有几口人？都是谁？人口：______；称谓和职业: _____________________________________2.你的父母与你生活在一起吗？（）A.与父母在一起B.与母亲在一起C.与父亲在一起D.与爷爷、奶奶在一起E.住在其他亲属家中3.你的父母外出打工吗？（）A.父母一方外出打工B.父母双方外出打工4.你的家庭状况怎样？（）A.生活富裕B.生活一般C.格外贫困5.父母的身体状况如何？（）A.健康B.一方长期有病C.双方长期有病D.有残疾6.你最喜欢的人是谁？（）A.爸爸B.妈妈C.爷爷D.奶奶E.其他喜欢和不喜欢的原因：_____________________________________________7.你的父母感情如何？（可多选）（）A.很好B.经常吵架C.已经离婚D.分开居住E.一方（或双方）去世F.再婚8.家中经常教育你的人是谁？A.父亲B.母亲C.父母双方D.爷爷奶奶E.无人教育F.其他：__________第二组[行为习惯]1.你怎样看待学习？（）[学习目标]A.学习没什么用B.学习可以提高自己C.学习将来可以升官发财2.你是否愿意学习？（）[学习动力]A.愿意B.不愿意C.时而愿意时而不愿意3.如果100分为满分,你的学习成绩经常为多少分？（）A.60分以下B.61-89分C.90分以上4.你经常被老师批评吗？（）[学习成绩]A.经常B.很少C.从没有过5.当老师向你了解你所看到的要好朋友打架事件时，你经常怎样做？（）[诚实程度]A.将所知道的事实告诉老师B.不想告诉老师，损害同学关系C.帮助朋友欺骗老师6.你经常将与你要好的学生拉帮结伙吗？（）[是否有帮派思想]A.经常B.曾经有过C.从来没有7.你有在班级（或学校）“当老大”的心理吗？（）[是否有老大心理]A.有B.没有C.曾经有过8.你曾经欺负过小同学吗？（）[是否以大欺小]A. 有B.没有C.曾经有过9.当你喜欢他人的东西时，你的做法是什么？（）[是否有偷窃意识]A.趁人不在，拿来所用B.有礼貌地向他要C.强硬地索要D.自己买一个10.当你犯错误时，老师或家长批评你时，你经常的做法是什么？（）[对待错误或批评]A.承认自己错误，及时改正B.将错误推到他人身上C.顶撞批评自己的人，拒不承认错误D.表面承认错误，事后有时还犯11.你每天的花销有多少？（）[是否乱花钱]A.0元B.2元以内C.3-5元D.5-10元E.10元以上12.你的零用钱通常花销在哪些地方？（可多选）（）[是否乱花钱]A.购买学习用品B.网吧消费C.买食品 D积攒买手机、mp3等D.其他13.父母通常每周给你多少零用钱？（）[是否乱花钱]A.不给B.5元以内C.10元以内D.50元以内E.50元以上14.你通常的娱乐活动是什么？[喜好]A.看电视B.读书C.打电脑游戏D.看电影E.体育活动F.其他：______________15.你经常上网吧吗？[喜好]A.经常去B.偶尔去C.从来不去16.你没有完成作业，回家后，父母问到你时，你的回答是什么？（）[是否说谎]A.没有做B.在学校做完了C.老师没留D.其他：____________第三组[心理偏差]1.你的心事愿意与谁诉说？(可多选)（）[是否封闭]A.爸爸B.妈妈C.老师D.爷爷奶奶E.朋友F.谁也不说G.其他：________________2.你认为交朋友有什么用吗？[是否孤僻]A.无用B.可以帮助学习和生活C.可以分忧D.受欺侮时帮助我E.其他：___________________3.你认为自己的能力如何？（）[是否自卑]A.怎么努力都白费B.通过努力可以超过别人C.其他4.当有人向你索要钱物时，你的做法是什么？（）[是否畏怯]A.害怕，乖乖给他B.告诉老师C.找朋友帮助打他D.其他：___________________________5.你向父母要喜爱的东西时，父母说东西无用，你的做法是什么？（）[是否任性]A.毫无怨言B.口说不要了，心里耿耿于怀C.记恨父母D.大发脾气，威胁父母E.其他：_____________________________6.当看到同学受欺负时，你的经常性态度是什么？（）[是否自私]A.躲开，免得惹祸上身B.旁观，看笑话C.参与其中D.报告老师E.其他：_________________________________________7.假如你是班干部，你会怎样工作？（）[是否专横武断]A.强硬执行，说一不二B.有事商量、研究解决C.其他：_______________________________________________________8.有人欺负你了，你的做法是什么？（）[是否偏激]A.必须以牙还牙，否则没玩B.对方认错即可原谅C.谁都有可能犯错误，不用道歉D.其他：____________________________9.假如你学习十分上进，以往都90分以上，突然考试不及格，你会如何？（）[是否脆弱]A.查找原因，下次争取考好B.一蹶不振，觉得自己不行了C.无所谓D.其他______________________________________10.你平时愿意犯的小毛病是什么？（可多选）（）[自制力如何]A.上课搞小动作B.上课愿意说话C.上课吃零食D.上课借故上厕所E.经常打闹F.随口骂人G.丢弃垃圾H.其他：_______________________________________________________11.你是否有愿意和老师或家长作对的行为？（）[是否叛逆]A.经常有B.偶尔有C.没有12.对于你现在的家庭，你满意吗？（）[是否有叛逆、怨恨心理]A.怨恨父母或长辈B.感激父母或长辈C.还行13.你平时愿意发脾气吗？（）[脾气]A.经常B.偶尔C.没有过14.你怎样看待早恋行为？（）[是否早熟、早恋]A.很正常B.那是成年人的事情C.随便玩一玩而已D.打发时间，排遣寂寞 D.其他：______________________________。

姓名：
1、孤儿 A、是 B、否
2、烈士子女，其他亲属无资助能力者
A、是
B、否
3、单亲且家庭无固定收入 A、是 B、否
4、残疾 A、是 B、否
6、父母一方或双方常年卧病，需长期住院治疗；
A、是（若选是，请说明具体得的什么病，什么时间得的病）
B、否
7、学生家庭或本人突遭不幸（如家庭遭遇自然灾害，学生本人突发疾病或意外事故），超越家庭经济承受能力
A、是（若选是，请具体说明情况）
B、否
8、家庭成员是否存在因残疾、年迈而劳动能力弱情况
A、是（若选是，请具体说明情况）
B、否
9、家庭成员是否存在失业情况
A、是（若选是，请具体说明情况）
B、否
10、家庭是否存在欠债情况
A、是（若选是，请具体说明情况）
B、否
11、家庭所在地处国家级重点贫困县，家庭无固定收入
A、是（若选是，请说明家庭所在地具体地址）
B、否
12、父母均下岗
A、是（若选是，请说明情况）
B、否
13、家庭为民政部门确定的城市居民最低生活保障对象，基本生活难以维持
A、是（若选是，请提供证明）
B、否
13、助学金评定情况，大一助学金评定为等助学金，大二被评定为等助学金，大三被评定为等助学金
14、助学贷款情况：
大一是否办理助学贷款 A、是 B、否
大二是否办理助学贷款 A、是 B、否
大三是否办理助学贷款 A、是 B、否
大四是否办理助学贷款 A、是 B、否。

特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查
统计表
统计目的
本表旨在收集和统计特殊体质、特殊疾病和心理异常学员的相关信息，为教育机构和教师提供有关学员特殊需求的数据支持。

统计内容
1. 学员基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 班级：
- 联系方式：
2. 特殊体质：
- 体型：
- 运动能力：
- 感官：
- 饮食惯：
3. 特殊疾病：
- 疾病名称：
- 症状和影响：
- 医疗需求：
- 其他相关说明：
4. 心理异常：
- 异常类型：
- 行为表现：
- 心理支持需求：
- 管理建议：
统计方法
教师或指定的调查人员应收集学员信息并将其填写在统计表中。

确保填写准确、完整且保护学员信息的机密性。

统计结果分析
汇总和分析学员的特殊体质、特殊疾病和心理异常信息，以便
教师了解学员的个体差异和特殊需求。

根据统计结果，教育机构可
以制定相应的教育计划和支持措施，提供个性化的教育服务。

数据保护
在填写和处理统计表时，请妥善保护学员的个人隐私和敏感信息，确保不泄露给无关人员。

仅限授权人员可访问和使用统计数据。

参考资料
- 相关学生健康调查表格
- 教育机构特殊需求支持政策和指南
以上是特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查统计表的基本
内容和要点，请根据实际需求进行相应的修改和补充。

统计结果的
使用应遵守相关法律法规和隐私保护准则。

我国特殊儿童现状调查问卷
尊敬的家长们：
您好！我们是一家致力于关注特殊儿童发展和改善他们生活状况的机构。

为了更好地了解我国特殊儿童的现状和需求，我们特别设计了这份调查问卷，请您协助填写并提供真实可靠的信息。

您的参与将为我们提供宝贵的数据，有助于我们制定更有效的政策和项目来帮助特殊儿童。

1. 您的孩子是否为特殊儿童？若是，请填写以下问题：
（1）孩子的年龄、性别和特殊状况。

（2）孩子目前接受的教育方式和情况。

（3）孩子是否接受过康复治疗和辅助设备的使用情况。

（4）孩子在社交和情绪发展方面的困难。

（5）孩子在日常生活中的自理能力和生活技能发展情况。

（6）孩子的兴趣爱好和参与社区活动的机会。

2. 您对于我国特殊儿童的教育和康复服务有何看法和建议？
3. 您认为当前我国特殊儿童面临的主要问题是什么？如何改善这些问题？
4. 您对于社会对特殊儿童的了解程度和接纳度有何看法？您认为可以采取哪些措施来提高社会对特殊儿童的认知和包容度？
5. 您认为家庭对于特殊儿童的支持和帮助有哪些方面可以改进？
请您根据实际情况填写问卷，并将填写完毕的问卷寄回我们的地址或通过电子邮件发送给我们。

我们将严格保护您的个人信息和答案的机密性。

特殊儿童是我们社会中最宝贵的一部分，他们应该享有与其他儿童相同的权利和机会。

我们希望通过这次调查了解更多关于特殊儿童的信息，以便为他们提供更好的帮助和支持。

感谢您的参与和支持！如果您对我们的工作有任何疑问或建议，请随时与我们联系。

祝福您和您的家庭幸福和健康！
此致
敬礼。

一、基本信息1. 姓名：（必填）2. 性别：（必填）男；女3. 年龄：（必填）18岁以下；18-40岁；40-60岁；60岁以上4. 文化程度：（必填）小学及以下；初中；高中/中专/技校；大专及以上5. 家庭住址：（必填）6. 家庭人口数：（必填）二、健康状况1. 您目前的健康状况如何？（必填）健康；一般；较差；很差2. 您是否有以下慢性病？（多选）高血压；糖尿病；心脏病；肝病；肾病；其他3. 您是否有以下残疾？（多选）视力残疾；听力残疾；肢体残疾；智力残疾；精神残疾；其他4. 您是否需要长期服药？（必填）是；否5. 您是否接受过专业治疗？（必填）是；否三、经济状况1. 您家庭月收入是多少？（必填）1000元以下；1000-2000元；2000-3000元；3000-5000元；5000元以上2. 您家庭是否有以下支出？（多选）医疗费用；子女教育费用；房贷/房租；日常生活费用；其他3. 您家庭是否有以下负债？（必填）是；否4. 您是否享受以下社会保障？（多选）养老保险；医疗保险；失业保险；工伤保险；生育保险；其他5. 您是否需要申请临时救助？（必填）是；否四、就业状况1. 您目前是否就业？（必填）是；否2. 您目前从事的工作类型是什么？（必填）农业；工业；服务业；自由职业；无业3. 您是否愿意参加职业技能培训？（必填）是；否4. 您对以下职业技能培训内容感兴趣吗？（多选）家政服务；烹饪；护理；养老护理；电子商务；其他5. 您是否需要就业援助？（必填）是；否五、生活需求1. 您是否需要以下生活物资？（多选）食品；衣物；日用品；家电；家具2. 您是否需要以下生活服务？（多选）家政服务；保洁服务；维修服务；医疗救助；心理咨询3. 您是否需要以下文体活动？（多选）健身活动；文化活动；学习培训；旅游观光；其他4. 您是否需要以下社会关爱？（多选）亲情关爱；友情关爱；邻里关爱；志愿者关爱；其他5. 您是否需要以下心理支持？（必填）是；否感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的意见对我们改进特困群体关爱帮扶工作具有重要意义。

一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写年龄）4. 家庭住址：（请填写家庭住址）5. 学校名称：（请填写就读学校名称）二、特殊儿童行为表现1. 请问您是否观察到以下行为？（多选）□ 喜欢独自玩耍，不愿与他人交流□ 情绪波动较大，容易哭闹或发脾气□ 注意力不集中，容易分心□ 行为刻板，重复做同一件事□ 语言表达困难，难以理解他人□ 社交能力差，不愿与人交往□ 其他：（请具体描述）2. 请问以下行为在以下场景中出现的频率如何？（多选）□ 家庭□ 学校□ 社交场合□ 其他：（请具体描述）3. 请问以下行为对特殊儿童的学习、生活、社交等方面产生了哪些影响？（多选）□ 学习成绩下降□ 生活自理能力差□ 社交能力差□ 其他：（请具体描述）三、家庭环境1. 请问您的家庭氛围如何？（多选）□ 和谐□ 紧张□ 暴力□ 其他：（请具体描述）2. 请问您的家庭对特殊儿童的关注程度如何？（多选）□ 非常关注□ 关注□ 一般□ 不关注□ 其他：（请具体描述）3. 请问您的家庭是否为特殊儿童提供了必要的帮助和支持？（多选）□ 是□ 否□ 其他：（请具体描述）四、学校环境1. 请问您的学校是否为特殊儿童提供了特殊教育资源？（多选）□ 是□ 否□ 其他：（请具体描述）2. 请问您的学校是否对特殊儿童进行过行为干预？（多选）□ 是□ 否□ 其他：（请具体描述）3. 请问您的学校是否为特殊儿童提供了特殊教育教师或心理咨询师？（多选）□ 是□ 否□ 其他：（请具体描述）五、其他1. 请问您认为以下哪些因素对特殊儿童行为产生了影响？（多选）□ 家庭教育□ 学校教育□ 社会环境□ 其他：（请具体描述）2. 请问您对特殊儿童有哪些建议或期望？（请具体描述）感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将对我国特殊儿童教育事业的发展起到积极的推动作用。

附件1
xx幼儿园特困学生信息调查表
注：1.本表只统计非毕业年级家庭经济特别困难学生，一般贫困不在统计之列。

特困学生包括孤儿、父母一方或双方死亡、父母残障、家庭成员长期患重大疾病、家庭遭受
重大自然灾害或突发重大事件而导致家庭特别贫困学生。

2.对学生家庭、生活、学习情况，如父母等家庭主要成员情况、家庭经济情况、学习生活等情况的描述要详细、清楚，如遭受什么自然灾害，损失多少等。

3.国家工作人员子女原则上不在统计之列。

4.所有信息务必真实可靠、未尽事宜请在备注中说明。

5.完成时间：
6.联系方式：。

特殊学生心理健康档案调查表
学生信息
- 姓名：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
家庭背景
- 父亲姓名：
- 母亲姓名：
- 家庭住址：
- 监护人联系方式：
研究情况
- 研究成绩表现：
- 研究动力：
- 研究惯：
- 是否有研究困难：
社交情况
- 与同学相处情况：
- 参与课外活动情况：
- 是否有朋友困扰：
情绪健康
- 经常的情绪状态：
- 是否容易受到情绪波动影响：- 是否有焦虑或抑郁症状：
适应能力
- 是否适应新环境：
- 是否容易适应变化：
- 是否有适应困难：
兴趣爱好
- 喜欢的活动或事物：
- 对特定领域有特别的兴趣：
家庭支持
- 家庭支持情况：
- 家庭关注学生心理健康的程度：
学校支持
- 学校对学生心理健康的支持程度：
- 是否与学校辅导员有沟通：
其他问题
- 是否有其他需要关注的问题：
根据以上调查表所提供的信息，我们可以更好地了解特殊学生的心理健康状况，以便提供相应的帮助和支持。

请认真填写以上内容，感谢您的配合和合作。

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*注意：本调查表仅用于了解学生心理健康状况，所有填写信息将保密，并仅用于改善学生的心理辅导和关怀。

如果有任何疑虑或隐私顾虑，请与学校相关人员联系。

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